Інвазивний моніторинг при наданні невідкладної допомоги

Інвазивний контроль артеріального тиску ніколи не повинен бути початковим заходом при проведенні реанімації. Безумовно, пріоритет тут належить оцінці прохідності дихальних шляхів і їх стабілізації, а також забезпечення кровообігу. Раннє встановлення артеріальної лінії для контролю тиску здійснюється за наявності кількох помічників або після завершення початкової стабілізації.

Постійний моніторинг артеріального тиску особливо доцільний при тривалих реанімаційних заходах у відділеннях невідкладної допомоги, а також у хворих, які потребують частого контролю при внутрішньовенної інфузії вазоактивних препаратів для підтримки кровообігу (т. Е. При гіпертензивних кризах, кардіогенному шоці, гипотермической зупинці серця). Крім того, артеріальна лінія забезпечує можливість частого забору крові для дослідження її газового складу, що необхідно при проведенні штучної вентиляції.

Встановлення термоділюціонного катетера в легеневої артерії (ТКЛА) доцільно при діагностиці та лікуванні різних критично важких захворювань. Якщо можливо, цю процедуру слід відкласти до тих пір, поки пацієнт не буде доставлений у відділення інтенсивної терапії, де можливе забезпечення відповідного контролю і стерильності. У багатьох випадках проходить чимало часу, перш ніж хворий буде переведений у відділення інтенсивної терапії або перш ніж консультант зможе прибути в даний госпіталь.

Коли реанімаційні заходи перебувають у критичній залежності від гемодинамічного моніторингу, може бути доцільним встановлення ТКЛА вже у відділенні невідкладної допомоги після проведення початкових заходів. Потенційними кандидатами для цього є хворі з гіпотензією при гострому інфаркті міокарда, а також особи в шоковому стані, особливо при наявності серцево-легеневого або ниркового захворювання. У подібних випадках інформація, отримана за допомогою ТКЛА, може істотно змінити лікарську тактику щодо інфузійного введення жид-кісток і пресорних агентів.

Двома важливими компонентами будь-якої моніторингової системи (для оцінки АТ) є правильно введений катетер і з`єднаний з ним функціонує датчик тиску / монітор. Недоліки у функціонуванні того чи іншого компонента призводять до втрати дорогоцінного часу при реанімації. В ідеалі датчик і система контролю внутрішньоартеріального тиску повинні знаходитися в повній готовності до моменту прибуття хворого в відділення невідкладної допомоги.

Найбільш часта помилка, що допускається на початку інвазивного моніторингу, - зосередження основної уваги не так на хворому, а на виконанні процедури аж до її повного завершення. Якщо хворий нестабільний, лікар повинен постійно стежити за його станом і бути готовим до припинення будь-яких намагань щодо налагодження системи артеріального контролю заради проведення інших реанімаційних заходів, що диктуються обставинами.

Артеріальні лінії мають ряд переваг перед методами контролю АТ за допомогою манжетки, що накладається на руку. Вони забезпечують постійне вимірювання артеріального тиску і можуть використовуватися для багаторазового забору крові з метою дослідження її газового складу. Цілком доступними для швидкої канюляціі є променева і стегнова артерії. Переважно виконання шкірної пункції. У осіб з гіпотензією легше канюліровать стегнову артерію (більш велика судина, постійні анатомічні орієнтири), ніж променеву. Доступ через променеву артерію у таких пацієнтів є альтернативою. До встановлення катетера в променевої артерії обов`язково виконується тест Аллена для визначення функціональної повноцінності ліктьової артерії. У разі оклюзії ліктьової артерії для катетеризації використовується іншу посудину.

Анатомічні орієнтири для канюляціі променевої і стегнової артерій показані на рис. 1. Катетер (зазвичай 20-го калібру, довжиною 5 см для променевої артерії і 18-го калібру, довжиною 10 см - для стегнової) може бути введений по голці при прямій пункції або методом Сельдингера за допомогою дротяного провідника. Вільно пульсуючий потік світло-червоної крові свідчить про правильне місцезнаходження катетера. При вираженій гіпотензії або гіпоксії визначення правильного розташування катетера може бути складно в разі його попадання в вену (темна кров, непульсірующій потік).

У будь-якому випадку підключення датчика дозволяє визначити артеріальну форму хвилі при правильному (артеріальному) місцезнаходження. Невдача в візуалізації форми хвилі може бути обумовлена розташуванням катетера в вені, наявністю повітря в артеріальній лінії, її перекриттям (крани) або неправильним функціонуванням датчика або монітора.

Встановлення артеріального катетера сприяє діагностиці, воно не переслідує лікувальних цілей. Терапевтичні процедури або певні лікувальні заходи (наприклад, проведення штучної вентиляції, доставка хворого в операційну) не слід відкладати виключно для налагодження артеріальної лінії. Місцеві ускладнення встановлення артеріального катетера включають локальну гематому і кровотеча (вони зазвичай контролюються за допомогою давить).

Можливе виникнення оклюзії артерії, тромбозу або емболізації з розвитком дистальної ішеміі- це пов`язано з катетеризацією дрібніших або атеросклеротичних судин, тривалим перебуванням катетера на місці, а також з використанням кінцевих артерій, які кровопостачають області з поганою колатеральною циркуляцією. Подібні ускладнення можуть бути зведені до мінімуму використанням променевої або стегнової артерії, перевіркою функціональної повноцінності ліктьової артерії перед введенням катетера в променеву артерію, а також якомога швидшим видаленням катетера після стабілізації стану хворого.

Сепсис може бути наслідком локальної інфекції у місці введення катетера. Цього ускладнення можна уникнути при відповідній увазі до стерильності обладнання, при частій зміні пов`язок і негайне видалення катетера в разі виявлення ознак інфікування в області його введення. Рання заміна артеріальних катетерів, встановлених у відділенні невідкладної допомоги під час реанімації, також є раціональною позицією ВІТ щодо мінімізації названих вище ускладнень.

Канюляція легеневої артерії має низку переваг перед моніторингом ЦВД. Коли балонний кінчик ТКЛА правильно заклинений в гілку легеневої артерії, тиск, що випробовується кінчиком катетера, так само такому в лівому передсерді. Тиск же в лівому передсерді (еквівалентну левожелудочковому тиску наповнення) служить прекрасним показником адекватності рідинної терапії під час реанімації.

Якщо цей тиск невелика (менше 12 мм рт.ст.), то показана додаткова замісна терапія. Якщо ж визначається високий тиск (більше 20 мм рт.ст.), то додаткове введення рідини навряд чи поліпшить серцеву діяльність-для підтримки кровообігу, мабуть, показані судинозвужувальні препарати. І хоча ТКЛА може дати велику кількість корисної діагностичної інформації, можливість визначення пріоритетною необхідності для хворого додаткової рідини або вазопресорних препаратів робить його застосування під час реанімації найбільш доцільним. ЦВД-моніторинг в цьому відношенні менш надійний, ніж ТКЛА, особливо при наявності легеневого захворювання або поразки клапанів.

Стандартні катетери мають два просвіту: так званий дистальний, який закінчується катетерного кінчиком, і так званий проксимальний, що закінчується на 10- 15 см проксимальніше кінчика катетера. Маленький балон на кінчику катетера полегшує проходження катетера через серце, а також заклинює гілка легеневої артерії, що забезпечує вимір окклюзионного тиску в легеневій артерії. Саме цей показник в найкращій мірі відображає тиск в капілярної мережі легких і в лівому передсерді.

Крім двох присвятив і балончика, ТКЛА має температурний датчик, розташований трохи проксимальніше балончика. Цей датчик дозволяє здійснювати тривалий контроль центральної температури і вимір серцевого викиду (за допомогою термоділюціонного методу). Після забезпечення доступу до центральних венах катетер просувають до серця через просвіт провідника. Хвилі, що формуються тиском крові і сприймаються через дистальное отвір, змінюються в міру просування катетера через серце, що використовується для підтвердження правильного розташування катетера в легеневої артерії. Для підтвердження розташування ТКЛА може використовуватися і флюороскопія, але вона рідко буває доступною в відділеннях невідкладної допомоги.

Як тільки ТКЛА буде розміщений в належному місці, клініцист зможе швидко отримати дані вимірювання тиску в легеневій артерії, окклюзионного тиску, серцевого викиду і ЦВД. Використовуючи отримані значення в поєднанні з даними артеріального тиску, можна розрахувати системний судинний опір. Визначення цих параметрів досить доцільно при діагностиці та лікуванні різних шокових станів, а також при виборі терапії в разі гострого інфаркту міокарда. При перикардіальної тампонади або напружений пневмоторакс хвилі тиску в правому серці уплощаются настільки, що їх форма стає практично однаковою для ЦВД, передсердя, шлуночка і легеневої артерії.

Як і в разі артеріальної канюляціі, терапевтичні процедури і певні лікувальні заходи не слід відкладати виключно через забезпечення доступу з ТКЛА. Ускладнення аналогічні спостережуваним при встановленні центрально-венозного катетера. Крім того, при проходженні катетера через серце може виникнути серцева аритмія. Інші потенційні ускладнення включають емболію легеневої артерії або інфаркт, перекрут катетера, інфекцію і розрив невеликий гілки легеневої артерії.

С. Сайврад

Поділитися в соц мережах: