Психологія і психотерапія мотиваційні і ендокринні розлади при депресії

Відео: Биполярная депресія або часта зміна настроенія.Мой досвід

Мотивація - це цілеспрямована потреба, звернена до об`ектамвнешней середовища. Мотивація народжується з потреб. Ф.М. Достоевскійобразно визначив основні потреби людини як "потребностьхлеба, освіти і всесвітнього з`єднання". Потреби биваютврожденние і придбані, одні носять первинний біологіческійхарактер, наприклад, потреба в їжі, продовження роду, снеі т.д., інші мають більш складну природу. До вищих потребностямотносітся потреба пізнавати, займати положення в суспільстві, потреба самореалізації. Існуючі в підсвідомої сферепотребності трансформуються в мотивацію (потяг), яка форміруетповеденіе людини, а саме зовні що спостерігається форму активності.

При депресії страждають практично всі сфери - емоційна, інтелектуальна, вольова і обов`язково мотиваційна, що проявляетсякак суб`єктивно в скаргах пацієнта, так і об`єктивно - в ізмененііповеденія. Стійке зниження настрою при депресії сочетаетсяс втратою інтересу до того, що раніше сприймалося хворим какпрівлекательное, що приносить задоволення або радість - разлічниеформи дозвілля, спілкування, читання книг, хобі, професійна діяльність, статеве життя і пр. Пропаде не тільки почуття удовлетвореніяв результаті такої діяльності, у хворого, який страждає депресією, немає мотивації, не виникає бажання приступити до цієї діяльності, а інтерес до самої діяльності змінюється байдужістю і раздраженіем.Еті порушення складають один з головних діагностичних прізнаковдепрессіі, який в МКБ-10 позначається як "втрата інтересаі задоволення". При всіх типах депресивного стану страдаюттакже і первинні біологічні мотивації - харчова, нарушаетсяаппетіт, сексуальна функція, порушується сон. Ступінь цих расстройствзавісіт, як правило, від тяжкості депресивного стану.

Зв`язок мотиваційних порушень з депресією не випадкова і імеетопределенную біохімічну основу: до цих розладів пріводітнарушеніе обміну моноамінів мозку - серотоніну, допаміну, норадреналіну.

Порушення харчової мотивації

Харчова поведінка людини - смакові переваги, дієта, режімпітанія залежать від культуральних, соціальних, сімейних, емоційно-аффектівнихі біологічних факторів. У численних роботах було показано, що при легкій доступності харчових продуктів (варто лише толькооткрить дверцята холодильника) найбільш значущими стають психо-соціальні, а добувної промисловості інша (біологічні) фактори. Сильно впливають напіщевое поведінку сформовані в суспільстві уявлення про красу, особливо жіночої. У слаборозвинених країнах гідністю женщіниявляется повнота. А в розвинених країнах зараз мода на стройнуюфігуру, що змушує багатьох, особливо молодих жінок "сідати дієту", Щоб схуднути і стати стрункішою. Ці самообмеження, як правило, не свідчать про наявність істинних расстройствпіщевого поведінки. Справжні розлади харчової поведінки встречаютсязначітельно рідше і обумовлені не тільки турботою про фігуру, а целимрядом психопатологічних станів, в тому числі депресією.

При депресії частіше спостерігається зниження апетиту, що сопровождаетсясніженіем маси тіла. Анорексія і виснаження настільки частосопровождают депресію, що вважаються одним з облігатних її просторі ознак включаються як критерії діагностики депресії практіческіво всі відомі опитувальники. Аноректіческіе реакції при депрессііімеют ряд характерних рис. Як правило, спостерігається не толькосніженіе апетиту або його відсутність, але нерідко їжа становітсябезвкусной або починає викликати відразу. Відраза можетвизивать навіть запах або вид їжі. У таких пацієнтів може появлятьсячувство нудоти, рідше блювання. Прийом їжі не супроводжується задоволенням, такі пацієнти їдять, тому що потрібно їсти або їх змушують прініматьпіщу. Втрата задоволення від їжі часто поєднується з повишеннойнасищаемостью, коли хворий після прийому малих кількостей піщіощущает переповнення шлунка, відчуття неприємної тяжкості, пересиченість, нудоту. Анорексія призводить до різкого скорочення кількості піщіі зниження маси тіла. Аноректіческіе прояви тісно связанис посиленням інших проявів депресії і найбільш виражені в першій половині дня. В окремих випадках вони можуть бути представлениярко і займають провідне місце в клінічній картині заболеванія.У таких пацієнтів виникає необхідність диференціальної діагностікіс нервовою анорексією.

Нервовою анорексією хворіють в основному дівчата. Пік заболеваемостіпріходітся на підлітковий і юнацький вік. Основними прізнакамізаболеванія є зниження маси тіла більш ніж на 15% від початкової, хвороблива переконаність у власній повноті, навіть несмотряна низьку масу, аменорея. В основі хвороби лежить прагнення схуднути, що хворі реалізують за допомогою дієти, виснажливих фізіческіхупражненій, а нерідко клізм, проносних і блювоти. Приблизно переполовинити хворих на нервову анорексію бувають напади обжерливості, за якими слід розвантаження. Самі хворі на зниження масситела і стомлюваність уваги не звертають. До лікаря їх пріводятобеспокоенние родичі. Причини нервової анорексії поки малоізвестни- важливу роль, мабуть, грають спадкові чинники, сімейні традиції, особистісні особливості, в тому числі психопатії.

Для лікування анорексії у пацієнтів з депресією широко пріменяютпсіхотерапію. Для фармакологічної корекції використовують антидепресанти, зокрема відомо, що ТЦА здатні викликати збільшення масситела, мабуть, за рахунок посилення апетиту. У той же час при расстройствахпіщевого поведінки по типу емоціогенной їжі (див. Нижче) ці средствачасто, навпаки, знижують апетит. Зниження харчової мотивації івслед за нею зменшення маси тіла вторинні по відношенню до депресії в більшості випадків самостійно йдуть у міру уменьшеніядепрессівних проявів. При депресії рідко виникають значітельнийдефіціт маси тіла, як при нервової анорексії, і сопутствующіеметаболіческіе, виражені ендокринні, серцево-судинні идругие розлади, що вимагають спеціальної корекції.

Підвищення апетиту або булімія також можуть супроводжувати депрессівниесостоянія, хоча це спостерігається не так часто. Як правило, буліміясочетается з відсутністю або зниженням почуття насичуваність іведет до збільшення маси тіла та ожиріння. В основі перееданіяу хворих з депресією лежить не почуття голоду, а стан емоціональногодіскомфорта. Хворі їдять для того, щоб зняти поганий настрій, позбутися від туги, апатії, тривоги, почуття самотності. Подобнийвід булімії називають компульсивной булімією, булімією без розвантажень, гіперфагіческой реакцією на стрес, емоціогенним харчовою поведінкою, харчовим пияцтвом.

При депресіях прийом їжі нерідко залишається єдиною формойповеденія, яка приносить хворому позитивні емоції і сніжаетсімптоми депресії. Часто булімія при депресії сопровождаетсясонлівостью і гіперсомніей.

Виразність емоціогенного харчової поведінки може прівестік значного збільшення маси тіла. Дослідження Т.Г. Вознесенскойпоказалі, що у 60% хворих з ожирінням спостерігається емоціогеннаяеда, яка у подібних хворих є основним механізмом прібавленіямасси тіла. Емоціогенние харчова поведінка тісно пов`язане з депрессіейі підвищенням рівня тривоги.

Особливим видом емоціогенного харчової поведінки є ночнаяеда. Такі пацієнти прокидаються серед ночі, зазвичай в ранні утренніечаси (3 - 4 год), і не можуть заснути, що не перекусивши. Підвищення аппетітав таких випадках зовсім не пов`язане з кількістю їжі, с`еденнойперед сном, і почуттям голоду, а грає роль заспокійливого, снотворногосредства. У таких пацієнтів, як правило, є характерниедля депресії порушення нічного сну (див. нижче), ізбиточнаямасса тіла.

Біохімічні дослідження, проведені J.Fernstrom, R.Wurtman (1971), дозволили зрозуміти і пояснити, чому ряд харчових продуктовможет служити своєрідними ліками від депресії. При емоціогенномпіщевом поведінці, коли пацієнти їдять для того, щоб улучшітьнастроеніе, зменшити почуття туги і апатії, вони предпочітаютлегкоусвояемую вуглеводну їжу. Підвищене надходження углеводовпріводіт до гіперглікемії і слідом за нею до гіперінсулінемії. Всостояніі гіперінсулінемії змінюється проникність гематоенцефаліческогобарьера для амінокислоти триптофану. Триптофан є предшественнікомсеротоніна, тому слідом за підвищенням вмісту тріптофанав ЦНС збільшується синтез серотоніну. Прийом їжі може являтьсясвоеобразним модулятором рівня серотоніну в ЦНС, підвищення егосінтеза, пов`язане з поглинанням вуглеводної їжі, призводить одновременнок збільшення почуття насичення і зниження депресивних проявленій.Такім чином, було наочно показано, що булімія і депрессіяімеют загальні біохімічні патогенетичні механізми - дефіцітсеротоніна.

Результати даних досліджень стали підставою для іспользованіяантідепрессантов виборчого серотонінергічного действіядля лікування депресій, які супроводжуються булімією, і ожиріння з порушеннями харчовою поведінкою. Лідером серед СІОЗ є флуоксетин, або прозак, який відноситься одночасно до антидепресантами анорексигенним засобів (S.Wise, 1992 L.Levine, 1989). Показаніямідля його призначення при ожирінні є поєднання з емоціогеннимпіщевим поведінкою, депресією, хронічними больовими синдромами, панічними атаками (Т.Г. Вознесенська, 1998).

Порушення статевого потягу

Статева функція має важливе біологічне і соціальне значення, так як не тільки забезпечує продовження роду і отримання спеціфіческіхполових відчуттів, але і відкриває можливості створення сім`ї, устраненіяодіночества. Вона впливає на соціальний статус особистості, її самоствердження самооцінку.

Досить частим симптомом депресії є порушення половойфункціі: зниження статевого потягу, імпотенція і фригідність, зниження інтенсивності оргазму або аноргазмія. Багато больниеотказиваются від сексуальних відносин, тому що не відчувають задоволення-після статевого акту може відзначатися посилення депресивної симптоматики.

Порушення статевої функції у чоловіків в більшості випадків (до90%) мають психогенну природу. Вони роблять чоловіка неспособнимобеспечіть статеве задоволення жінці, порушують взаімоотношеніяв сім`ї, нерідко ведуть до її розпаду, що в свою чергу усугубляетвираженность психічних порушень. Періодичні коливання половойактівності, зокрема різке зниження її, в поєднанні з усіленіемдепрессівной симптоматики можуть спостерігатися у пацієнтів з ціклотіміческіміколебаніямі настрою.

У жінок на відміну від чоловіків сексуальні порушення в огромномбольшінстве випадків не перешкоджають створенню сім`ї, які не лішаютвозможності забезпечити сексуальне задоволення дружину. Актівниежалоби на порушення в сексуальній сфері пред`являються значітельнореже.

У молодих жінок депресія може призводити до різних нарушеніямменструального циклу: дисменореї, аменореї, до появи ановуляторнихціклов і в кінцевому рахунку навіть до безпліддя. При детальному гінекологіческомі ендокринологічному обстеженні таких жінок, як правило, не знаходять переконливих причин порушення менструальної функціі.В цих випадках необхідно подумати про можливість депресії і провестісоответствующее дослідження. Дослідження менструальної функцііу пацієнток з різними емоційно-афективними розладами, в тому числі і депресією, що спостерігалися в клініці нервових хвороб, показало, що частота порушень менструального циклу достігает70% і більше (І.В. Кучерова, 1989). Ці порушення облигатно сопровождаютсянарушеніем статевого потягу і фригідністю. Застосування гормональнихпрепаратов для відновлення менструальної функції не требуется.После проведення терапії антидепресантами нормалізуються НЕ толькопсіхіческое стан, але і функція статевих залоз- йдуть сексуальниерасстройства.

Психогенная аменорея не обов`язково є маркером депрессівногосостоянія. При аменореї з вираженим зменшенням маси тіла, особливо у молодих жінок, необхідно виключити нервову анорексіюкак самостійне захворювання (М.А. Коркина і М.А. Цівілько, 1986). Про критерії діагностики нервової анорексії мова вже шлавише, при підозрі на це захворювання необхідна консультаціяпсіхіатра.

Відео: психогенне запаморочення, безсоння, нав`язливості - соматичне, неврологічне та психічний заболеваніе.консультаціі по скайпу yristreamlet

Синдромом, що демонструє особливий зв`язок мотиваційних і аффектівнихнарушеній з функцією статевих залоз, є синдром предменструальногонапряженія. Він зустрічається у вираженій формі приблизно у 25% жінок і має ряд синонімів - предменструальное дісфоріческоезаболеваніе або пізня лютеиновая дисфоричного фаза.

Клінічна симптоматика з`являється звичайно за 7 - 10 днів допочатку чергової менструації і зникає з її настанням. Отмечаютсяподавленное настрій, дратівливість, підвищена стомлюваність, зниження працездатності, уразливість, агресивність, враждебность.Женщінам здається, що їх життя втратило сенс, з`являється ощущеніесобственной безпорадності і непотрібності, у деяких - страх сойтіс розуму. Поряд з цим з`являються вегетативні розлади, головниеболі, біль і відчуття дискомфорту внизу живота. Може повишатьсяаппетіт, причому спостерігається тяга до солодкого, високовуглеводної їжі, це є причиною збільшення маси тіла в предменструальниедні. Можуть з`являтися порушення сну у вигляді денної сонливості збільшення тривалості сну, при цьому сон переривчастий, неспокійний і не приносить відчуття відпочинку. Можуть з`являтися періферіческіеотекі, нагрубают і стають болючими молочні залози. Симптомокомплекс, описаний при синдромі передменструального напруги (депресія, гиперсомния, булімія, підвищення маси тіла, предменструальноенапряженіе), схожий з клінічною картиною сезонних аффектівнихрасстройств (САР). При САР поява всіх клінічних сімптомовсвязано з темним порою року, в нашій географічній полосеето з кінця жовтня до початку березня.

Основну роль в патогенезі синдрому передменструального напряженіяіграют статеві гормони: естроген, прогестерон, а також серотонін.Оні надають модулюючий вплив на функціонування ЦНС-іменнос недостатністю серотоніну і порушенням співвідношення естрогенів прогестерону в лютеїнову фазу циклу пов`язують появу клініческіхсімптомов при синдромі передменструального напруги. Основнимметодом лікування синдрому передменструального напруження являютсяантідепрессанти СИОЗС (G.Solomon, 1990 R.Fuller, 1995- M.Steiner, 1995,1997). При їх застосуванні регресують як психічні, таки соматичні розлади.

Депресивний стан має тісний зв`язок з клімаксом, і їх взаімоотношеніянеоднозначни: в одних випадках депресія може призводити до раннього патологічного клімаксу, в інших ознаки депресії могутпоявляться або посилюватися на тлі гормональної перебудови женскогоорганізма і успішно проведена гормональна терапія може пріводітьк зменшення вираженості психічних розладів.

Старі автори називали виражені афективні, вегетатівниеі інші розлади, що виникають у жінок в період клімаксу, клімактеричним неврозом. Вони описували клімактеріческійневроз при зберіганню ритмі місячних (в преклімактеричному періоді), при різних порушеннях циклу, частіше типу опсоменореі, а такожв різні терміни після настання менопаузи (постменопаузальнийперіод). Психічні прояви в клімактеричному періоді наблюдаютсяпріблізітельно у половини жінок, носять депресивний або тривожно-депрессівнийхарактер і мають різну ступінь вираженості. Зміни псіхіческогосостоянія поєднуються з вегетативними розладами: наіболеечастимі є "припливи", Пітливість, серцебиття, запаморочення, шум у голові і вухах, парестезії в кінцівках. У ряду жінок наетом тлі виникають панічні атаки. Характерно наявність хроніческіхболевих синдромів: хронічного головного болю напруги, кардіалгій.Нередко відзначаються порушення нічного сну, а вегетативні і болевиенарушенія, часто виникають у цього контингенту ночами, усугубляютінсомнію.

У клімактеричний період суттєве значення в погіршенні емоціональногосостоянія мають зміни гормонального статусу жінки, так какгормони впливають на психічні процеси, функціональне состояніемозга, змінюють міжпівкульні взаємини. Однак не следуетзабивать про ставлення багатьох жінок до припинення менструацій.Некоторие сприймають це як катастрофу, настання старості, вважають, що вони стають менш привабливими для партнера.Інволюціонние атрофічні зміни в статевих органах в клімактеріческомперіоде не грають чільну роль у виникненні половихнарушеній, більш важливим є психологічний стан жінки (А. М. Свядощ, 1982). Неправильне ставлення до природного возрастномуперіоду часто призводить до депресії. Саме депресивний состояніеможет обумовлювати патологічний перебіг клімаксу. Основнойзадачей лікаря в цей період є психотерапевтична корекція, мета якої - нормалізувати самосприйняття жінки, знизити уровеньстресса. Для лікування патологічно протікає клімаксу іспользуютгормональную терапію в поєднанні з антидепресантами (S.Takagiі Y.Yanagisawa, 1996), саме така комплексна терапія помогаетнаіболее ефективно ліквідувати депресивні, вегетативні, алгические і інші прояви в клімактеричному періоді.

Порушення сну

Відео: Про причини психічних розладів

У 83 - 99% хворих, які страждають депресією, спостерігаються нарушеніясна. У одних пацієнтів вони є провідною скаргою, у другіхотмечаются в ряду інших клінічних симптомів, характерних длядепрессіі. Так чи інакше, вони є одним з критеріїв діагностікідепрессіі. Взаємозв`язок порушень сну і депресії є чрезвичайнотесной: наявність наполегливих порушень сну завжди служить основаніемдля виключення прихованої, ларвірованной депресії, проявляющейсяпод маскою вказаних порушень.

Клінічні прояви порушень сну при депресії мають рядхарактерних рис. Відзначаються, як правило, постсомнічних расстройства.Еті хворі говорять про те, що вони засипають більш-менш задовільно, але рано прокидаються. Вранці вже не можуть більше заснути. Утренніечаси - це тяжкі години для хворих депресією, саме в цей времяобостряется симптоматика, а до вечора стан хворих улучшается.Однако це не є абсолютним правилом, тому що є разлічниеформи проявів депресії. Хворі, які скаржаться на ранні утренніепробужденія з неможливістю знову заснути, страждають частіше тосклівойдепрессіей. У пацієнтів з тривожної або ажитированной депрессіейнередко порушено засинання і відзначається навіть протилежне явище-компенсаторне подовження ранкового сну.

Проведено велику кількість електрофізіологічних досліджень ночногосна при депресії. Уже в перших роботах було показано, що суб`ектівнаяоценка сну пацієнтами часто буває дуже неточною. Наприклад, больнойутверждает, що всю ніч провів без сну, і думки, які пріходіліему в голову вночі, народжувалися в стані неспання, а пріполіграфіческой записи в цей час об`єктивно регістріровалсясон. Тому для об`єктивної оцінки нічного сну слід прібегатьк спеціальних досліджень, а не покладатися на розповідь пацієнта.

Зміни структури нічного сну при депресії різноманітні Інос як неспецифічний, так і щодо специфічний характер, тобто. спостерігаються частіше, ніж при інших формах порушень сну. Длябагатьох порушень сну, що виникають з різних причин, характерносокращеніе тривалості сну, більший час неспання в течаси, коли людина зазвичай спить, зростання рухової актівностіво час сну, збільшення латентних періодів настання разлічнихфаз сну, збільшення представленості поверхневих і сокращеніеглубокіх стадій сну. До щодо специфічним для депрессііследует віднести скорочення найглибшої стадії повільного сну: четвертої стадії, а також більш раннє настання фази бистрогосна.

У хворих з депресією виявлений дуже цікавий феномен такзваного альфа-дельта-сну. Він може займати до 20% загальної длітельностісна і проявляється поєднанням дельта-хвиль, тобто повільних хвиль, характерних для глибоких стадій сну з альфа-хвилями, коториепо частоті на одне-два коливання рідше, ніж в стані бодрствованія.Прі цьому сон опинявся досить глибоким. Наявність альфа-дельта-снаможет свідчити про зв`язок глибокого сну з депресіями. Цейпитання особливо цікавий у зв`язку з країнами, що розвиваються представленіяміо ролі серотонінового фактора в ініціації фази повільного сну, а також про роль порушень обміну серотоніну в патогенезі депрессіі.Можно припустити, що в основі як порушень сну, так і депрессіілежат одні й ті ж біохімічні механізми.

У 1996 р Шута було зазначено, що позбавлення сну (депривація) уменьшаетпроявленія депресії і особливо ефективно при тужливої депресії, а потім Р.Г. Айрапетова були проведені спеціальні ісследованія.Однако позбавлення сну займає в терапії депресивних станів особливемісце, що підтверджує найтісніший зв`язок механізмів, участвующіхв організації сну і патогенезі депресії.

Очевидним є той факт, що депресія проявляється преждевсего инсомническими розладами. Однак при депресії возможнонаблюдать і деякі форми гиперсомнии. Перш за все це сіндромідіопатіческой гиперсомнии, який проявляється глибоким сном, ранкової важкою Пробуджуваність ("сонне сп`яніння"), Дневнойсонлівостью. Іншим проявом гиперсомнии є періодіческаяспячка, яка спостерігається у молодих людей, у яких на 7 -9 днів настає період непереборної сонливості, коли вони встають, їдять, відправляють свої фізіологічні потреби, але проводять у з невеликим частина дня. Потім цей стан повністю зникає на якийсь товремя. Подібні епізоди сплячки є еквівалентами депрессівногосостоянія і успішно лікуються профілактичним призначенням курсовантідепрессантов.

Снодійні препарати не можуть вирішити проблему порушень сну больнихдепрессіей і є лише симптоматичними засобами. Призначать слід терміном не більше ніж на 2 - 3 тижні, тобто на час, необходімоедля уточнення депресивної природи інсомніческіх або гіперсомніческіхрасстройств. Методом вибору є курсове лікування антидепресантами.