Болі жувальних м`язів. Нормальна анатомія і функція

Відео: 14. Глибокі м`язи спини

Прийнято описувати жувальну м`яз як плоску чотирикутну м`яз, розташовану на зовнішній поверхні гілки нижньої щелепи.

У ній розрізняють дві частини: поверхневу і глибоку.

Поверхнева частина починається від виличної кістки і передніх 2/3 виличної дуги.

Глибока частина починається від задньої третини виличної дуги. Поверхнева частина сухожильная, волокна її йдуть вниз і назад.

Глибока частина м`язова, має вертикальний напрямок волокон. Поверхнева частина прикріплюється до зовнішньої поверхні кута і нижній половині бічній поверхні гілки нижньої щелепи, глибока - до зовнішньої поверхні вінцевого відростка і до верхньої половини гілки нижньої щелепи. Так описують м`яз Д. Зернов (1939), В. М. Воробйов, Р. Д. Синельников (1946), W. Spateholz (1922), G. Ketzel (1920), R. Freimann (1954) і багато інших.

Жувальний м`яз за своєю будовою, формою і величиною схильна до значних індивідуальних коливань.
При доліхоцефаліческая формі голови жувальний м`яз, як правило, довга, вузька з коротким сухожиллям поверхневого шару. Коротка і широка жувальна м`яз з довгим сухожиллям спостерігається зазвичай у людей з брахіцефаліческого формою голови [А. Г. Цибулькін, 1971].

Жувальний м`яз іннервує однойменний нерв. Жувальний нерв відгалужується від нижньощелепного нерва відразу ж після виходу його з овального отвору. Між верхнім краєм латеральної крилоподібні м`язи і підскроневої гребенем йде до вирізки нижньої щелепи, де віддає 1-2 гілочки, що іннервують передню стінку капсули суглоба. Потім нерв вступає в жувальну м`яз і проходить в її глибоких відділах у напрямку до передньо-нижньому кутку цієї м`язи.

Скронева м`яз починається віялоподібно від скроневої ямки і від внутрішньої поверхні скроневої фасції. Волокна скроневої м`язи з усіх боків сходяться в сухожильний пучок, який прямує вниз до вінцевої відростку. Всі автори наводять майже однакові дані, що стосуються початку скроневої м`язи. Відносно ж її прикріплення до гілки нижньої щелепи відомості суперечливі. А. І. Євдокимов і Н. Ш. Мелік-Пашаєв відзначають, що на рівні виличної дуги скронева м`яз міцним сухожиллям прикріплюється до вінцевої відростку нижньої щелепи.

Приблизно таке ж короткий опис ми знаходимо в підручниках з хірургічної стоматології та в монографіях, виданих в останні роки [Дмитрієва В. С, 1969- Золотарьова Т. В., Топоров Г. Н., 1968 Кабаков Б. Д., 1966- Золотко Ю. Л., 1964- Айзенштейн І. М., Худабердиев Р. І., 1963- Вайсблат С. Н., 1962, і ін.]. Тим часом скронева м`яз прикріплюється не тільки до вінцевої відростку, а й до верхнього краю передньої половини вирізки, і до внутрішньої поверхні переднього відділу гілки нижньої щелепи до рівня альвеолярного відростка нижньої щелепи [Єгоров П. М., 1979- Sicher Н., Tandler J ., 1928].

Скроневу м`яз іннервують передні, середні і задні глибокі скроневі нерви (m. M. Temporales profundi anterior, media, posterior). Задній глибокий скроневий нерв відходить від нижньощелепного нерва поблизу жувального нерва або разом з ним. Перегинається через підскроневої гребінь, вступає в скроневу м`яз і іннервує її задній відділ.

Перед вступом в скроневу м`яз задній глибокий скроневий нерв віддає нервову гілочку, яка іннервує передню стінку капсули і окістя суглобового горбка. Середній глибокий скроневий нерв не є постійним, починається ззаду від глибокого переднього височного нерва, проходить під підскроневої гребенем на внутрішню поверхню скроневої м`язи і розгалужується в її середньому відділі. При відсутності цієї гілочки відповідну частину м`язи іннервує передній глибокий скроневий нерв.

Передній глибокий скроневий нерв починається разом з щічним нервом або з іншими глибокими скроневими нервами, проходить назовні над верхнім краєм латеральної крилоподібні м`язи, огинаючи підскроневої гребінь, проникає на зовнішню поверхню луски скроневої кісток і розгалужується в передньому відділі скроневої мишцид

Медіальна крилоподібні м`яз

Медіальна крилоподібні м`яз починається в крилоподібні ямці клиноподібної кістки, від невеликої ділянки, прилеглої до верхньої щелепи і зовнішньої поверхні нижнього відділу латеральної пластинки крилоподібного відростка клиноподібної кістки. Звідси вона йде назад, донизу і злегка латерально.

Медіальна крилоподібні м`яз прикріплюється до нижньої половині внутрішньої поверхні гілки нижньої щелепи. Окремі пучки медіальної крилоподібні м`язи в області кута і заднього краю нижньої щелепи іноді з`єднуються з волокнами жувальних м`язів.

Медіальну крилоподібну м`яз іннервує однойменний нерв. Медіальний крилоподібний нерв (m. Pterygoideus medialis) починається від внутрішньої поверхні нижньощелепного нерва і прямує вперед, вниз, вступає з внутрішньої поверхні в медіальну крилоподібну м`яз.

Латеральний крилоподібний м`яз

Латеральний крилоподібний м`яз фактично складається з двох м`язів. Верхня головка нагадує сплощений циліндр. Вона починається від підскроневої поверхні великого крила основної кістки і підскроневої гребеня. Її волокна йдуть майже горизонтально назад і назовні і прикріплюються до капсулі і до переднього краю суглобового диска.

Верхня головка є єдиною м`язом, що прикріплюється до диска. Її можна назвати видвігателем суглобового диска [Christensen G., 1969].

Верхня головка відокремлена від нижнього прошарку сполучної тканини, по якій проходять судини і нерви. Нижня головка має трикутну форму. Починається вона від зовнішньої пластинки крилоподібного відростка і частково від бугра верхньої щелепи, прикріплюється до крилоподібні ямці виросткового відростка нижньої щелепи і зміщує головку нижньої щелепи вниз і назовні. За нею можна зберегти назву латерального крилоподібного м`яза.

Латеральну крилоподібну м`яз іннервує однойменний нерв. Він починається одним стволом разом з щічним нервом або відгалужується самостійно від зовнішньої поверхні нижньощелепного нерва на 4 5 мм нижче овального отвору [Пентешина Н. A., 1959]. У латеральну крилоподібну м`яз нерв вступає зверху з її внутрішньої поверхні.

Двочеревцевий м`яз складається з переднього і заднього черевець. Переднє черевце пов`язане з заднім сухожиллям, прикріпленим до верхнього краю великого роги під`язикової кістки. Звідси переднє черевце йде вперед і трохи вгору до двубрюшной ямці, розташованої у нижнього краю нижньої щелепи на внутрішній поверхні підборіддя відділу- заднє черевце проходить назад і вгору до соскоподібного вирізки скроневої кістки. Двочеревцевий м`яз опускає нижню щелепу вниз.

Переднє черевце двубрюшной м`язи іннервує щелепно-під`язиковий нерв, який відгалужується від нижнього альвеолярного нерва перед його вступом в нижньощелепний отвір. Заднє черевце іннервує лицевий нерв.

Щелепно-під`язикова м`яз

Починається від щелепно-під`язикової лінії нижньої щелепи і прикріплюється частково до під`язикової кістки, частково до фіброзної смузі, що йде від підборіддя ості до під`язикової кістки. З цієї смузі вона з`єднується з однойменною м`язом протилежного боку. М`яз тягне вниз нижню щелепу або піднімає під`язикову кістку. Цю м`яз іннервує однойменний нерв.

Підборіддя-під`язикова м`яз починається від підборіддя ості і прикріплюється до тіла під`язикової кістки. Підборіддя-під`язикова м`яз опускає нижню щелепу або піднімає під`язикову кістку. Її іннервує підязиковий нерв.

Функція м`язів, що прикріплюються до нижньої щелепи

У змиканні щелеп беруть участь скронева, жувальна і медіальна крилоподібні м`язи. Вони утримують щелепу в зімкнутому положенні. При опусканні нижньої щелепи функціонують латеральний крилоподібний, двубрюшная, щелепно-під`язикова і підборіддя-під`язикова м`язи. Останні два м`язи опускають нижню щелепу при фіксованому положенні під`язикової кістки. Для плавних рухів щелепи необхідна гармонійна діяльність цих м`язів з двох сторін.

Нижню щелепу висувають вперед в основному одночасно скорочуються латеральні крилоподібні м`язи. Допомагають цьому скорочення жувальної і медіальної крилоподібні м`язів. При зміщенні нижньої щелепи назад скорочуються головним чином задні частини скроневої м`язи. Беруть участь в цьому русі двубрюшная і підборіддя-під`язикова м`язи.

Для того щоб змістити нижню щелепу вліво, скорочуються праві латеральна і медіальна крилоподібні м`язи. Їм допомагає скронева м`яз, двубрюшная щелепно-під`язикова і підборіддя-під`язикова м`язи з лівого боку.

Рух нижньої щелепи в праву сторону здійснюють латеральна і медіальна крилоподібні м`язи зліва. Їм допомагають скронева м`яз і надпод`язичние м`язи з правого боку.

Іннервація скронево-нижньощелепного суглоба

Як і інші суглоби, скронево-нижньощелепний зчленування іннервують самостійні нервові гілки, сусідні м`язові гілки, сусідні нервові гілочки від периваскулярних нервових закінчень. Основним джерелом іннервації скронево-нижньощелепного суглоба є ушно-скроневий нерв. Це змішаний нерв. Крім чутливих, він містить секреторні волокна для привушної слинної залози.

Ушно-скроневий нерв починається від заднього краю нижньощелепного нерва, охоплює двома гілочками cpeдню мeнінгіальную артерію (a. Meningea media), проходить по медіальній стороні шийки виросткового відростка, перетинаючи задній край гілки нижньої щелепи. Далі йде назовні між м`язами вуха і суглобом, розташовуючись ззаду від поверхневих скроневих судин.

Самостійні 4-7 нервових гілочок постійно відходять від ушно-скроневої нерва і іннервують внутрішню, зовнішню, задню поверхні капсули суглоба і прилеглі ю ним ділянки окістя нижньої щелепи (рис. 6). Передню поверхню капсули суглоба іннервують кілька гілочок, що відділяються від жувального, заднього глибокого скроневого і латерального крилоподібного нервів.


Крім того, зовнішню поверхню капсули суглоба іннервує непостійна гілочка, відходить від лицьового нерва. Ця чутлива гілка, ймовірно, походить від великого поверхневого кам`янистого або ушно-скроневої нервів [Бубеннова М. А., 1950]. До капсулі суглоба підходять м`язові нервові гілочки від прилеглих жувальної і латерального крилоподібного м`язів. Від периваскулярних сплетінь (перш за все від сплетення навколо поверхневої скроневої артерії) відокремлюються нервові гілочки і також іннервують капсулу суглоба. За своїм походженням вони є частково гілками верхнього шийного і симпатичного вузлів [Hromada J., 1950].

Від періостальних нервових сплетінь сусідніх кісток (скронева, нижня щелепа) в капсулу скронево-нижньощелепного суглоба вступають симпатичні нерви і чутливі гілочки нижньощелепного нерва: ушно-скроневої, нижнього альвеолярного, жувального, заднього глибокого скроневого. Слід зазначити особливо багату іннервацію гілками ушно-скроневої нерва прошарку клітковини, розташованої позаду суглобового диска.

Очевидно, місцева біль пов`язана з тиском головки суглоба на цей прошарок клітковини. Концентрація нервових закінчень збільшується у місць прикріплення м`язів. У периферичних відділах капсули утворюється нервове сплетіння, від якого відходять нервові стовбури. Разом з кровоносними судинами вони проникають в більш глибокі частини суглоба (периферичні відділи диска і синовіальна оболонка). Мозкових нервові волокна зустрічаються частіше безмякотних.

Центральні відділи диска і хрящового покриву кісткових елементів суглоба майже позбавлені нервів [Валієв У. Г., 1958]. Нервові волокна впроваджуються тільки в зовнішні шари диска в місцях його прикріплення до капсулі суглоба. Ці ділянки є важливими рефлексогенними зонами скронево-нижньощелепного суглоба. Особливо багатою рефлексогенні зоною є передня стінка, капсули суглоба.

В області розташування скронево-нижньощелепного суглоба перехрещуються гілки наступних черепних і шийних нервів: ушно-скроневої, великого вушного, малого потиличних нервів, вушної гілочки блукаючого нерва, яка має анастомози з язикоглотковим нервом [Lentrordt J., Diekmann Н., 1974]. Складна іннервація капсули і області розташування скронево-нижньощелепного суглоба обумовлює труднощі диференціальної діагностики і, отже, чіткого розмежування больового синдрому дисфункції цього зчленування і інших больових синдромів обличчя і шиї [Єгоров П. М., Карапетян І. С, 1978].

Таким чином, скронево-нижньощелепний суглоб має досить складну і багату іннервацію. Велика кількість різних нервів в капсулі суглоба і в прилеглій до неї області є морфологічною основою для рецепції і сигналізації в ЦНС пропріоцептивних змін, що виникають в скронево-нижньощелепного комплексі під дією різних загальних і місцевих факторів.

Це обумовлює також і иррадиацию болів з скронево-нижньощелепного комплексу при ряді фізіологічних і патологічних станів в різні відділи особи, голови і шиї, пояс верхньої кінцівки, верхню кінцівку, горло, язик і інші відділи організму. Або навпаки, з цих відділів організму відзначається іррадіація болів в область скронево-нижньощелепного суглоба. Як ми вже відзначали, нерідко це створює великі труднощі в діагностиці багатьох захворювань і перш за все в діагностиці больових синдромів обличчя, голови і шиї.

Наведену топографію основних нервових стовбурів, що іннервують суглоб і жувальні м`язи, слід враховувати при блокаді кожного з цих нервів в окремо або при проведенні блокади рухових гілок нижньощелепного нерва за запропонованим П. М. Єгоровим (1967) способу.

Слід зазначити, що при існуючих нормальних анатомічних взаємовідносинах головка нижньої щелепи не може тиснути на ушно-скроневий нерв, як думав кістки, і викликати біль. Головка нижньої щелепи може травмувати ушно-скроневий нерв тільки при її переломі зі значним зміщенням або при далеко зайшли явищах артрозу [Sicher Н., 1955].

Функція скронево-нижньощелепного суглоба

Будова скронево-нижньощелепного суглоба дозволяє нижньої щелепи три ступені свободи рухів, т. Е. Щелепу, може рухатися у всіх трьох площинах: у вертикальній, сагітальній і горизонтальній, або вгору і вниз (відкривання і закривання), вперед і назад, вправо і вліво . Будь-яке положення нижньої щелепи є комбінацією цих трьох головних видів рухів. Будь-яка м`яз, що прикріплюється до нижньої щелепи, може призвести рух в суглобі.

На відміну від інших суглобів суглобова ямка майже не приймає участі в функції скронево-нижньощелепного суглоба. Отже, обмеження обсягу рухів в суглобі в значній мірі визначається м`язами. Скронево-нижньощелепний суглоб має певний механізм для стабілізації щелепи під час руху. Нижня щелепа стабільна, коли зуби зімкнуті або щелепу знаходиться в стані фізіологічного спокою.

Для передачі сили на харчова грудка при його пережовуванні, коли змінюється положення нижньої щелепи, першорядне значення має стабілізація свободноподвіжних компонентів суглоба. Їх тимчасова стабілізація виробляється жувальними м`язами. Те чи інше положення в просторі відображає сумарний тонус всіх м`язів, що прикріплюються до нижньої щелепи.

Невеликі руху нижньої щелепи вгору і вниз, ротаційні або шарнірні руху її відбуваються в нижньому поверсі суглоба. Головка нижньої щелепи при цьому обертається по своїй поздовжньої осі по відношенню до диска. Ковзання головки вперед і назад відбувається в верхньому поверсі суглоба. При цьому суглобовий диск ковзає разом з головкою нижньої щелепи вперед по задньому скату суглобового горбка.

При закриванні рота всі рухи повторюються в зворотному напрямку. Головка разом з диском зміщується назад, потім відбуваються ротаційні руху в нижньому поверсі суглоба. Під час широкого відкривання рота відзначаються одночасні руху в верхньому і нижньому поверхах суглоба.

При бічному зміщенні нижньої щелепи на балансує стороні відзначаються руху в верхньому поверсі суглоба, т. Е. Відбувається одностороннє висунення на суглобовий горбок диска і головки. Нижня щелепа при цьому зміщується в протилежну сторону. В іншому суглобі на робочій стороні відзначаються руху головки навколо вертикальної осі в нижньому поверсі суглоба. Диск залишається нерухомим.

Результативна вісь рухів навколо головки і суглобового горбка розташовується в області нижньощелепного отвору. Ця ділянка нижньої щелепи залишається нерухомим при повному обсязі рухів нижньої щелепи (рис. 7), тому судинно-нервовий пучок теж не піддається травмі навіть при максимальних рухах нижньої щелепи [Schwartz L., 1959].

Розвиток координованої гармонійної функції всіх елементів суглоба відбувається в ранньому періоді життя. Про це свідчать надзвичайно узгоджені руху скронево-нижньощелепного комплексу під час смоктання і крику дитини. Надалі, при прорізуванні зубів, характер рухів нижньої щелепи ускладнюється, тому що дитина набуває здатності пережовувати їжу. Одночасно дитина освоює розмовну мову. Виникає необхідність в строго координованих рухах не тільки щік, губ, язика, але і всіх елементів скронево-нижньощелепного комплексу.


Протягом життя постійно відбуваються зміни з боку зубів (стирання, руйнування, втрата), наступають вікові зміни м`язів, щелеп і всіх елементів скронево-нижньощелепного суглоба. Отже, умови роботи м`язів і характер рухів скронево-нижньощелепного суглоба постійно змінюються.

У більшості людей суглоб і м`язи мають великі компенсаторні можливості, тому така перебудова протікає більш-менш спокійно. Однак, нерідко незначні на перший погляд зміни у взаєминах зубів і щелеп або стресова ситуація викликають болісний спазм Жувальних м`язів або інші функціональні порушення в м`язах і суглобі.

При обстеженні і лікуванні хворого лікаря необхідно враховувати викладені анатомічні, функціональні і вікові особливості скронево-нижньощелепного комплексу. Це допоможе з`ясувати етіологію захворювання, уявити патогенез і намітити раціональний план лікування хворого.

П.М. Єгоров, І.С.Карапетян