Терапія-дитяча гастроентерологія: чому успіхи більш ніж скромні

URL

Клінічна фармакологія і фармакотерапія є найменш ізученниміразделамі дитячої гастроентерології - одного з інтенсивно развівающіхсянаправленій сучасної педіатрії в останню чверть ушедшегостолетія. Незважаючи на досягнення у вивченні особливостей етіології, патогенезу, клінічних проявів, діагностики багатьох болезнейорганов травлення в дитячому віці, успіхи в лікуванні та профілактиці (мова йде про третинної профілактики) більш ніж скромні, що визиваету хворих і лікуючих їх лікарів не завжди оптимістичні умонастроенія.Прічін як об`єктивного, так і суб`єктивного характеру, мабуть, існує чимало.

Головна з них - невивченість особливостей фармакокінетики, фармакодинаміки, фармакогенетики лікарських засобів в організмедетей в віковому аспекті.

Якщо анатомо-фізіологічних особливостей дитини завжди удедястсявніманіе при вивченні патогенезу захворювань і їх клініческіхпроявленій в різні періоди дитинства при обгрунтуванні диференційно-діагностіческіхкрітеріев, то особливості дитячого організму з фармакологіческіхпозіцій або недоучітивают, або ігноруються. Лікар-педіатр, беручи до уваги вікові особливості дитини, по существуупускает з поля зору спрямованість і характер обмінних процесів, в тому числі тих, знання яких так необхідно при назначеніілекарственних засобів хворому. Саме для дітей характерним являетсязамедленний метаболізм лікарських засобів багатьох фармакологіческіхгрупп. Ситуація ускладнюється при призначенні дитині одновременнонесколькіх лікарських засобів, що є в реальній жізніправілом, а не винятком.

Сама по собі полипрагмазия обумовлює чималі труднощі, бо лікарські взаємодії у дітей мало вивчені, хоча лікар-педіатроріентірован на можливі прояви як антагонізму, так і сінергізмапрепаратов. Деякі лікарські засоби впливають на засвоєння метаболізм вітамінів, особливо жиророзчинних, що ні всегдасвоевременно коригується у хворих дітей. Наприклад, проносні, холестирамін і йому подібні липидо-знижують препарати нарушаютабсорбцію вітамінів А, Д, Е. Протисудомні засоби, антибіотики, використовувані для лікування інфекції гелікобактер пілорі, существеннимобразом змінюють метаболізм вітаміну К. Одночасно нарушаетсяусвоеніе і метаболізм водорозчинних вітамінів.

Метаболізм препаратів в дитячому віці інший, ніж у взрослих.Многіе ферментні системи детоксикації дозрівають поступово впроцессе розвитку дитини. До них, зокрема, відноситься сістемамікросомального окислення цитохром Р-450-оксидази в печінці, атакож ферментні системи глутатіон-редуктази, глутатіон-трансфераз, УДФ (урідіндіфосфатглюкози) -глюкуронілтрансфсрази і ін. З возрастомізменяется чутливість тканинних рецепторів до гормонів, гормоноподібними інших препаратів з вираженим біологічно активним действіем.Немаловажно, що фармакокінетика і фармакодинаміка багатьох лекарствв процесі росту дитини можуть чергуватися періодами сніженіяі підвищення.

Які ж чинники впливають на кінетику і метаболізм лекарственнихсредств?

• Змінюється з віком відносний обсяг распределеніяжідкостей у дітей - відносна перевага внеклеточнойжідкості, що обумовлює особливості розподілу в організмеребенка як водорозчинних, так і жиророзчинних лекарственнихсредств.
• Уповільнені темпи дозрівання ферментних систем печінки, преобразующіхлекарства в неактивні і водорозчинні форми.
• Низька величина ниркової гломерулярної фільтрації у дітей, що обмежує процеси виведення ліків і їх метаболітовс сечею.
• Знижена здатність білків печінки (лигандин) і плазми кровісвязивать лікарські препарати і ксенобіотики.
• Підвищена проникність мембранних структур капілярів, гематоенцефаліческогобарьера.

Необхідно також враховувати стан залоз внутрішньої секреції, як відомо, грають важливу роль в метаболізмі лекарственнихсредств. При зниженні функціонального стану щитовидної залози, тим більше вродженому гіпотиреозі, в тій чи іншій мірі ізменяетсяпревращеніе ліків.

До числа невивчених аспектів дитячої гастроентерології относітсяфармакогенетіка, хоча саме генетичними факторами, детермінірующіміпроцесси метаболізму, рецепції, імунної відповіді і т.п., у многомопределяются переносимість лікарських засобів, їх безопасностьи ефективність. У Росії практично не використовуються спеціальниедетскіе лікарські форми, що застосовуються за кордоном: глоссети (невеликі таблетки для сублінгвального застосування), карамелі, пастилки, бальзами, Кахетії (спресовані лікарські форми) і т.п. У кращому випадку, використовуються лише останнім часом суспензії, супозиторії, що містять високоактивні в фармакологічному отношенііінгредіенти. Ряд лікарських форм (анальгінатол-супозиторій) розроблений на основі оригінальних технологій вітчизняної фармацевтіческойпромишленностью і починає впроваджуватися в педіатричну практику.

Педіатри, під наглядом яких перебувають діти з заболеваніяміорганов травлення, не надають належного значення фармакоекономічсскомумоделірованію. Ефективність, безпека, вартість препаратовзачастую розглядаються ізольовано, як би самі по собі. Еффектівнийпрепарат, вартість якого може бути досить високою, нередкодля дитини виявляється аж ніяк не безпечним. Застосовуються у дорослих схеми лікування гастродуоденальних захворювань, ассоціірованнихс інфекцією гелікобактер пілорі, не завжди можуть бути екстраполірованина дітей, оскільки використовуються антибіотики тетрацікліновогоряда. Побічні дії цих препаратів на організм дитини загальновідомі.

Відео: Затримка мовного розвитку у дітей. Центр Ember, логопед Олена Третьякова

У дитячій гастроентерології аспекту безпеки фармакотерапііуделяется мало уваги, в тому числі при використанні лекарственнихсредств, високоактивних в фармакологічному відношенні. Наприклад, циметидин - препарат I покоління блокаторів Н2-рецепторів гістаміну (широко використовувався в усьому світі у дорослих з виразковою болезньюі внесений свого часу в Книгу рекордів Гіннссса під торговимназваніем "тагамет"), Крім ефективного зниження соляної (іліхлорістоводородной) кислоти у переважної більшості дітей визивалмногочісленние небажані ефекти. Крім порушення функцііпечені і нирок, гематологічних змін, імунологічних отклоненійу дітей відзначалися виражені нейровегетативні і псіхоемоціональниенарушенія. Препарат негативно діяв на залози внутреннейсекреціі. Саме небезпека ризику впливати на становлення гонадотропнойфункціі у дітей в пре- і пубертатному періодах утримувала педіатровот широкого застосування циметидину у хворих з гастродуоденальнимізаболеваніямі. Причина різноманітних небажаних реакцій етогоблокатора Н2-рецепторів полягала в тому, що ці рецептори оказалісьшіроко поширеними в клітинах печінки, ендокринних органах, нервовій тканині і навіть лімфоцитах. Нові покоління лекарственнихсредств, таких як ранітідіі (II покоління), фамотидин (III покоління), мають виняткову селективність відносно Н2-рецепторів, практично, за винятком індивідуальної непереносимості, безопасниі ефективні в дитячому віці.

У плані безпеки педіатри недостатньо обізнані про побочнихеффектов, що виникають внаслідок скасування лікарських средств.Ето стосується дітей з цирозом печінки, неспецифічним язвеннимколітом, хворобою Крона та ін., Коли зниження дози препарату, зокрема глюкокортикоїдів, відбувається швидко, аж доповнено припинення прийому ліків. Іншим, не менш яскравим прімеромслужіт кислотне рикошету, пов`язане із застосуванням антацідов.Вознікает дилема - що є кращим: бистроснізіть рівень шлункової секреції за допомогою різних антісекреторнихсредств або сильнодіючих антацидів або добитися медленногоі поступового зниження кислотної продукції з одночасним усіленіемрезістентності слизової оболонки шлунка і дванадцятипалоїкишки. Перший шлях не виключає синдрому рикошету, другий путькажется кращим, по крайней мере, в дитячому віці.

Багато невирішених питань стосується так званих стандартів, або формулярів, по веденню дітей із захворюваннями органів піщеваренія.Рекомендуемие у дорослих схеми лікування і третинної профілактики (тобто. Після встановлення діагнозу і проведеної терапії) в детскомвозрасте не завжди виявляються ефективними і обгрунтованими. Указивалосьна неможливість застосування тетрацикліну для ерадикації інфекціігелікобактер пілорі у дітей до 12 років. Застосовуваний для леченіяінфекціі метронідазол все частіше виявляється малоефективним в связіс розвитком мікробної резистентності. Ось чому педіатри вместоетого препарату знову стали використовувати фуразолідон і фурагін.Подобних прикладів багато.

Призначаючи той чи інший препарат, педіатр намагається учітиватьсовокупность всіх об`єктивних і суб`єктивних факторів, сопутствующіхлечебному процесу. Однак часто ігноруються властивості самоголекарственного кошти, його фармакологічні особливості, чтoнередко знижує ефективність і підвищує ризик побічних действійв разі неправильного використання. Не випадково І.П. Павловсказал: "Вся фармакологія стоїть на тому, що кожному засобу прінадлежітсвоя фізіономія".

Професор А.М. Запрудне,
завідувач кафедри педіатрії з дитячими інфекціями факультетаусовершенствованія лікарів Російського державного медіцінскогоуніверсітета