Хірургія застосування алгоритму у визначенні показань до повторних операцій пріперітоніте

резюме

На підставі статистичного аналізу, клініки, анамнезу, операційних знахідок і результатів леченія214 хворих поширеним гнійним перитонітом розроблений алгорітмопределенія показання до программірованн`ш санаційним релапаротоміям.Прімененіе алгоритму дозволило зменшити число помилок в виборехірургіческой тактики при перитоніті з 25,2% до 2,4%, алетальность - з 21,0% до 16,7%.

Одним з головних умов успішного лікування хворих распространеннимгнойним перитонітом є деконтамінації черевної порожнини, достігаемаявсем комплексом лікувальних заходів. Провідну роль при цьому іграететап оперативного втручання, під час якого устраняетсяісточнік перитоніту і сануючих черевна порожнина. Однак, дажесамая ретельна санація при одноразовому застосуванні часто вже не приводитк лікуванню. Як при будь-якому гнійному процесі, при перитоніті впослеопераціонном періоді продукується токсичний ексудат, содержащійбактеріі і тканинної детрит, який підтримує запалення. Устанавліваемиетрубчатие дренажі швидко відмежовуються фибрином і становятсянееффектівнимі, що визначило визнання відкритого методу леченіяперітоніта - програмованих санаційних релапаротомії [1, 3].

До теперішнього часу показання до програмованим санаціямбрюшной порожнини сформульовані недостатньо чітко. Зазвичай релапаротоміяпроізводітся в разі погіршення стану хворих перітонітом- наростання ендотоксикозу, поліорганної недостатності. Такойподход суперечить визначенню "програмована", А в сочетанііс суб`єктивною оцінкою клінічної симптоматики обусловліваетзадержку операції, виконання її, як правило, після декомпенсацііполіорганних порушень, коли успішний результат стає сумнівний.

Одну з можливостей зменшення помилок у визначенні хірургіческойтактікі у хворих перитонітом ми бачимо в застосуванні методів, ісключающіхемпірізм в прийнятті рішень. Цій вимозі відповідають, першза все, алгоритми, засновані на кількісних критеріях.

Для створення алгоритму показань до програмованим санаціоннимрелапаротоміям ми провели порівняльний аналіз вихідного стану, операційних знахідок, післяопераційного перебігу у 214 паціентовраспространенним гнійним перитонітом різної етіології. У 120із них або виробляли санаційні релапаротомії, або необхідно було підтверджено подальшим перебігом (освіта абсцессовбрюшной порожнини, що триває перитоніт і ін.). У 94 паціентовповторние операції не знадобилися. Інформація аналізіроваласьпрі допомогою програмного комплексу "СОВА", Розробленого В.А.Шлаіним і співавторами [2].

За результатами статистичної обробки матеріалу найбільш інформатівнимів визначенні показань до повторних операцій виявилися 5 ознак:

1) причина перитоніту,

2) тривалість захворювання,

3) характер ексудату черевної порожнини,

4) характер накладень фібрину на очеревині,

5) вираженість парезу кішечніка.Такім чином, основне значення у виборі варіанту хірургіческоголеченія мають дані, одержувані при ревізії черевної порожнини, ане показники ендотоксемії і динаміка післяопераційного перебігу.

Розроблений алгоритм по числу врахованих ознак включал5 розділів. Градація кожної ознаки оцінена по четирехбалльнойсістеме - від 0 до 3-х балів (таблиця №1). Після аналізу ісходногосостоянія і операційної знахідки проводиться складання баловий, в залежності від суми, вибирається варіант хірургічного леченія.Прі високу інформативність будь-якого показника алгоритм прериваетсязнаком "РЛ" і релапаротомія виконується незалежно від вираженностідругіх ознак.

Таблиця 1

Алгоритм визначення показань до программірованнимсанаціонним Релапаротомії у хворих на перитоніт

Причина перитоніту	бали
	тривалість захворювання
	до 6 год	6-12 год	більше 12 ч
деструктивний холецистит	0	0	0
Деструктивний апендицит без перфорації	0	0	1
Деструктивний апендицит з перфорацією	0	1	3
Перфорація виразки шлунка і дванадцятипалоїкишки	0	0	2
Странгуляционная кишкова непрохідність	0	0	1
панкреонекроз	0	0	1
Перфорація тонкої кишки	0	1	2
Перфорація ободової кишки	1	3	РЛ
Травма з пошкодженням шлунку і початкових відділів тонкойкішкі	1	9	3
Травма з пошкодженням клубової кишки	1	3	РЛ
Травма з пошкодженням ободової кишки	3	РЛ	РЛ
Травма з пошкодженням паренхіматозного органу	0	0	1
Неспроможність шва полого органу	2	3	РЛ
Запальні захворювання придатків матки	0	0	0
III. Накладення фібрину на очеревині:
- нещільні, легко видаляються при промиванні			0
- щільні, товсті, представляють пиогенную оболочкуабсцесса, неудалімой			РЛ
IV. Ексудат черевної порожнини	кількість
	до 200 мл	200-500 мл	більше 500
гнійний	1	3	РЛ
геморагічний	0	0	РЛ
З домішкою вмісту клубової та ободової кишок	1	3	РЛ
Анаеробний (бурого кольору, смердючий)	РЛ	РЛ	РЛ
V. Парез кишечника
парезу немає		0
Помірний (просвіт тонкої кишки до 4 см, отекстенкі кишки)		1
Виражений (просвіт тонкої кишки більше 4 см, поперечниетемние смуги)		3
висновок		сума
повторна санація не відображено		до 4 балів
показання до релапаротомії ставляться по дінамікепослеопераціонного течії (наростання інтоксикації, сохраняющійсяпарез кишечника, поліорганна недостатність.)		5-6 балів
показана повторна санація		7 і більше балів
алгоритм переривається, незалежно від показателейпо інших розділів, показана релапаротомія		РЛ
Показання до 2-ї і подальшим санаційним Релапаротомії
- формуються абсцеси черевної полості-
- більше 500 мл гнійного випота-
- анаеробний випіт, незалежно від його кількості

При показниках сумарною контамінації черевної порожнини вище 10⁶КУО / г, а також розвитку анаеробного неклострідіальной перитоніту, купірувати гнійний процес одноразовим втручання не удалосьні в одному випадку. У всіх пацієнтів кратність санацій составілаот 1 до 8. У зв`язку з цим, максимальна кількість балів в алгорітмепрісваівалось таких станів, які з великою частотою пріводілік важким формам гнійного запалення, в тому числі до розвитку анаеробногоперітоніта:

• швидке надходження в черевну порожнину великого колічествасодержімого дистальних відділів кишечника;
• великі терміни перфорації будь-якого відділу шлунково-кишковоготракту, при яких розвивається парез кишечника і ізбиточнаяконтамінація його вмісту, виливається в черевну порожнину.

Таким чином, максимальна кількість балів при продолжітельностіперітоніта менше 6 годин присвоювалося в випадках травми з поврежденіемободочной кишки, коли за короткий термін в черевну порожнину попадалобольшое кількість кишкового вмісту і створювалися благопріятниеусловія для розвитку анаеробного запалення.

Фактор часу грав вирішальне значення в наростанні контамінаціібрюшной порожнини і запалення при нетравматичний перфораціяхободочной кишки, неспроможності шва полого органу і травмес пошкодженням клубової кишки. При цих станах високійуровень контамінації забезпечувався тривалістю інфіцірованіябрюшной порожнини і парезом кишечника. Імовірність розвитку анаеробнойформи перитоніту в таких випадках була висока вже в період від 6до 12 годин. Зі збільшенням термінів захворювання більше 12 годин вгруппе ризику входили також пацієнти з деструктивним апендицитом, ушкодженнями шлунка і початкових відділів тонкої кишки. Все етісостоянія оцінені в 3 бали.

При тривалості перитоніту від 6 до 12 годин алгоритм прериваетсязнаком "РЛ" тільки у пацієнтів з ушкодженнями ободової кишки-прі великих термінах захворювання цей знак виставлений також в случаяхперфорацій ободової кишки, травм з ушкодженнями подвздошнойкішкі і неспроможності шва полого органу. У всіх паціентованалізіруемой групи перераховані причини приводили до тяжелимформам гнійного перитоніту, який вимагав повторних санирующих операцій.

Незалежно від термінів перитоніту, необхідність в санаціоннихрелапаротоміях вкрай рідко виникала у пацієнтів деструктівнимаппендіцітом без перфорації, кишкової непрохідності без нарушеніяцелостності стінки кишки, панкреонекроз і травмою з поврежденіемпаренхіматозного органу. Оцінка кожного з цих станів после12 годин захворювання дорівнювала 1 балу.

Чи не мали самостійного значення у визначенні показань крелапаротоміям деструктивний холецистит і гнійні заболеваніяпрідатков матки. Необхідність в повторних операціях у паціентовс цими захворюваннями за результатами статистичного аналізу определяласьне причиною перитоніту і його термінами, а іншими обстоятельствамі- характером ексудату і можливістю радикального устраненіяісточніка інфікування.

У наступному розділі алгоритму оцінюються накладення фібрину набрюшіне, можливість видалення яких визначає радікальностьсанаціі. Згідно з даними Б.К. Шуркаліна і співавторів [З], на фонепослеопераціонной антибактеріальної терапії кількість бактерійв перитонеальному ексудаті знижується до 10³ КУО / г, а в товщі фібрину досягає 10⁷ КУО / г, що єодним з головних причин триваючого перитоніту. Ці данниеподтверждаются і результатами нашого дослідження: з 89 пацієнтів, яким під час операції не вдалося повністю видалити фібрінс очеревини, у 87 для купірування процесу одного вмешательстваоказалось недостатньо. Тому при наявності щільних фібрінознихналоженій, особливо утворюють пиогенную оболонку розкритого межкішечногоабсцесса, алгоритм переривається знаком "РЛ". Цим пацієнтам повторниесанаціі виробляють до повного відторгнення фібрину або замещеніяего грануляційною тканиною.

Характер і кількість ексудату черевної порожнини определяютсяпрічіной перитоніту, його тривалістю, кількісним ікачественно складом мікрофлори черевної порожнини. У IV разделеалгорітма з усіх можливих видів перитонеального ексудату вибрани4, які корелювали з особливостями післяопераційного теченіяі мали значення у визначенні тактики хірургічного лікування: гнійний, геморагічний, з домішкою вмісту клубової іободочной кишок, смердючий бурого кольору (анаеробний).

При наявності випоту, характерного для анаеробного перитоніту, незалежно від його кількості, виставляється знак "РЛ", Больномупоказани програмовані санаційні релапаротомії. Це заключеніевитекает з результатів нашого дослідження: з 32 пацієнтів созловонним випотом в черевній порожнині тільки у 1 при повторній операцііми не виявлено свіжих накладень фібрину або формуються абсцесів.

Алгоритм переривався знаком "РЛ" також при гнійному випоті і прімесісодержімого клубової та ободової кишок, що перевищують 500 мл.Такое кількість ексудату свідчить про тяжкості воспалітельногопроцесса і масивності контамінації черевної порожнини. При меньшемколічестве ексудату - від 200 до 500 мл - необхідність в релапаротоміівознікла у 17 з 23 пацієнтів, причому вирішальне значення імелосочетаніе цього показника з іншими, в тому числі і рівнем токсеміі.Такая градація показника оцінена в 3 бали.

У пацієнтів з геморагічним випотом, який зустрічався прікішечной непрохідності і панкреонекроз, необхідність в повторнихсанаціях виникала рідко. Ця ознака оцінений в 1 бал при налічііболее 500 мл випоту.

Порушення моторної функції кишечника в великій мірі определялітяжесть гнійного процесу при перитоніті. При цьому мали значення2 обставини: 1) надмірна контамінація кишкового содержімогоі надходження його в черевну порожнину при поврежденіі- 2) нарушеніебарьерной функції стінки кишки і транслокація мікрофлори в брюшнуюполость за відсутності видимого пошкодження [4]. Цей прізнакв визначенні показань до санаційним Релапаротомії завжди імелзначеніе в поєднанні з іншими - причиною перитоніту, його тривалістю, характером ексудату. За результатами статистичного аналізу умереннийпарез кишечника оцінений в 1 бал, виражений - в 3 бали.

Висновок про вибір хірургічної тактики виносилося після сложеніябаллов. Якщо сума не перевищувала 4, повторні санації показанине були. При апробації алгоритму ні в одному випадку з 10 це заключеніепересмотрено не було. Сума 7 і більше балів свідчить обважнівши формі РГП і ставляться показання до програмованим санаціоннимрелапаротоміям. З 19 пацієнтів з такою сумою помилок в виборетактікі також не було.

Емпіризм в ухваленні рішення можливий при прикордонних значеніяхалгорітма - 5-6 балів. У пацієнтів з такою сумою релапаротоміяпроізводітся при зберігаються або наростаючих парезе кишечника, ендотоксемії, поліорганної недостатності. Однак, в загальній популяціібольних перитонітом таке значення алгоритму зустрічається достаточноредко через малого проміжку - всього 2 бали. У зв`язку з цим, можливість помилки при виборі тактики зведена до мінімуму.

Визначення показань до 2-ї і подальшим программірованнимсанаціонним Релапаротомії засноване на тих же умовах, з учетомвиполненной раніше операції і проводиться тільки по результатамопераціонной знахідки. Необхідність в повторних санацій вознікаетпрі наявності ознак триваючого перитоніту: більше 500 млгнойного випоту в черевній порожнині, анаеробний характер ексудату, незалежно від його кількості, і формуються міжкишкові абсцеси.

Цей алгоритм ми застосовували в 42 випадках поширеного гнойногоперітоніта. У 10 хворих сума становила не більше 4 балів, у3 - 6, у 19 - понад 6 балів, і у 11 алгоритм переривався знаком"РЛ". Тільки в 1 (2,4%) випадку показання до програмованої релапаротомііоказалісь перевищені, інших помилок не було. Померло 7 хворих (16,7%).

До застосування алгоритму помилки у виборі лікувальної тактики допущениу 54 з 214 хворих (25,2%), а померло 45 (21,0%).

Результати нашого дослідження свідчать про високу еффектівностівибранного способу вирішення проблеми. Пропонований алгоритм, основаннийна кількісних критеріях, виключає емпіризм у виборі лечебнойтактікі при перитоніті, дозволяє з високою точністю ставітьпоказанія до повторних втручань і виконувати їх своевременно.Іспользованіе алгоритму знизило частоту помилок в лікуванні з 25,2% до 2,4%, а летальність - з 21,0% до 16,7%.

висновки

1. Зменшення помилок у виборі тактики хірургіческоголеченія хворих перитонітом можливо при використанні методів, що виключають емпіризм в ухваленні рішення. Цій вимозі отвечаетметод алгоритму на основі кількісної оцінки градації показників.

2. Застосування розробленого алгоритму визначення показанійк програмованим санаційним Релапаротомії дозволило снізітьчастоту помилок у виборі хірургічної тактики з 25,2% до 2,4%, а летальність - з 21,0% до 16,7%.

література

1. Кірковскій В. В. Детоксикационная терапіяпрі перитоніті. -Мінськ: "Поліфакт-Альфа", 1997. -200 с.

2. І. Шлаін В. А., Борисов С.Є., Федоров С.А. та ін. Система аналізамедіцінской інформації та прийняття клінічних рішень / Кібернетікаі обчислювальна техніка: Збірник научньк праць. -Київ, 1988.-С .. 19-24.

3. Шуркалін Б. К., Крігер А.Г., Горський В. А. .Владіміров В.Г. / Гнійний перитоніт. -М., 1993--139с.

4. Marshall J.C., Chnston N.V. , Meakins J.L. The gastrointestinaltract: the "undrained abscess" of multiple organ failure // Ann.Surg. -1993. -V. 218. -N2. -P. 111-119.