Онкологія-

Д.В. Кудрявцев, Ю.В. Гуменецька

МРНЦ РАМН, Обнінськ

джерело RosOncoWeb.Ru

Основою застосування іонізуючого випромінювання для лікування онкологіческіхзаболеваній є його здатність викликати пошкодження в хіміческойструктуре молекул. Найбільш важливою мішенню в цьому відношенні являетсядезоксірібонуклеіновая кислота (ДНК). Пошкодження ДНК іонізірующімізлученіем призводить до втрати клітиною здатності до свого дальнейшемужізнеобеспеченію, або до відтворення життєздатного потомства.Наіболее чутливими до променевої терапії є швидко проліферірующіеткані, до яких відносяться і пухлини. Відбувається це за рахунок налічіяв них значної кількості клітин, що знаходяться в фазі мітотіческогоцікла. У цій фазі клітини найбільш чутливі до опромінення.

У повільно діляться тканинах, до яких відносяться большінствотканей організму людини, переважна кількість клітин находятсяв интерфазе (фазі спокою), і пошкодження, завдані іонізірующімізлученіем, встигають відновитися або проявляються в отдаленниесрокі. За рахунок цього ми маємо терапевтичний інтервал, обуславлівающійпрімененіе променевої терапії для лікування хворих онкологіческімізаболеваніямі.

Мабуть, жодна з локалізацій раку не може вважатися стольсложной для вибору раціонального та адекватного лікування, какімявляется рак молочної залози. Пов`язано це з надзвичайним многообразіемваріантов клінічного прояву і перебігу захворювання і, отже, необхідністю враховувати при плануванні лікування безліч факторів, кожний з яких може виявитися вирішальним в прогнозі заболеваніяі відповідно долі хворий.

Променева терапія є однією з основних складових комплексноголеченія хворих на рак молочної залози. Її застосування залежить отнесколькіх параметрів

I. Клінічна форма.

1. Хвороба Педжета, при якій спостерігається ураження соска іліареоли, довгий час вважалася неракові захворюванням, однакоуже протягом приблизно 30 років цей стан відносять до онкопатологіі.Прогноз визначається наявністю регіонарних або віддалених метастазів (при їх відсутності оперативне лікування без додаткових впливів) .Заболеваніе характеризується відносно сприятливим перебігом.

2. Вузлова форма: визначається пухлина з чіткими кордонами, незв`язана з шкірою. На маммограммах розміри пухлини збігаються сразмерамі при пальпації, тому що відсутня інфільтративний компонент.

3. Инфильтративная форма: визначається пухлина без чітких меж, в більшості випадків пов`язана з шкірою, або з соском, ареолойілі фасцією великого грудного м`яза. Зв`язок визначають в положеніілежа при напруженій грудної м`язі. Розміри на маммограммах менше, ніж при пальпації (за рахунок наявності інфільтративного компонента) Дана форма раку молочної залози є показанням до проведеніюлучевой терапії.

4. Виразкова форма: оптимально починати лікування з лучевойтерапіі, за час якої виразка або затягується (приблизно в 70%), або очищається. Якщо починати з санітарної операції, то високріск наявності інфекції в рані і внаслідок цього загоєння вторічнимнатяженіем.

5. Інфільтративно-набрякла форма: у 70% хворих є субклініческіеметастази. Зазвичай лікування починають з неоад`ювантної поліхіміотерапії (ПХТ), після чого призначається променева терапія за радикальною программес черговими курсами ПХТ. Прогноз вкрай несприятливий.

6. Запальна форма: спостерігається у молодих жінок в последніемесяци вагітності, протікає з високою температурою, і поетомуету форму часто називають "рожеподобний" або "маститоподібний"рак. Лікування: ПХТ і променева терапія. Прогноз також вкрай несприятливий.

II. Гістологічні та біологічні особливості.

1. Неінвазивний тип.

in situ, не переходить за базальну мембрану-
дольковий, в 50% випадків є мультіцентрічний ріст-секторальнаярезекція не є радикальною. Становить 10-15% від усіх раковмолочной залози-
внутрішньопротоковий, в 70% випадків має непередбачуване распространеніепо протоках.
2. Інвазивний тип.

інфільтративний дольковий рак (5-10%), часто супроводжується мультіцентрічнимростом-
інфільтративний внутрішньопротоковий рак (75-80% випадків), склоненк місцевим рецідівам-
медулярний рак (5-7%) -
колоїдний рак (3%). Є більш рідкісною, але щодо благопріятнойформой-
тубулярная карцинома (2%).
III. Розміри первинного вогнища, поширеність по регіонарнимлімфатіческім вузлів.

Т1 - пухлина менше 2 см. У 10% випадків є поразка регіонарнихлімфоузлов, більше 5-ти років живуть 86% паціентов-
Т2 - пухлина від 2 до 5 см-регіональні лімфатичні вузли поражаютсяв 16% випадків, більше 5-ти років живуть 70% хворих-
Т3 - пухлина розмірами 5-10 см, частота ураження л / у - 20%, пятьлет живуть близько 62% хворих.
Т4 - більше 10 см, будь-яких розмірів, пов`язана з грудної стінкою (ребра, міжреберні м`язи), пухлина з сателітними внутрікожниміметастазамі, клінічною картиною набряку тканин молочної залози, шкіра в вигляді "апельсинової кірки". Розмір пухлини, соответствующійТ2-Т4, є прямим показанням проведення променевої терапії.
N0 - немає метастазів в пахвових лімфовузлах. П`ятирічна виживаність, незалежно від розмірів первинного вогнища, становить 70-75%.
N1 - ураження одиничних пахвових лімфовузлів, що не пов`язанихміж собою і оточуючими тканинами.
N2 - в пахвовій області визначається конгломерат лімфоузловілі в операційному препараті виявлені метастази в лімфовузлах, що лежать між малої та великої грудними м`язами (лімфатіческіеузли Роттера).
N3 - метастази в підключичні або парастернальних лімфовузли. За наявності метастатичного ураження регіонарних лімфовузлів пятілетняявижіваемость зменшується до 25-30%. Поразка регіонарних лімфоузловявляется прямим показанням до проведення променевої терапії.
M1 - наявність віддалених метастазів, в тому числі в надключічнихлімфоузлах.
IV. Ступінь диференціювання.

G1 - високо диференційовані пухлини. Середня п`ятирічна вижіваемостьсоставляет 56%.
G2 - помірно диференційовані пухлини.
G3 - анаплазовані раки. П`ятирічна виживаність близько 33% .Чем нижче ступінь диференціювання пухлини, тим вище її злоякісність.
V. Обсяг оперативного втручання.

Зі зменшенням обсягу оперативного втручання (органосохраняющіеопераціі), зростає роль додаткових (ад`ювантна) методовлеченія, в тому числі і променевої терапії.

Як зазначалося вище, для лікування раку молочної залози практіческівсегда використовується комплексний підхід, тобто променева терапія вразлічних комбінаціях може поєднуватися з хірургічним методом, хіміотерапією, гормонотерапією.

При променевої терапії, що проводиться хворим з приводу раку молочноїзалози, в залежності від поставлених завдань, опроміненню можуть битьподвергнути наступні області:

молочна залоза (при лікуванні на гамма-терапевтичних аппаратахс протилежних тангенціальних полів, на прискорювачах електроновс одного переднього поля). Енергія електронів 15-20 МeV) -
пахвові лімфатичні вузли. Опромінення, не залежно від апаратів, проводять з одного переднього поля-
під-і надключичні лімфатичні вузли з захопленням ніжок ківательноймишци. Опромінення також проводять з переднього прямого поля. Дляпрофілактікі променевих пульмоніти в області верхівки легкого целесообразнопроводіть опромінення електронним пучком енергією 12-15 MeV.
Опромінення лімфатичних вузлів пахвової, підключичної і надключічнихобластей може бути проведено також з одного поля.

парастернальних лімфатичні вузли, що знаходяться в 1-6 межреберьяхпо парастеральним лініях. Для профілактики променевого езофагітацелесообразно проводити опромінення електронним пучком енергіейдо 15 МeV.
По термінах проведення і цілям променева терапія поділяється на следующіевіди.

1. Передопераційна. а) інтенсивний курс проводиться крупниміфракціямі в РІД 12 Гр одноразово на молочну залозу і 10 Гр наподмишечную область або в РІД 6 Гр через день до СОД 24 Гр намолочную залозу і 18 Гр на пахвову область, або средніміфракціямі в РІД 4-5 Гр щодня до СОД 20 Гр на ті ж області.Цель коротких курсів - знищення або пошкодження найбільш злокачественнихклеток, що знаходяться на периферії пухлини та є прічінойместних рецидивів внаслідок їх розсіювання в операційній ранеі віддалених метастазів через постійну травми новообразованіяв ході операції. Іншими словами передопераційна променева терапіяулучшает умови абластики при хірургічному лікуванні. б) отсроченнийкурс проводиться зазвичай в традиційному режимі в РІД 2 Гр до СОД40-46 Гр. Оперативне лікування проводиться після стихання лучевихреакцій, зазвичай через три тижні, але не пізніше ніж через чотири, так каквновь поновлюється пухлинний ріст. Переслідуються дві мети: улучшеніеусловій абластики і переклад з неоперабельний форми в операбельну, наприклад з Т4 в Т3-2.
2. Післяопераційна проводиться через дві-три, в крайньому випадку, через чотири тижні після хірургічного лікування, зазвичай в традіціонномрежіме в РІД 2 Гр до СОД 46-50 Гр або в РІД 3 Гр до СОД 36-42Гр. Мета даного курсу променевої терапії - знищення злокачественнихклеток, що залишилися в області операції, вплив на регіонарниелімфатіческіе вузли, які видаляються під час операції (наприклад, парастернальних) і профілактичне опромінення надключичних лімфатіческіхузлов. Показанням до проведення цього курсу променевої терапії могуттакже бути сумніви в радикальності проведеного хірургіческоголеченія.
3. Інтраопераційна застосовується при органозберігаючих операціяхна молочній залозі при T1-2N0-1M0. Опромінюється ложі видаленої опухоліелектронним пучком в РІД 15-20 Гр з метою девіталізациі оставшіхсяв ній злоякісних клітин. Інтраопераційна променева терапіяможет проводитися на ложе пахвових лімфатичних вузлів пріN1-2 з тією ж метою.
4. Самостійна проводиться при неоперабельних пухлинах (T4N3Mx), наявності медичних протипоказань до оперативного лікування, атакож при відмові пацієнтки від операції.
5. Внутрішньотканинна проводиться в поєднанні з самостійною дістанціоннойлучевой терапією, зазвичай на другому етапі. Мета - підведення копухолі високих сумарних осередкових доз до 80-90 Гр з мінімальнимповрежденіем оточуючих здорових тканин. Може застосовуватися тількипри вузлових формах раку молочної залози.
Як зазначалося вище, вибір методу лікування визначається распространенностьюопухолевого процесу, гістологічною структурою пухлини, характеромее зростання.

При першій стадії захворювання (пухлина до 2 см в діаметрі, безувеліченних лімфатичних вузлів), вузловій формі пухлини і прілокалізаціі в зовнішніх квадрантах молочної залози традіціоннопріменяется хірургічний метод лікування (радикальна мастектоміяпо Холстеду). Однак, незважаючи на високу частоту лікування (85-90%), така операція супроводжується значною кількістю осложненійпослеопераціонного періоду, а також веде до інвалідизації больнихвследствіе значного зниження рухливості руки і її отека.В зв`язку з цим на ранніх стадіях захворювання в даний времяпріменяют економні операції з збереженням грудних м`язів (операціяпо Пейті і ін.). При економних операціях, вироблених по поводуетой стадії захворювання, показано проведення предопераціоннихкурсов променевої терапії.

В даний час у зв`язку з явною тенденцією до виконання органосохраняющіхоперацій (розширена секторальна резекція, енокуляція пухлини) показано проведення післяопераційних курсів променевої терапії наоставшуюся тканину молочної залози.

При пухлинах T1-2N0M0, що не мають чітких меж і швидко зростаючих, після мастектомії місцеві рецидиви спостерігаються в 13-15% випадків, а при морфологічному вивченні операційного матеріалу в лімфатіческіхузлах пахвовій області метастази виявляються в 10-20% случаев.Учітивая це, в подібних ситуаціях необхідно проведення предопераціонногокурса ДЛТ, а при ураженні регіонарних лімфовузлів - послеопераціонногокурса на всі зони регіонарного метастазування.

При більшому поширенні процесу (T2N1, T3N0, T3N1) предопераціонноеоблученіе показано у всіх випадках, при цьому рекомендується опромінювати, крім молочної залози, все зони регіонарного метастазірованія.Ранее передопераційне опромінення на цих стадіях рекомендовалосьпроводіть відстроченим курсом, що має значні недоліки, наприклад затримка операції, погіршення умов загоєння послеопераціоннойрани. В даний час такий підхід практично не іспользуется.Пріменяют концентровані передопераційні курси променевої терапііс подальшим післяопераційним опроміненням зон регіонарного метастазування.

При пухлини, що класифікується як Т4 оперативне лікування, вовсяком випадку, на першому етапі, не показано, так як операціяспособствует подальшої дисемінації пухлинного процесу. Проводітсясамостоятельная променева терапія в радикальному обсязі в РІД 2 Грдо СОД 60-66 Гр на область молочної залози і зони регіонарногометастазірованія. Питання про операцію вирішується через 5-6 недельпосле закінчення променевої терапії. У разі хорошого положітельногоеффекта може бути проведена радикальна операція з последующейхіміо-гормонотерапией.

Комбінований метод лікування раку молочної залози призводить кізлеченію при I стадії захворювання в 80-93% випадків, при II стадії-в 70-78% і при III стадії - в 40-55%.

При проведенні радикальної променевої терапії у хворих з опухольюТ4 п`ятирічне виживання не перевищує 30%, при распространенностіпроцесса по лімфатичних вузлах, відповідної N3, - близько 20%.

Найбільш частою гострої променевої реакцією при лікуванні цієї патологііявляется пошкодження шкірних покривів, тому що підводиться дози облученіянаходятся на межі толерантності здорових тканин і зачастуюпревишают очаговую. Так, при опроміненні на гамма-терапевтіческіхаппаратах експозиційна доза на шкіру може доходити до 75 грв області стернального і надподключічного полів і до 66 Гр в подмишечнойобласті внаслідок того, що вогнищева доза розраховується на глубіну80% і 90% ізодоз відповідно.

Час появи шкірних променевих реакцій і їх тяжкість залежать отіндівідуальних особливостей організму. Зазвичай еритема шкірних покрововпроявляется до кінця третього - початку четвертого тижня облученіяв традиційному режимі. Надалі еритема може перейти в сухойепідерміт- вологий епідерміт - остання оборотна реакція Кожина опромінення. З впровадженням в практику променевої терапії гамма-терапевтіческіхаппаратов прискорювачів електронів реакції шкірних покривів обичноогранічіваются цими стадіями.

Для профілактики і лікування шкірних реакцій найчастіше досить:

дотримання правил особистої гігієни, але без застосування засобів повреждающіхкожние покриви (мочалки, щітки) -
використання коштів, що пом`якшують шкіру і поліпшують її харчування (масляні суміші на основі обліпихової олії, сінтазоновая мазьс актовегін і т.д.) -
носіння чистої одягу на основі бавовняних тканин без грубихшвов.
Зазвичай шкірні реакції в залежності від їх тяжкості проходять в теченіе1-1,5 місяців після опромінення.