Акушерство і гінекологія- неспецифічні вагініти

А.С. Анкирская доктор медичних наук, професор, руководітельлабораторіі мікробіології

medi.ru/doc/8300208.htm

Діагностика інфекцій піхви в останнє десятиліття качественноменяется. Розпочато новий етап, який супроводжується переоценкойвсего симптомокомплексу, пов`язаного з цією патологією. Уходітв минуле легке, несерйозне ставлення до неспецифічним вагінітамкак до суто локальної патології, діагностика і лікування которойне представляють особливих труднощів і можуть виконуватися навіть потелефону, тобто без огляду пацієнтки, тільки на основі її скарг.

Помітний прогрес технологій в клінічній мікробіології, таких, як розробка методик культивування строгих анаеробів і стандартізаціяметодов їх видової належності, дозволили сформуватися новомумікроекологіческому напрямку досліджень. Завдяки йому удалосьзначітельно розширити наші уявлення про склад нормальноймікрофлори людського організму і її функціональних возможностях.С нових позицій відбувається і переосмислення ролі умовно патогеннихмікроорганізмов (УПМ) в патології, зокрема встановлено інфекційний, але не запальний генез ряду патологічних станів, прішлопоніманіе необхідності інтегральної оцінки стану мікроценозовоткритих порожнин організму як перших захисних бар`єрів. Так, наприклад, показано, що нормальна мікрофлора піхви імеетпервостепенное значення в збереженні колонізаційної резістентностіетого локусу. Колонізаційної резистентність має на увазі совокупностьмеханізмов, що забезпечують стабільність кількісного і відовогосостава компонентів нормального мікроценозу, що запобігають заселеніевлагаліща патогенними мікроорганізмами або надмірне размноженіеУПМ, що входять до складу нормального мікроценозу.

З мікроекологічних позицій стала очевидною необхідність пересмотрастарих уявлень про так званих неспецифічних вагінітах, по-перше, як про суто локальних патологічних процесах і, по-друге, як захворюваннях, викликаних моновозбудителя. Классіческійпостулат Коха "один мікроб - одне захворювання" стосовно коппортуністіческім інфекцій, викликаним УПМ, в сучасних условіяхне знаходить підтвердження в клінічній практиці. Тепер сталоочевідним, що нові діагностичні тести (ІФА, ДНК-, ПЛР-діагностика), високо значимі при інфекціях, викликаних абсолютними патогенами, не забезпечують адекватну етіологічну діагностику при інфекціях, викликаних УПМ. Все більше накопичується даних про значення в вагінальнойпатологіі полімікробні асоціацій з різним ступенем етіологіческойзначімості ассоціантов. Саме мікроекологічні ісследованіяпозволілі виділити з групи неспецифічних вагінітів як самостоятельнуюнозологіческую форму бактеріальний вагіноз, при якому показанаетіологіческая роль асоціації декількох видів строго анаеробнихбактерій (група бактероидов - превотелла) і мікроаерофіла гарднерелли.Бактеріальний вагіноз має чітку мікробіологічну характерістікуі патогномонічним його ознакою є збільшення в тисячі роз`єднані мікробного обсіменіння вагінального біотопу з абсолютнимпреобладаніем облігатних грамнегативних бактерій і мінімальнимколічеством або відсутністю лактобактерій. З огляду на астрономіческоеколічество УПМ, що досягає 9-11 lg КУО / мл, в піхву накапліваетсяогромное кількість мікробних метаболітів, токсичних речовин, антигенів, які запускають патогенетичні механізми різних патологіческіхпроцессов.

етапи діагностики

1. Виключення ІПСШ.

Відео: Відділення акушерства та гінекології медичного центру "Ві-Терра"

2. Мікроскопія вагінального мазка, пофарбованого по Грaму.

3. Культуральне дослідження (посів) виділень піхви нафакультатівно анаеробну групу мікроорганізмів і мікроаерофіли (лактобацили).

В даний час встановлено, що стійкість вагінальної мікроекосістемизавісіт від багатьох факторів як ендогенного, так і екзогенногопроісхожденія. Патологічні зрушення в вагінальному мікроценозенаступают при таких стресових впливах, як лікування антибіотиками (місцеве або системне), цитостатиками, гормонами, прімененіірентгенотерапіі, на тлі ендокринопатій (в першу чергу прідіабете), анемії, вроджених вадах розвитку статевих органів, при використанні контрацептивів та інших станах, ведущіхк порушення імунного статусу.

Умови дисадаптации є фоном, на якому розвиваються дісбіотіческіепроцесси в вагінальному мікроценозу. При вивченні колічественногосоотношенія ассоціантов в микроценозе піхви було показано, що саме порушення кількісного співвідношення бактеріальнихвідов призводить до клінічних проявів інфекційного процесу (вагініт, вагіноз). Ступінь порушення мікроценозу може бути разлічнойі стосуватися як видового складу асоціатів, так і колічественногоуровня кожного виду. Витіснення одним умовно патогенних відомдругіх членів мікробного співтовариства призводить до розвитку клініческойсімптоматікі вагініту з вираженою лейкоцитарної реакцією і другіміпрізнакамі запалення. Однак найчастіше в репродуктивному возрастесімптоматіка вагинита розвивається по типу дисбактеріозу, когдазаболеваніе має полімікробні етіологію і не сопровождаетсяпрізнакамі запалення (бактеріальний вагіноз). Бактеріальний вагіноз дуже поширений серед жінок репродуктивного зростає, за нашими даними, зустрічається у які вважають себе здоровими в 24% випадків, а у пред`являють скарги на патологічний характер белейв 64%. Серед вагітних різних груп ризику бактеріальний вагіноз виявляється в 28-35% випадків. Вагінальний кандидоз та вагініти, викликані іншими УПМ, зустрічаються у 25-30% вагітних. Такимобразом, тільки менше 50% вагітних жінок в сучасних условіяхімеют стан вагінального мікроценозу, яке може бути оцененокак нормоценоз.

Вагініти відносяться до захворювань, які самі по собі не представляютпрямой загрози здоров`ю жінки. Однак при цьому в нижніх отделахполового тракту накопичуються і постійно зберігаються в чрезвичайновисокіх концентраціях УПМ, які є основними возбудітелямігнойно-запальних захворювань органів малого таза. Такі бактерії, як Prevotella spp., Bacteroides spp., Staphylococcus spp., Streptoqccusspp., Коліформні бактерії - найчастіші збудники хоріоамніоніта, Інтраамніальне інфекції, післяпологового ендометриту, послеопераціоннихвоспалітельних ускладнень. Наприклад, встановлена чітка связьбактеріального вагінозу з несприятливим результатом беременності.Так, передчасні пологи і передчасний вихід околоплоднихвод в 3-4 рази частіше спостерігаються у жінок з бактеріальним вагінозом.Частота післяпологового ендометриту збільшується в 3-7 разів у родільніцс БВ.

Крім того, відомо, що УПМ мають багато антигенів, родственнихтканевим антигенів організму-господаря. Зокрема, вони вирабативаютфосфоліпази, аналогічні фосфоліпазу амніонального епітелію, які, як відомо, є біохімічними тригерами родовойдеятельності. Тому при проникненні УПМ в навколоплідні води розмноженні в них (розвиток синдрому інфекції навколоплідних вод) у великій кількості накопичуються фосфоліпази мікробного походження, які запускають синтез простагландинів F і Е з тканинних фосфоліпідовамніонального епітелію. Це призводить до розвитку родової деятельностіпрі будь-якому терміні вагітності (мимовільні викидні, преждевременниероди). Одночасно відбувається внутрішньоутробне зараження плодапрі аспірації і ковтанні їм інфікованих навколоплідних вод.

Слід особливо підкреслити, що на тлі БВ різко збільшується ризик реалізації зараження венеричними захворюваннями (в тому числі ВІЛ-інфекцією), а також активації латентної віруснойінфекціі, що набуває особливого значення під час беременності.Ето пов`язано з тканинною гіпоксією при бактеріальному вагінозі і високий показниками рН вагінального вмісту.

Найпильнішої уваги заслуговують повідомлення последніхлет про епідеміологічну зв`язку БВ з неопластіческіміпроцессамі шийки матки. До теперішнього часу розвиток цервікальнойінтраепітеліальной неоплазии пов`язують з папіломавірусною інфекціей.Теперь подібний зв`язок постулюється для бактерій роду Mobiluncusі Mycoplasma hominis. Є повідомлення, що нітрозаміни (продуктиметаболізма строгих анаеробів) є коферментами канцерогенезаі, отже, можуть бути причетні до розвитку карциноми шийкиматки.

Таким чином, наведені дані свідчать про необходімостісвоевременной діагностики інфекцій піхви, щоб об`ектівнооценіть ризик їх можливого впливу па розвиток послеопераціоннихосложненій при гінекологічних операціях або ускладненого теченіябеременності, пологів та післяпологового періоду, попередити зараженіеплода.

В даний час вже неприпустимо засновувати діагностику вагінальнихінфекцій тільки за результатами виявлення одного будь-якого мікроорганізму, який потенційно може бути збудником запального процесса.Смешанние інфекції або інфекції, що розвинулися на тлі вираженногодісбаланса в складі мікроценозу піхви, мають місце в 20-30% випадків клінічно виражених інфекцій піхви. Близько 50% нарушенійсостава мікраценоза піхви протікає без клінічних проявів, хоча вплив безсимптомних форм захворювання на репродуктівноездоровье жінки чи не більш значущі, ніж при наявності скарг, так як вони залишаються невиявленими і, отже, не лікувалися.

Однак діагностика опортуністичних інфекцій піхви прінціпіальноотлічается від діагностики інфекцій, викликаних абсолютними патогенами (інфекції, що передаються статевим шляхом, - ІПСШ), тим, що самопо собі виділення мікроорганізмів з патологічного матеріалу (тим більше їх індикація) не є доказом їх етіологіческойролі, так як ті ж самі мікроорганізми колонізують піхву нормі. Тільки облік кількісних співвідношень окремих відовмікроорганізмов в складі мікроценозу може в щодо полноймере характеризувати стан вагінального мікроценозу і ступеня порушення. Тому діагностика інфекційної патології влагаліщанаряду з виявленням абсолютних патогенів (збудники ІПСШ) должнавключать інтегральну характеристику складу вагінального мікроценоза.Прі мікроскопії вагінального мазка оцінюють стан епітелію, лейкоцитарну реакцію, склад мікрофлори - її кількісну ікачественно характеристику. При кількісній оцінці учітиваетсястепень мікробного обсіменіння по числу мікробних клітин в одномполе зору при мікроскопії з иммерсией. Якісна оцінка мікрофлоривключает диференціацію всіх морфотипов по їх тинкторіальними іморфологіческім ознаками.

З огляду на, що в світловому мікроскопі при мікроскопії натівногоматеріала можна виявити мікроорганізми, присутні в біоматеріалів кількості, зазвичай перевищує рубіж 5 lg КУО / мл, діагностікубактеріального вагінозу можна проводити за результатами мікроскопіівагінальних грам-мазків, так як при цій патології морфотіпиграмотріцательних строго анаеробних бактерій (бактероїди, мобілункус) і гарднерели виявляються в масивному кількості як ні при какойдругой патології.

Етіотропне лікування БВ

режим терапії
мінімальний	оптимальний
метронідазол (Трихопол, метрогил, прапори, медазол) 0,5 х 2 рази х 5 днів per os

або

вагінально свічки
0,5 х 1 раз на ніч х 5 днів

або

клиндамицин
2-проц. далацін вагінальний крем;
1 аплікація (5,0 г) на ніч 3 дні

препарати метронідазолу
(Всередину або вагінально) або
далацін - вагінальний крем

+

дифлюкан - 150 per os
одноразово 1 капсула в перший день лікування

потім

місцево пробіотики
(Ацілакт, лактобактерин) 7-10 днів

Що стосується факультативно анаеробних бактерій, то діагностіческаяценность мікроскопічного дослідження вагінального оделяемогорезко знижується. Це пов`язано, по-перих, з тим, що патогенниепотенціі даних бактерій можуть виявлятися при порівняно умеренноміх кількості (4-6 lg КУО / мл) і тому вони часто вже не виявляютсяпрі мікроскопії. По-друге, навіть якщо морфотіпи факультатівноанаеробних бактерій виявляються в нативних мазках (частіше етоедінічние мікробні клітини в полі зору при відсутності другіхморфотіпов), вони однотипні у багатьох видів і родів (коліформниепалочкі або коки), тоді як їх патогенниесвойства і чутливість до антибіотиків можуть відрізнятися заметнимразнообразіем (на відміну від строгих анаеробів). Ігнорірованіеетіх особливостей може стати причиною неефективності леченія.Поетому повноцінна характеристика факультативно анаеробної частімікроценоза, а також мікроаерофілов (насамперед лактобацил, які за морфологією бувають подібні з багатьма видами грамположітельнихстрого анаеробних бактерій, таких, як клостридії, еубактеріі, пропіонібактеріі і інші) можлива тільки при посіві вагінальногоотделяемого. Виділення з патологічного матеріалу і ідентіфікаціяразлічних видів сімейства ентеробактерій, стафілококів, стрептококковразлічних серогрупп, неферментуючих бактерій, коринебактерій, нейссерий, грибів та інших мікроорганізмів після їх колічественнойоценкі дозволяє визначити ступінь їх етіологічної значімості.Кроме того, у випадках виявлення БВ (при мікроскопііграм-мазків) результати культурального дослідження можуть виявітьі підвищені титри факультативно анаеробних бактерій (ентерококи, коліформні бактерії, гриби і інші), які можуть стати прічінойосложненій після проведення лікування антианаеробними препаратамі.Особо слід звертати увагу на можливість виділення бактерій, які навіть в низьких титрах є чинником високого ріскадля внутрішньоутробного плода (лістерії, стрептококи груп А, В).

Таким чином, використання сучасних діагностичних технологійпозволяет доповнити наші уявлення про етіологічну роліотдельних УПМ і їх асоціацій при вагінітах, встановити роль УПМв патології невоспалительного генезу, підійти до визначення крітеріевнорми в оцінці стану мікроекології вагінального біотопу івиделять мікробіологічні фактори ризику розвитку ускладнень.