Акушерство і гінекологія- інфекції в гінекології особливості інфекційних процесів нижнього отделаполових шляхів. Можливості терапії препаратами для локального застосування

В.Н. Прилепська

Науковий центр акушерства, гінекологіііперінатологіі РАМН (дир. - Акад. РАМН, проф. В.І. Кулаков), Москва

consilium-medicum.com/media/gynecology/00_02/57.shtml

В останні роки в усьому міреі в нашій країні відзначено зростання захворюваності на сифіліс, ВІЛ-інфекціейі іншими захворюваннями, що передаються статевим шляхом, серед взрослогонаселенія і, що викликає особливу тривогу, серед дітей і подростков.Так, за даними Центру з профілактики та боротьби зі СНІДом, з 1987по 1998 році відбувся непрогнозований раніше зростання числа ВІЛ-інфіцірованнихбольних. Так, в 1998 р зареєстровано 9853 хворих з ВІЛ-інфекціей.Растет захворюваність населення Росії на сифіліс. Якщо в 1992 г.бил виявлено 19 890 хворих з вперше встановленим діагнозом сифілісу, то в 1997 р - вже 405 748 хворих. Велику частку серед заболевшіхсіфілісом склали підлітки у віці від 14 до 17 років. Параллельнорастет число хворих хламідіозом і трихомоніазом. За даними ВООЗ, трихомоніаз займає перше місце по частоті серед інфекцій, передающіхсяполовим шляхом. Щорічно в світі трихомоніазом хворіють 170 млнчеловек. Якщо говорити про кандидозної інфекції, то кожна третьяженщіна в світі коли-небудь мала щонайменше один епізод грібковойінфекціі. В даний час зростання числа хворих сопровождаетсяі певними особливостями інфекційних процесів.
Які особенностітеченія інфекційних процесів нижнього відділу статевих шляхово сучасному етапі?
• Зростає рольусловно-патогенних збудників. Відомо, що в нормі умовно-патогенниемікроорганізми можуть перебувати в невеликій кількості в організмечеловека і не викликати захворювання, і тільки за певних условіяхоні стають істинно патогенними.
Зокрема, до умовно-патогенних мікроорганізмів відносяться: кишкова паличка, стафілококи, стрептококи, гриби і т.д.
• Поряд з ростомзаболеваемості відзначається розвиток лікарської стійкості кбольшінству антибіотиків. Широкомасштабні і багатоцентрові дослідження, проведені клініцистами і мікробіологами, показали, що лекарственнаяустойчівость представляє найбільшу складність в лікуванні больнихс різними інфекційними процесами, особливо змішаної етіології.
• Наступною особливістю, яка знижує резистентність організму, є зміна імунологічної реактивності організму. Етосвязано з цілою низкою причин, зокрема з авитаминозами, недостатокомпітанія, екологічною обстановкою, важкими умовами життя і ін.
• В даний времяраспространенность самолікування є бичем сучасної медицини, так як саме самолікування без лікарського контролю способствуетустойчівості різних мікроорганізмів до того чи іншого факторулечебного впливу, а іноді завдає непоправної шкоди.
• На додаток доцього широке поширення таких явищ, як алкоголізм, паління, наркоманія, які знижують резистентність організму, його іммунниевозможності, нерідко сприяє генералізації інфекційного процесу.
• В даний времяінфекціонние захворювання досить рідко викликаються одним возбудітелем.Смешанние інфекції становлять приблизно 20-30% в структурі інфекціоннихзаболеваній нижнього відділу статевих шляхів, тобто майже у кожної третьейпаціенткі виявляється інфекційний процес, викликаний несколькімівозбудітелямі. У таких випадках клінічні прояви заболеваніянетіпічни і визначаються характером взаємодії між разлічнимівозбудітелямі, що призводить до пригнічення або стимуляції одного відамікроорганізма іншим.
Відомо, що захворювання, спричинені змішаною інфекцією, мають більш тривалий перебіг, протікають клінічно важче, часторецідівірующій і на їх фоні нерідко виникають різні осложненія.Кроме того, якщо моноінфекція піддається лікуванню значно легше, то при змішаній інфекції, особливо при хронізації процесу, добітьсяізлеченія без подальшого рецидивування процесу значно важче.
В організмі людини існують різні захисні механізми, що перешкоджають впровадженню збудника і виникнення інфекціонногопроцесса, до них відносяться:
- нормальна шкіра і слізістие-
- конкурентну взаімодействіепатогенних мікроорганізмів з бактеріями нормальної мікрофлори піхви (фагоцитоз, імунологічна реакція та ін.) -
- РН влагаліщногосодержімого в межах 4-4,5-
- нейтрофіли, макрофаги, Еозінофілли, лімфоцити, моноцити.
Безумовно, великезначення має стан імунної системи, в основному Т-клеточногозвена імунітету, зниження якого призводить до дефекту защітнихмеханізмов. Залежно від захисних сил макроорганізму разлічниевіди мікроорганізмів конкурують на рівні клітинних систем. Такимобразом, це визначає необхідність застосування при змішаній інфекції, крім етіотропної терапії, иммунокорригирующих препаратів.
Які види збудників інфекційних процесів ніжнегоотдела статевих шляхів зустрічаються найбільш часто? За даними В.І.Удовіченко і співавт. (1997), 80% жінок з числа гінекологіческіхбольних, що звертаються в жіночу консультацію з різними відамівульвовагінітов, цервицитов, уретритів, мають змішану бактеріально-грибково-тріхомонаднуюінфекцію.
Більшість ученихполагают, що одним з головних факторів ризику, що сприяють обостреніюінфекціонного процесу, є бактеріальний вагіноз, що связанос підвищеною активністю анаеробної флори: гарднерел, бактероїдів, пептострептококков і інших мікроорганізмів (Ю.К. Скрипкін і співавт., 1997). Дані інституту Пастера (Франція, 1993) показали, що із6603 жінок, які звернулися зі скаргами на виділення з половихпутей, банальна інфекція (стафілококи, стрептококи, кішечнаяпалочка і ін.) Була виявлена у 35,2% пацієнток, С аlbicans - у 25% жінок, бактеріальний вагіноз - у 17,4%, далі йшла тріхомонаднаяінфекція (8,2%), Neisseria gonorrhoeae (3,2%). Тільки у 10% женщінвиявлена нормальна мікрофлора піхви.
Хламідійна інфекція в якості моновозбудителя також встречаетсяне часто, в основному в асоціації з іншими мікроорганізмами. Так, вона поєднується з бактеріальним вагінозом в 14-24% випадків, з вагінальнимкандідозом - в 13-15%, з трихомоніазом - в 5-10%, з гонореєю - в3-5%, з вірусом простого герпесу - в 18-20% випадків.
Піхвова трихомонада найбільш часто зустрічається в ассоціацііс микоплазмами (47,3%), гонококом (29,1%), гарднереллами (31,4%), уреаплазмами (20,9%), хламідіями (18,2%), грибами (15 , 7%).
Якщо говорити про мікоплазменнойінфекціі, то у вигляді моноинфекции остання зустрічається лише в 12-18% випадків, а в асоціації з іншими патогенними мікроорганізмами -в 87-90% випадків, з хламідіями - в 25-30% випадків.
Слід зазначити, що вульвовагиніти у дівчаток, дівчат жінок в постменопаузі мають переважно бактеріального походження нерідко супроводжуються алергічним компонентом. Важливо відзначити, що ці вікові періоди характеризуються, як правило, гіпоестрогеніей, що є фоном для виникнення вульвовагінітів бактеріальнойетіологіі з приєднанням алергічного компонента, що, на жаль, не завжди враховується лікарями при лікуванні хворих. Необходімостьвключенія десенсибилизирующей терапії при лікуванні воспалітельнихзаболеваній, в тому числі нижнього відділу статевих шляхів, у цього контінгентабольних патогенетично обгрунтована.
В даний часЛ веденні хворих з інфекційними процесами величезне значення пріобретаетвибор методу терапії, особливо це відноситься до змішаної инфекциии найбільш часто виявляється поєднаної банально-грибково-тріхомонаднойінфекціей. Вибір лікарського засобу визначається клініческімтеченіем захворювання (гостре, хронічне, рецидивуюче і т.д.), Результатами мікробіологічного і / або культурального дослідження, імунологічних методів дослідження (ПЛР, ІФА та ін.), Особенностямідействія лікарського засобу, показаннями і протівопоказаніямік його застосування. І звичайно ж, можливістю (в першу чергу фінансової) придбання препарату, що не можна не враховувати в сучасних условіяхденежного дефіциту.
Існують два основних шляхи введення препаратів: 1) системний, коли препарати вводяться per os, внутрішньом`язово, внутрівенно- 2) локальний (внутрівлагаліщнимі, ректальний, накожний і т.д.).
Безумовно, при венеріческіхзаболеваніях, лікування яких вимагає призначення специфічної етіотропнойтерапіі, спрямованої на пригнічення або знищення збудника, що викликав дане захворювання, перевага віддається препаратамсістемного дії. Локальна терапія може бути застосована в разі налічіяекстрагенітальной патології, при банальній неспецифічної інфекцііілі при поєднанні її, наприклад, з грибковою інфекцією або бактеріальнимвагінозом. Локальна терапія показана і тим хворим, у яких імеютсяаллергіческіе реакції на ті чи інші препарати системної дії.
Перевагами локальної терапії є:
Мінімальний ріскпобочних реакцій, простота і зручність застосування, відсутність протипоказань (крім індивідуальної нестерпності препарату), можливість прімененіяу хворих з екстрагенітальною патологією, особливо, якщо мова йде локалізованих формах інфекційного процесу: гострі вульвіти, вагініти і цервіцити або загострення хронічних процесів влагаліщаі шийки матки.
В даний времясуществует велика різноманітність комбінованих препаратів локальногодействія для лікування змішаних інфекцій (клион-Д, макмірор-комплекс, тержинан і ін.). Зокрема, в науково-поліклінічному Центрі акушерства, гінекології та перинатології РАМН є великий досвід прімененіяпрепарата тержинан як для лікування, так і з метою профілактики пріразлічних малих хірургічних втручаннях в області нижнього отделаполових шляхів. Препарат випускається у вигляді вагінальних таблеток.В складу препарату входять:
- тернідазол (проізводноеімідазола), який активно впливає на анаеробний компонентмікрофлори піхви і тріхомонади-
- неоміцину сульфат - антибіотик з групи аміноглікозидів, дія якого спрямована на грампозитивні (стафілококи, пневмококи і ін.) і грамнегативні (кишкова паличка, протейі ін.) мікроорганізми. Менш активний відносно стрептококів;
- ністатин - антібіотікполіенового ряду, активний відносно патогенних грибів, особенногрібов роду кандида і аспергілл-
- мікродоза (3 мг) преднізолону - дегідрірованний сінтетіческійаналог гідрокортизону - ендогенного глюкокортикостероїду, позволяющійбистро купірувати в гострій стадії симптоми запалення (гіперемію, біль, свербіння і т.д.). Для лікування локальних запальних процесів (виключаючи вірусні) преднізолон може застосовуватися тільки в мікродозахв поєднанні з антимікробними препаратами.
Показаннями для застосування Тержинан є смешанниевагініти, бактеріальний вагіноз, бактеріальні вагініти, визванниебанальной флорою (стафілококами, кишковою паличкою та ін.), Вагінальнийкандідоз, а також трихомоніаз, лікування якого має предусматріватьсочетаніе локальної терапії зі специфічною пероральної терапіей.Тержінан може бути рекомендований при II-III ступеня чистоти влагаліщнойфлори перед діагностичним вишкрібанням, пологами або абортом, до і після введення внутрішньоматкової спіралі. Препарат добре переносітсябольнимі, надзвичайно рідко може виникати свербіж в області вульвиі піхви через індивідуальної реакції на препарат. Еффектівностьпрімененія препарату тержинан при лікуванні змішаних інфекцій, понашім даними, становить 93,7%.
Висока ефективність, відсутність системного впливу на організм і необхідності прімененіяантімікотіческіх коштів з метою профілактики кандидозу, а такжето, що препарат не надає гнітючої впливу на лактофлорувлагаліща і зручний в застосуванні, дозволяє рекомендувати тержінандля лікування, зокрема, змішаних інфекцій нижнього відділу половихпутей.
У дослідженні, що включає 68 пацієнток з фоновими процессамішейкі матки, перед біопсією і коагуляцією патологічного очагана шийці матки використовували тержинан протягом 6 днів-30 паціенткамс аналогічними процесами були застосовані інші лікарські средстваместного дії. Встановлено, що в групі жінок, яким билназначен тержинан, були відсутні супутні запальні ізмененіяна шийці матки, за даними гістологічного дослідження її біоптата.Ні в жодному випадку не потрібно проведення додаткового протівовоспалітельноголеченія і повторення біопсії шийки матки.
В останні годив комплексну терапію змішаних інфекцій включаються іммуномодулятори.Іх дія спрямована на підвищення захисних сил організму і восстановленіенарушенного, в основному Т-клітинної ланки імунної системи. Це, зокрема, такі препарати, як Т-активін, тималін, миелопид, ларіфан, ридостин і ін. Вони активізують дозрівання макрофагів идругих клітинних елементів, а отже, і захисних сил організму, відновлюючи функцію і підвищуючи кількість Т-лімфоцитів, що способствуетповишенію неспецифічних захисних механізмів.
Дія імуномодуляторів направлено на підвищення защітнихсіл організму і відновлення порушеного в основному Т - клеточногозвена імунітету. Вони активують дозрівання макрофагів і другіхклеточних елементів, тобто стимулюють захисні сили організму, восстанавліваютколічество Т-лімфоцитів, тобто сприяють підвищенню неспеціфіческойзащіти організму.
Слід зазначити, що застосування імуномодуляторів особливо показано при хроніческіхрецідівірующіх процесах нижнього відділу статевих шляхів.
У цьому отношенііособого уваги заслуговує вітчизняний препарат віферон длялокального застосування в вигляді свічок, що містить людський рекомбінантнийінтеферон, токферола ацетат і аскорбінову кислоту. Препарат пріменяютв протягом 10 днів по 2 свічки на добу (per rectum) з 12-годинним інтерваломв доповнення або в поєднанні з тими чи іншими методами спеціфіческойтерапіі.
Комплексний составвіферона обумовлює його високу противірусну активність, іммуномодулірующіесвойства, хорошу переносимість. Зокрема, відсутні побочниееффекти, що виникають при парантерального введенні препаратів інтерферону.
Метою даної статьібило привернення уваги практичних лікарів до можливості использованияи клінічній практиці препаратів для локального застосування, обладающіхвисокой ефективністю і значно знижують фармакологіческуюнагрузку на організм жінки, тобто можливі побічні реакції, іосложненія.
Безумовно, виборпрепарата і шляхів його введення в організм жінки залежить від целогоряда факторів, які оцінить тільки клініцист, який курирує хвору.