Онкологія-

Л.В. Демидов

Російський онкологічний центр ім. М.М. Блохіна РАМН, Москва

джерело RosOncoWeb.Ru

Меланома шкіри в стадії локального процесу (I-II клініко-патологіческіестадіі) може бути вилікувана хірургічно, якщо до моменту операцііпо видалення первинної пухлини вона не Інвазовані глибокі слоідерми, що містять лімфатичні і кровоносні судини і, отже, не мала сприятливих умов для метастазування.

Ситуація з прогнозом хвороби докорінно змінюється, якщо появляютсяметастази. Як правило, на початковому етапі процес метастазірованіязахвативает лімфатичні вузли найближчого регіонарного коллектора.Ето вже III клініко-патологічна стадія хвороби, яка наетом стадії також підлягає хірургічному лікуванню в обсязі лімфаденектоміі, однак імовірність стійкого вилікування після операції немає превишает25%, тому що, як правило, вже є мікрометастази в отдаленнихтканях і внутрішніх органах.

Клінічна маніфестація цих метастазів зазвичай відбувається всрок від 6 до18 місяців після виконаної лімфаденектоміі і знаменуетсобой IV дисеміновану стадію хвороби. Віддалені метастазимогут виникнути в м`яких тканинах, шкірі і лімфатичних вузлах, а також внутрішніх органах. Тут вони частіше виявляються в легенях, печінці, головному мозку, але можуть також вражати наднирники ілімфатіческій апарат тонкого кишечника, іноді кістки. Главнойособенностью віддалених метастазів меланоми є їх множественность.Ето відразу робить хвороба неоперабельний.

Тому найчастіше хворі з IV стадією хвороби є кандідатамідля системного лікування ліками. Однак в силу ізначальнойневисокой чутливості меланоми до існуючих протівоопухолевимпрепаратам, вкрай рідко вдається досягати повної регресії метастазова домагатися стійкого тривалого лікування. Дане обстоятельствоневольно підвищує інтерес до альтернативних методів, в частностіхірургіческому, в лікуванні віддалених метастазів меланоми.

У РОНЦ РАМН цей підхід далекий від систематичного прімененія.Інимі словами існує вкрай невелика кількість хворих, у яких в лікуванні віддалених метастазів меланоми предпочтеніеотдавалось хірургічного методу, а не хіміотерапії.

Разом з тим існує досвід інших клінік, переважно крупнихонкологіческіх центрів США, який дозволяє скласти мненіео тому, наскільки виправдана хірургічна "погоня" заотдаленнимі метастазами меланоми.

Лікування хворих дисемінований меланомою шкіри залежить від несколькіхфакторов. Це локалізація метастазів, їх кількість, скоростьроста, характер попереднього лікування та його результат, а такжеобщее стан хворого і бажання лікуватися. Кількість вовлеченнихв метастатический процес органів є найбільш значущим чинником, що визначає прогноз життя хворого. Середня продолжітельностьжізні хворих з метастазами в один орган складає 7 місяців, в два - 4 місяці, а в три і більше - всього лише 2 місяці. Относітельноблагопріятний прогноз може спостерігатися в разі ізолірованнихкожних і м`якотканинних метастазів, а також метастазів в лімфатіческіеузли, проміжний прогноз - при легеневих метастазах, і однозначнонеблагопріятний - при ураженні печінки і головного мозку. Полноеудаленіе метастазів "сприятливої" локалізації даетвполне обґрунтовану надію на тривалий виживання у небольшогопроцента хворих, що само по собі не є казуїстичним.

У таблиці 1 підсумовані досвід 5 онкологічних клінік США по хірургіческомулеченію віддалених метастазів меланоми. В цілому колічествобольних цих серій склало 377. Серії хворих з M.D.Andersonі John Wayne онкологічних центрів були найбільшими і практіческіодінаковимі за кількістю: 116 і 118 хворих відповідно. Дляоценкі ефективності хірургічного лікування були обрані наіболеетіпічние варіанти віддаленого метастазування меланоми (шкіра, підшкірна клітковина, легені, головний мозок і шлунково-кішечнийтракт), і для кожного з них наведена середня продолжітельностьжізні (в міс.), А також представлена 2-річна виживаність. Следуетподчеркнуть, що, хоча метастази меланоми в печінку встречаютсядовольно часто, проте, в даний аналіз вони не були включениіз очевидну серед хірургів тенденції до відмови від оператівноголеченія у даної категорії хворих. Серія хворих з John Wayneінстітута відрізнялася від хворих M.D.Anderson центру в гіршу сторону, т.к. в ній було майже вдвічі більше хворих з метастазами в легені в шлунково-кишковий тракт і на 30% менше хворих з наіболееблагопріятнимі шкірними та підшкірними метастазами.

Таблиця 1. Середня тривалість життя (міс.) Хворих з отдаленниміметастазамі меланоми шкіри після їх повного видалення

локалі; зация мета; стазів *	M.D. Anderson Cancer Center 1	Memorial Sloan -Kettering Cancer Center Hospital 2	University оf Alabama Hospitals 3	Roswell Park Memorial Institute 4	John Wayne Cancer Institute 5
шкіра, підшкірна клітковина	23 (65)	25 (12)	17 (13)	31 (25)	24 (36)
легкі	16 (26)	19 (17)	9 (17)	9 (13)	19 (46)
Головний мозок	15 (16)	7,5 (5)	8 (17)	5 (4)	12 (17)
Жел.-киш. тракт (виключаючи печінка)	18 (9)	15 (12)	8 (5)	8 (3)	10 (19)
2-річна виживемо; емость (%)	15	21	16	31	45

* Кількість хворих зазначено в дужках

Незважаючи на це виживання цієї серії хворих була существенновише, і її 2-річний показник склав 45%. Безумовно, даннийпоказатель перевищує очікуваний і пояснюється тим, що в John Wayneклініке існує наукова програма по ціторедуктівних операціямпрі метастазах меланоми c наступною звакцинотерапію. Все остальниецентри мали приблизно однаковий показник 2-річної виживаності, в середньому - близько 20%, що наближається до відомих статістіческімпоказателям для меланоми шкіри IV стадії.

Як ставитися до такого результату? Оцінюючи відому для метастатіческоймеланоми шкіри ефективність лікарської терапії, можна прогнозувати, що аналогічний показник виживаності після неї буде находітьсяв межах від 10% до тих же 20%. Отже, хірургічна"погоня" за метастазами меланоми теоретично можетпрінесті користь у вигляді поліпшення показника 2-річної вижіваемостібольних не більш, ніж на 5-10%. Тому її доцільно осуществлятьтолько в рамках науково-дослідної програми.

Крайня вузькість інтервалу між агресивністю метастатіческоймеланоми і лікувальними можливостями проти неї робить проблемупрімененія хірургічного методу лікування віддалених метастазовв рутинному аспекті особливо делікатною.

Список літератури:

1. Feun LG, Gutterman J, Burgess MA, et al. The natural historyof resectable metastatic melanoma (stage IV melanoma). Cancer50: 1656, 1976.

2. Overett TK, Shiu MH. Surgical treatment of distant metastaticmelanoma. Cancer 565: 1222, 1985.

3. Wornom IL, Smith JW, Soong S-J, et al. Surgery as palliativetreatment for distant metastases of melanoma. Ann Surg 204: 181,1986.

4. Wilson KS, Naidoo A. Hypertrophic osteoarthropathy. Mayo ClinProc 54: 208, 1979.

5. Wong JH, Skinner K, et al. The role of surgery in the treatmentof nonregionally recurrent melanoma. Surgery 113: 389, 1993.