Клінічна картина і діагностика гострого перитоніту

Клінічні ознаки перитоніту визначаються, по-перше, локалізацією первинного джерела процесу, а по-друге, місцевими і загальними ознаками безпосередньо запального процесу в очеревині.

Як правило, хворі скаржаться на різкі, сильні болі в животі, що посилюються при зміні положення. Характерною ознакою є блювота, що не приносить полегшення, в розгорнутій стадії - застійним вмістом. Стілець частіше відсутня, іноді можуть бути тенезми.

При огляді звертають увагу на вимушене положення хворого - на боці, з приведеними до живота колінами. У запущених випадках виявляють fades Hyppocratica. При огляді живота може виявлятися асиметрія, в акті дихання живіт не бере. При пальпації живіт напружений, болючий. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенка, Роздольського позитивні.

Системні порушення при перитоніті визначаються швидко прогресуючої дегідратацією, ендотоксикозом. Залежно від ступеня вираженості останнього, це можуть бути класичні ознаки системної запальної реакції, поліорганної недостатності, в крайній стадії - септичного шоку. 

Клінічна картина і діагностика місцевого перитоніту не вимагають окремого опису в цій главі, оскільки не можуть розглядатися у відриві від клінічної картини і діагностики зумовили його захворювань.

Доцільним представляється обмежитися обговоренням найбільш складних питань, пов`язаних з діагностикою перитоніту. Йдеться про своєчасному розпізнаванні так званих «стертих, уповільнених» форм розлитого перитоніту, що розвиваються, наприклад, в ранньому післяопераційному періоді в умовах природного після будь-лапаротомії тимчасового пригнічення кишкової моторики, або виникають в результаті закритих ушкоджень живота на тлі поєднаної травми і шоку.

Труднощі раннього розпізнавання післяопераційного перитоніту значною мірою залежать від таких природних проявів в перші 3-4 діб, як хворобливість і помірне напруження живота, почастішання пульсу, лейкоцитоз, відсутність кишкових шумів. До того ж справа ускладнюється застосуванням знеболюючих засобів і антибіотиків, затушовує гостроту клінічних проявів. Особливо складна діагностика післяопераційного перитоніту у хворих похилого віку, виснажених, з важким перебігом основного або супутніх захворювань. Абсолютних ознак, що дозволяють розпізнати початок розвитку перитоніту в післяопераційному періоді, не існує. Тому багато що залежить від правильної організації динамічного спостереження за хворими в післяопераційному періоді з використанням клінічних та лабораторних тестів, що дозволяють виявити прогресуюче наростання ендогенної інтоксикації.

Одним з важливих клінічних ознак є тахікардія. Збільшення частоти пульсу у хворих, що піддавалися операції на черевній порожнині, до 120-140 ударів в хвилину при відсутності вираженої гіпертермії, що не має тенденції до зниження, незважаючи на раціональну корекцію ОЦК, водно-електролітних порушень і серцево-легеневої недостатності, найчастіше свідчить про наростаючою ендогенної інтоксикації внаслідок розвивається перитоніту. Іншою важливою ознакою післяопераційного перитоніту слід вважати стійкий парез кишечника, який не вдається ліквідувати за допомогою заходів, що усувають гіпертонус симпатичної нервової системи.

Важлива ознака розвитку ранніх післяопераційних ускладнень, здатних зумовити перитоніт, - наявність так званого «світлого проміжку», коли на тлі відносно сприятливого раннього післяопераційного періоду протягом 3-4 днів спостерігають раптову зміну стану, що супроводжується появою тахікардії, сухості мови, посиленням парезу кишечника і лабораторними ознаками наростання ендотоксикозу.

У сумнівних випадках допомагає підключення додаткових променевих методів дослідження. Перш за все, це відноситься до УЗД-діагностики, яка може бути використана повторно в динаміці і при наявності досвідченого фахівця виявляється вельми інформативною. Досить інформативним дослідженням є КТ. В ході цих досліджень виявляють ділянки вільної рідини і газу в черевній порожнині, які можуть бути ознаками неспроможності анастомозу, перфорації полого органу, що формується абсцесу. У деяких випадках використовують методику КТ з підсиленням рентгенконтрастними засобами, використовуваними як перорально (діагностика дефекту цілісності стінки кишечника) так і внутрішньовенно (визначення зони некрозу в паренхіматозних органах).

У разі неспроможності неінвазивних методів діагностики показана рання діагностична релапаротомія. Залежно від показань виділяють два види таких релапаротомий: запланована (запрограмована) і «за показаннями». Релапаротомію «за показаннями» виконують в будь-який час незалежно від строків. Рішення про релапаротомий по виниклих показаннями приймає старший хірург з урахуванням даних динамічного спостереження і відомостей про особливості первинної операції. До виконання релапаротомії також залучається старший хірург, але з обов`язковою участю лікаря, який виконував першу операцію і краще за інших представляє її особливості.

Савельєв В.С.

хірургічні хвороби

Поділитися в соц мережах: