Гематологія-гострий агранулоцитоз

URL

Гострий агранулоцитоз. Буває двох варіантів - Мієлотоксичні (внаслідок впливу цитостатичних препаратів, іонізірующегоізлученія, коли виявляється пряму дію на клітини гранулопоеза, і на стовбурові клітини попередницю гранулопоеза) і аутоімунний.
Серед аутоімунних агранулоцитозом виділяють:
· Симптоматичні, коли агранулоцитоз (є симптомом якого-лібозаболеванія - синдром Фелти - це варіант ревматоїдного поліартриту, при якому крім суглобового синдрому є спленомегалія і агранулоцитоз, внаслідок гіперспленізма).
· Придбані аутоімунні агранулоцитоз, як правило гаптеновогогенеза, коли лікарський препарат сам по собі не володіє міелотоксіческімеффектом починає грати роль гаптена, при цьому провокуючи виработкуклона лімфоцитів, що володіють кілерну дією на клітини міелоідногоростка, зокрема на клітини мієлопоез. До цих препаратів относятсяпрепарати які широко використовуються в клінічній практиці - анальгетики (анальгін, баралгін, пенталгін), сульфаніламіди (бісептол), протіводіабетіческіепрепарати, антитиреоїдні препарати (мерказоліл), хлорамфенікол (левоміцетин).

КЛІНІКА.
Так як страждає гранулоцитарний паросток, а еритроїдної і тромбоцітарнийросткі інтактні, тому у пацієнта будую спостерігатися проявленіявторічной інфекції: ангіни (при гранулоцитів ангіна носить некротіческійхарактер), парапроктит, пневмонія з генералізацією інфекцією ісепсісом.

Відео: Анна Фуріна - відділення гематології та пересадки кісткового мозку

Диференціальний діагноз.
· Апластичнаанемія. Якщо у пацієнта відзначається некротіческаяангіна то можено подумати про трьох варіантах - гострий агранулоцитоз, апластична анемія, гострий лейкоз. У клінічному аналізі кровісніженное кількість лейкоцитів, з відносним лімфоцітозом.Прі апластичної анемії в клінічному аналізі крові знаходять на відміну від гострого агранулоцитозу панцитопению.
· При гострому лейкозі поряд з анемією, тромбоцитопенією можетбить лейкопенія, або лейкоцитоз і бластемія.
· Інфекційний мононуклеоз. Дуже схожа клініка - висока лихоманка, частонекротична ангіна, але при об`єктивному дослідженні можнавиявити лімфопроліфераціі, тому що при інфекціонноммононуклеозе буделімфоаденопатія задніх шийних вузлів, небольшаяспленомегалія, гепатомегалія, иктеричность склер.

ЛІКУВАННЯ.
Часу від дозрівання від стовбурової клітини до сегменту требуется2 тижні. Якщо пацієнта ізолювати (приміщення пацієнта в стерільнуюбоксірованную палату) і забезпечити санацію шлунково-кишковоготракту, і тримати під контролем можливі осередки вторинної інфекції, з них нічого не треба робити, він сам вийде з цього состояніяему середньому через 2 тижні.
У стані агранулоцитозу можлива активізація нормальної флорикішечніка, і генералізація (колісепсіс). Санація полягає вназначеніі антибіотиків перорально (це антібіотікікоторие застосовуються для парентерального введення - гентаміцин, мономіксін, поліміксин). Додають мікостатікі. Все це растворяютв дистильованої воді і дається перорально.
При кількості лейкоцитів менше 1 млрд на л, навіть якщо у паціентанет даних за інфекцію призначають парентерально антибіотики, желательноперекривающіе весь спектр мікробної флори. Оптимально следующеесоотношеніе - цефалоспорини + аміноглікозиди + ванкоміцин (еффектівенпротів всіх штамів стафілокока). З цефалоспоринів - фортумдо 6 г на добу, з аміноглікозидів - амікацин до 1 г на добу, ванкоміцин - 2 г / добу. Паралельно обязятельно парентерально мікостатікі, лучішім мікостатікомє амфотерицин Б (призначається від 0.5-1 мг / на кг на добу).
В даний час існують препарати, які стимулюють созреваніеуніпотентной стовбурової клітини в бік гранулопоеза (гранулоцітарнийколоніестімулірующій фактор або Філграстим, грануломоноцітарнийколоніестімулірующій фактор - Лейкомакс). Призначаючи ці препаратиможно прискорити вихід з агранулоцитозу на 7 днів.

Множинна мієлома.
Це клональное, В-лімфопроліферативних, злоякісне заболеваніесістеми крові, морфологічним субстратом якого є плазматіческіеклеткі, які продукують моноклональні імуноглобуліни. Тіпічнаяплазматіческая клітина: ексцентричний розташоване ядро- ядрозрелое, з дуже конденсованими хроматином, що утворить просветленіяпохожіе на колесо, зустрічаються багатоядерні клітини-цітоплазмас помірнимпроясненням, серед цих клітин зустрічаються лімфоплазмоцітоідниеклеткі - дуже маленьким розміром. Так як клітини містять большоеколичество імуноглобуліну А, то клітини при фарбуванні - пламенеющіе.Плазматіческіе клітини бувають різного ступеня зрілості, і це оченьважний прогностичний фактор при множинної мієломі. Такжеотмечаются включення в цитоплазму - це скупчення молекул іммуноглобуліна.Встречаютсядвуядерние клітини. Специфічних морфологічних ознак отлічающіхнормальную клітину від пухлинної при мієломі нет.Імеется значення кількість - у здорової людини плазматіческіхклеток 1-3.5%, при мієломі 10% і більше. Тобто важлива не морфологія, а кількість. Кількість клітин дуже не велика, пріміеломе всього лише 1% (в здоровому кістковому мозку кількість делящіхсяклеток від 40 до 50%).
Етіологія і патогенез. Пухлинна маса є автономною, еесвойственная пухлинна прогресія. Всі етіологічні факторикоторие викликають розвиток пухлинного клону клітин, действуютна рівні стовбурових, і як правило це буває при мієломі.
Етіологічний фактор мієломи не встановлено, частіше страждають людіпожілого віку. Найчастіше переважають чоловіки, дуже низька заболеваемостьв Японії, і дуже висока у негрів. Є дані що іонізірующееізлученіе може бути етіологічним фактором, але в той же времяісследованія захворюваності множинною мієломою населення районовХіросіми і Нагасакі не виявили збільшення захворюваності множественнойміеломой. Рівень ураження не зрозумілий, але встановлено що опухолевийклон вже виявляється на рівні В-клітин. У дебюті захворювання пополненіепопуляціі мієломних клітин відбувається за рахунок популяції В-клеток.В початку Заболеваеніе мієломні клітини діляться рідко, при рецідіведелятся дуже багато. Мієломна клітина сама по собі продуціруеточень важливий цитокіни - інтерлейкін-6, і вона ж містить рецепторик цього інтерлейкіну. Інтерлейкін викликає проліферацію плазматіческіхклеток, таким чином мієломи (особливо що стосується рецідівірующейміеломи) самі себе стимулюють. Інтерлейкін в даному випадку виступаетв ролі аутокринного фактора росту. Цей цитокін продуціраетсяі стромальних клітинами кісткового мозку, і також стимулює міеломниеклеткі і виступає в ролі паракринного фактора росту. Інтерлейкінотвественнен за активність перебігу захворювання. Також міеломниеклеткі продукують інтерлейкін-1-бета, який є составнойчастью остеокластстімулірующего фактора, остакласти разрушаюткость. Цей інтерлейкін стимулює стромальні клітини до виработкіряда интерлейкинов - інтерелейкіна-6, інтерлейкіну-3, грануломоноцітарногоколоніестімулірующего фактора. Активовані Т-лімфоцити могутпродуціровать інтерлейкін-4 пригнічує проліферацію мієломних клеток.Інтерферон - альфа (виробляється у здорових осіб моноцитами, макрофагами) блокує рецептор до інтерлейкіну-6 і таким образомблокірует основну ланку патогенезу. Цей препарат (реоферон, інтерон А) використовується в лікуванні.
Властивості мієломних клітин такі ж як і у плазматичних клітин здорових осіб. У нормі плазмоцити виробляють антитіла (імуноглобуліни), ця функція зберігається у мієломних клітин. Структурно іммуноглобулінвирабативаемий миеломной кліткою ні чим відрізняється від нормальногоіммуноглобуліна того ж класу (вперше імуноглобуліни були откритиу хворих з мієломою). На електрофореграмме розподіл іммуноглобуліновкак правило в сторону будь-якого, в той час як у здоровогочеловека більш рівномірний розподіл іммуноглобулінов.Пік імуноглобуліну пояснюється тим що всі мієломні клітини ідентічнипо структурі, і по вироблюваному імуноглобуліни (G, A, M, E і ін.). Виявлення такого піку називається виявленням моноклональногобелка. Цей білок називається М-градієнтом, парапротеїнів.
Існує метод виявлення класу імуноглобуліну - імунний електрофорезс сироватками до важких ланцюгів моноклональни` білків. Клас моноклональногобелка визначається по виду важких ланцюгів (молекула іммуноглобулінасостоіт з важких і легких ланцюгів).
Класи імуноглобулінів: A, G, D, E, M. Найбільше серед міеломдіагностіруется мієлома G (53%), мієлома А (25%), мієлома Д (2%), мієлома Е. Вважається імуноглобулін М продукується більш молодиміклеткамі - В- лімфоцитами, і для мієломи не характерний.
Бувають біклональние мієломи, коли верифікуються два клона ібивают миелома яка продукується тільки легкі клітини - пріміеломе Бенс-Джонса (хвороба легких ланцюгів). У таких хворих моноклональнийбелок в крові виявлятися не буде, рівень загального білка нормальний, але виражена протеїнурія. У таких пацієнтів рівень протеінуріібудет залежати від величини пухлинної маси і іноді достігает30-40 г / сут, однак такі пацієнти не мають проявів нефротіческогосіндрома, тому що протеїнурія зумовлена не альбумінами (обеспечіваютонкотіческое тиск).
Дуже рідко бувають несекретірующіе мієломи.

ДІАГНОСТИКА.
1. Виявлення М-білка (більше 35 г / л) в сироватці та сечі.
2. Інфільтрація кісткового мозку плазматичними клітинами (більше 30% плазматичних клітин в біоптаті).
3. Додаткові клінічні ознаки, в тому числі анемія, остеолітіческіепроцеси в кістках скелету, ураження нирок і гіперкальціємія.
4. Плазмоцитома в біопсійного матеріалі. Плазмоцітоз кісткового мозганаблюдаеют при багатьох хронічних інфекціях і запальних процессахв відсутність М-білка, що утруднює диференціацію мієломи смоноклональной гаммапатіей невідомої етіології.
Для мієломи іноді характерний саркомний тип росту (наприклад прорастаніеміеломи з ребер в тканину лекгих).
Синдроми виникають при мієломі:
· Синдром гіпервязкості обумовлені надлишковою продукцією іммунноглобуліна (монетні стовпчики, прискорено ШОЕ). Клінічно цей синдром проявляетсяна підвищену стомлюваність, слабкість, сонливість, у паціентовсо стенокардією може провокуватися погіршення перебігу захворювання.
· Остеодеструктівний синдром. Перш за все страждають плоскі кістки, так як саме там розташовуються осередки гемопоезу, де і йде проліфераціяопухолевих клітин, а відповідно і стимуляція остеокластові поява вогнищ остеодеструкціі. Першими клінічними проявленіяміочень часто є болі в хребті, кістках тазу, черепі.
· Нирковий синдром. Генез ураження нирок при множинної міеломемногопланов. Імуноглобуліни можуть накопичуватися в тканинах нирок, з порушенням архітектоніки нирки, починаються відкладення в канальцах.Белковие відкладення можуть складатися з молекул легких ланцюгів, іліпревращенние в амілоїд. При остеолітичних процесі йде вимиваніекальція, який через кровоносне русло виводиться нирками і прицьому йде відкладення кальцію - кальциноз нирок. Інфільтрація почечнойткані може відбувається самимимієломних клітинами. Цитокін визиваетпроліферацію мезангіальної клітинклубочка і з`являються ізмененіяпо типу гломерулонефриту. При рідкісних мієломи, когдаідет висока вироблення інтерлейкіну 1, коли рано з`являються явленіяХПН може бути лихоманка (а взагалі лихоманка не характерна дляміеломи). Генез амілоїдозу при мієломі точно такий же, як і пріпервічном амілоїдозі: і там і там існує клон плазматіческіхклеток, які секретують легкі ланцюги, які фагоцітіруютсяклеткамі макрофагальної системи руйнуються і з них сінтезіруютсяфібрілли амілоїду, які откладиаются в тканинах. При множественнойміеломе клон цих клітин характеризується всіма властивостями опухолевойпрогрессіі, при первинному амілоїдозі клон не прогресує. Частоімеет місце амілоїдніураження мови, серця, суглобів, зв`язки.
· Імунодефіцитні синдром. Тільки при цьому захворюванні отмечаетсяугнетеніе нормальних імуноглобулінів. Це синдром приводитк частих простудних захворювань, і у 90% пацієнтів наблюдаютсявосходящіе пієлонефрити.

Відео: Агранулоцитоз

КЛАСИФІКАЦІЯ МІЄЛОМИ.
1. Мієлома 1 стадії: (маса пухлини до 0.6 кг). Гемоглобін небільше 100 г / л, імуноглобуліну G не менше 50 г / л, іммуноглобулінаА не менше 30 г / л.
2. Мієлома 2 стадії (маса пухлини 0.6 - 1.2 кг). Гемоглобін небільше 85-100 г / л, імуноглобулін G не більше 50-70 г / л, імуноглобулін 30-50 г / л.
3. Мієлома 3 стадії (маса пухлини більш 1.2 кг). Гіперкальціємія, остелітіческіе процеси. Гемоглобін менше 85, імуноглобулін Gболее 7, імуноглобулін А більше 5 г / л.

Клініко-рентгенологічна класифікація.
· Дифузно-вогнищеві 60% (остепороз, вогнищеві ураження кісток)
· Вогнищева форма 20-30%
· Дифузна форма
· Склерозирующая форма
· Солітарна мієлома
· Вісцеральні форми
· Первинно лейкемическая форма
Існує приховано протікає мієлома.
Існують прогностичні ознаки які дозволяють в дебютезаболеванія прогнозувати варіант перебігу. Якщо захворює чоловік, то частіше злоякісної формою. Якщо в дебюті захворювання плазматіческіхклеток до 10%, то частіше це активна форма. При агресивному формеплазмоцітов більше. Для агресивною форми характерні плазмобласти, зрілі плазмоцити характерні для індолентной форми.
Сироватковий бета-2 мікроглобуліну - легка ланцюг НLА антигену первогокласса, яка присутня на поверхневій мембрані клеток.Ето микроглобулин виділяється в кров, якщо його концентрація вкрові більше 6 мг / мл то прогноз дуже несприятливий.
Якщо є зрушення вліво, то це вважається дуже злокачественнаяміелома.