Болі жувальних м`язів методи дослідження

Відео: Відновлення колін, лікування болів в коліні

Електромиографические дослідження жувальних м`язів

Сучасні способи Електроміографічні досліджень жувальних м`язів викладені в монографії А. А. Прохончукова, Н. К. Логінової та Н. А. Жижина «Функціональна діагностика в стоматологічній практиці» (М .: Медицина, 1980).

Ми торкнемося лише можливостей застосування цих досліджень для діагностики СБД скронево-нижньощелепного суглоба.

При постановці діагнозу і оцінки ефективності лікування БСД лікарі покладаються в основному на суб`єктивні усні повідомлення пацієнта про свій стан.

У зв`язку з цим використання електроміографії, одного з об`єктивних методів реєстрації активності м`язів, безумовно, сприяло б поліпшенню якості діагностики і лікування БСД.

Порівняно недавно (починаючи з 1971 р) електроміографію почали застосовувати з метою діагностики СБД (R. W. Bessete, В. Bishop, N. D. Mohl і ін.). Поки що важко висловити остаточне судження про її можливості. У подібних умовах реєстрації зазначаються істотні відмінності амплітуди ЕМГ однакових м`язів у різних людей при максимальній напрузі або при інших навантаженнях на м`язи.

Це обумовлено різною якістю рухових одиниць в м`язі, товщиною шкіри, глибиною розташування м`язи і ін. [Прохончуков А. А., Логінова Н. К., Жижина Н. А., 1980]. У жувальних м`язах нерідко спостерігають асиметрію активності однойменних м`язів при порушенні оклюзії, аномаліях прикусу, різних запальних процесах і інших станах. Важко піддається дослідженню латеральний крилоподібний м`яз, грає важливу роль в розвитку дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба.

При дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба найбільший практичний інтерес представляє подовження періоду «мовчання» на ЕМГ. Вважають, що він збільшується у пацієнтів з підвищенням тяжкості симптомів дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба. Порівняння результатів, отриманих різними авторами, також показало значну варіабельність подовження періоду «мовчання» [McColl W. D., Uthman A. A., Mohl N. D., 1978 і ін.).

За спостереженнями М. J. Helkimo, J. D. Bailey, M. M. Ash (1979), не всі пацієнти з вираженими клінічними симптомами дисфункцій скронево-ніжнічелюстного суглоба на ЕМГ мають подовжений період «мовчання».

Відзначаються розбіжності могли бути, ймовірно, наслідком багатьох причин і насамперед неоднорідного відбору хворих, різної сили стиснення щелеп, різного стану пародонту, різного числа функціональних проб (рекомендують проводити від 2 до 15) та інших факторів.

Таким чином, як вже було сказано, ми не можемо поки ні підтвердити, ні заперечити корисність ЕМГ досліджень при СБД.

Перш ніж зробити якісь певні висновки, необхідна ретельна додаткова перевірка. Ймовірно, що поки навіть в руках досвідченого дослідника ЕМГ є корисним, але обмеженим допоміжним засобом діагностики СБД скронево-нижньощелепного суглоба.

Рання діагностика цього захворювання залежить в основному від ретельно виявлених клінічних симптомів, а не від змінних даних, отриманих в лабораторії.

Артрографія скронево-нижньощелепного суглоба

На відміну від звичайної рентгенографії і томографії дозволяє виявити деякі додаткові діагностичні дані, що стосуються не тільки пошкодження кісткових елементів, але і різних змін з боку диска та інших некостних компонентів скронево-нижньощелепного суглоба [Norgard Т., 1944 Jacobson Н. Н., 1946 - Boussagol Р. Р., 1956, і ін.].

Для артрографії скронево-нижньощелепного суглоба застосовують водорозчинні сполуки йоду (35% cardiotrastum і ін.), Що дозволяють отримати чітку тінь на рентгенограмі. Ці препарати, введені в порожнину суглоба, розсмоктуються через 20-30 хв, не завдають значних больових відчуттів, не ушкоджують тканини суглоба.

Рентгенографію слід проводити відразу ж після введення в суглоб рентгеноконтрастного речовини. Чим швидше зроблена рентгенографія, тим чіткіше зображення порожнини суглоба і диска.

Артрографія скронево-нижньощелепного суглоба застосовується нечасто. Т. Norgard користувався нею в тих випадках, коли в подальшому не виключалося хірургічне втручання. P. P. Boussagol рекомендує проводити артрографія лише тим хворим, у яких інші методи дослідження не дають певних відомостей при утрудненому відкриванні рота, що супроводжується обмеженням диска, при підозрі на перфорацію диска і на порушення цілісності порожнини суглоба.

Артрографія скронево-нижньощелепного суглоба протипоказана при кісткових анкилозах, запальних процесах, що вражають суглоб і оточуючі його тканини, при підвищеній реактивності або алергії хворого таких, що містять йод рентгеноконтрастним речовин.

Під час артрографії може призвести до пошкодження поверхонь скроневої артерії або іншого дрібного судини з подальшим утворенням гематоми. Іноді виникають болі, иррадиирующие в орбіту, вухо і в жувальну м`яз. Біль триває понад добу. У цей час пацієнт не може приймати тверду їжу. У деяких випадках відзначається тривала анестезія скроневої області, а також крепітація в суглобі.

Нерідко протягом декількох днів пацієнт відзначає зміну оклюзії зубів, викликане введенням в порожнину суглоба рентгеноконтрастного речовини. Після артрографії часто відзначається дискомфорт в області суглоба протягом 1-2 днів.

З огляду на складні анатомічні співвідношення, труднощі визначення верхньої і нижньої камери скронево-нижньощелепного суглоба і недостатнє освітлення у вітчизняній літературі принципів артрографії цього зчленування, слід торкнутися найбільш поширеною методики артрографії, запропонованої Т. Norgard (1944).

При введенні контрастної речовини в нижній відділ скронево-нижньощелепного суглоба пацієнт лежить на спині, його голова повернута на бік. Шкіру в області суглоба обробляють спиртом, 5% спиртовим розчином йоду і просять хворого напіввідкритий рот. Голку вколюють посередині між козелком і пальпуються головкою нижньої щелепи.

Після проколу шкіри в периартикулярні тканини вводять 1 мл місцевого анестетика (1% розчин тримекаина або новокаїну). Голку просувають в косому напрямку вперед і кілька догори. Намацавши голкою задню поверхню головки нижньої щелепи, проколюють капсулу суглоба і, щоб перевірити стан вершини голки, просять хворого повільно ще кілька разів відкрити і закрити рот. У цей час відчувається характерний м`який удар головки виросткового відростка по верхівці голки, яка розташовується в нижньому відділі порожнини суглоба.

Потім однією рукою фіксують голку, а другою рукою змінюють циліндр шприца з анестетиком на інший циліндр, що містить контрастну речовину. Останнє вводять в порожнину суглоба до появи почуття напруги в зчленуванні. Як показали дослідження П. М. Єгорова (1975), досить ввести в нижній відділ суглоба 0,5 мл рентгеноконтрастной рідини. Потім видаляють голку, виробляють рентгенографію по Schuller або Parma і проявляють плівку.

При заповненні нижньої порожнини суглоба і отриманні відповідної рентгенограми переходять до введення контрастної речовини в верхній відділ суглоба.

При максимально відкритому роті голку вколюють в ту ж саму точку і просувають її вгору і всередину до зіткнення з кістковою поверхнею суглобової ямки біля основи суглобового горбка. Голку повертають назад на 1-2 мм і вводять контрастну речовину до появи почуття напруги в суглобі. Для наповнення верхньої порожнини суглоба вводять не більше 1,0 мл рентгеноконтрастної речовини (П. М. Єгоров).

Контрастну речовину вводять під легким тиском. Якщо при цьому відзначається значний опір, то, ймовірно, кінець голки знаходиться в товщі м`яких тканин, в диску, в суглобовому хрящі, в капсулі. Для усунення підвищеного тиску в порожнині суглоба знімають палець з поршня, після цього з порожнини суглоба в циліндр шприца повільно надходить зайве контрастну речовину.

При введенні контрастної речовини в периартикулярні тканини ознака підвищеного тиску відсутній. Рентгенографію виробляють при відкритому роті і з різним ступенем відкривання рота. Це дозволяє представити етапи руху диска і зміна розмірів порожнин суглобів. Окремі автори радять проводити артрографія під контролем рентгеноскопії і одночасно спостерігати руху суглобового диска.

Враження, отримані при рентгеноскопії контрастувало суглоба, допомагають оцінювати дані артрографії [Blaschke D. D., Solberg W. К., Sanders В., 1980, і ін.]. Для отримання адекватних діагностичних даних велике значення має визначення кількості рентгеноконтрастної речовини, необхідного для заповнення верхнього і нижнього відділів суглоба.

Це питання недостатньо повно вивчений і висвітлений в літературі, тому ми вважаємо за можливе викласти результати експериментальних досліджень, проведених П. М. Єгоровим на 20 трупах: 12 чоловіків і 8 жінок, які померли у віці від 24 до 75 років від різних захворювань серцево-судинної системи (11), від асфіксії, отруєння і травми (9).

Рентгеноконтрастні речовини (йодоліпол або кардіотраст) вводили в верхній і нижній відділи лівого скронево-нижньощелепного суглоба. У верхній, більший за обсягом, відділ вводили 0,5-1,0-1,5-2,0-2,5 мл рентгеноконтрастної речовини.

Рентгенографічна картина наповнення верхнього відділу суглоба складалася з тіні контрастної речовини, що поширюється по суглобової порожнини, під суглобової ямкою і під суглобовим горбком.

При введенні в верхній відділ суглоба 0,5 мл контрастної речовини на рентгенограмах ми часто спостерігали тінь, що повторює контури суглобової ямки і заднього ската суглобового горбка. Наперед в одних випадках тінь ставала поступово вже, в інших ширина тіні не змінювалася, а іноді вона трохи розширювалася. Як правило, контрастну речовину поширювалося кілька кпереди від вершини суглобового горбка. Уздовж заднього ската і вершини суглобового горбка визначалося незаповнений контрастною речовиною вузьке щілиноподібні простір, поступово розширюється вперед.

У суглобової западині верхня межа контрастної речовини зливалася з контурами кістки. Щільність нижньої поверхні тіні була значно менше, в більшості випадків вона мала нечітке зображення.

Між контурами головки нижньої щелепи і нижньої поверхнею розташування контрастної речовини було вільний простір шириною до 3-4 мм, дещо звужене у передній, а іноді і у задній поверхні суглобової головки. Цей проміжок утворений суглобовим диском, нижньої суглобової щілиною і хрящових покровом головки нижньої щелепи.

При введенні в верхній відділ суглоба 1-1,5 мл йодолипола значно збільшувалася ширина і щільність тіні і відповідно звужувалося простір між головкою нижньої щелепи і нижнім краєм тіні, зменшувалася чіткість зображення цього відділу суглоба. Контури суглобового диска визначалися не повністю, видно було тільки його нижня поверхня, на верхню поверхню накладалася тінь контрастної речовини.

У ряді випадків з`являлася тінь, що прикриває всю суглобову щілину і головку нижньої щелепи. Контрастну речовину широкою смугою поширювалося кілька кпереди від вершини суглобового горбка.

Подальше збільшення кількості введеного контрастної речовини до 2-2,5 мл супроводжувалося появою на рентгенограмі щільної тіні, що прикриває всі елементи скронево-нижньощелепного суглоба від суглобової ямки і суглобового горбка до шийки виросткового відростка. Контури суглобового диска на рентгенограмах майже не визначалися (рис. 17 а, б). Судячи з характеру тіні, така картина може спостерігатися тільки при надмірному розтягуванні капсули скронево-нижньощелепного суглоба.


У наступній серії дослідів ми вводили в нижній відділ суглобової щілини 0,2-0,3-0,4-0,5-0,8-1 мл йодолипола або кардіотраст.

При введенні 0,2-0,5 мл контрастної речовини в нижній відділ суглоба рентгенографічна картина його наповнення відповідала конфігурації голівки нижньої щелепи. Задні, верхні і передні контури тіні були чіткі, нижня поверхня тіні, де вона накладалася на шийку виростків ого відростка, іноді була менш чіткою (рис. 18).


Між верхньою поверхнею тіні і суглобової ямкою, заднім скатом суглобового горбка визначалася вільна від контрастної речовини широка смуга, утворена суглобовим диском, верхній суглобовий камерою і хрящових покровом горбка і суглобової ямки.

У ряді випадків ми спостерігали легку тінь контрастної речовини у вигляді вузької або широкої смуги, що спускається по задньому краю виросткового відростка до його заснування, а іноді контрастну речовину визначалося по всій поверхні виросткового відростка, що, очевидно, пов`язано з одночасним введенням контрастної речовини не тільки в нижній відділ суглоба, але і під хрящової покрив головки нижньої щелепи, так як голка має косий зріз.

На одному об`єкті з 6 ми виявили поширення контрастної речовини з нижнього у верхній відділ суглоба, що, ймовірно, було пов`язано з дефектом диска.

При введенні 0,8-1 мл контрастної речовини в нижній відділ суглоба на рентгенограмах визначалася щільна тінь, навколишнє головку нижньої щелепи. У двох дослідах контрастну речовину поширювалося поднадкостнично дощенту виросткового відростка.

У зв`язку з тим що, на думку ряду авторів, можливе одночасне штучне контрастування обох відділів суглоба, ми вводили різну кількість (0,5-1-1,5-2) в верхній відділ суглоба при однаковій кількості його (0,5 мл) в нижньому, і, навпаки, вводили різну кількість в нижній відділ суглоба (0,2-0,3-0,4-0,5-1 мл), при цьому в верхньому відділі суглоба кількість введеного речовини зберігалося незмінним (до 1 мл ).

Досліди показали, що при одночасному наповненні двох порожнин кращі умови для огляду всіх компонентів суглоба були виявлені при введенні невеликої кількості контрастної речовини в верхній відділ суглоба (до 1 мл) і в нижній відділ суглоба (до 0,5 мл). При такому співвідношенні контрастної речовини, введеного в верхню і в нижню порожнини, диск було видно у вигляді світлої смуги шириною до 2-3 мм.

При введенні в верхній відділ великого (2-2,5 мл), а в нижній - невеликого (до 0,5 мл) кількості контрастної речовини на рентгенограмах визначалася щільна тінь, що прикриває всі елементи суглоба.

Контури суглобового диска визначалися нечітко або зовсім не було видно.

Проведені дослідження дозволяють зробити наступні висновки:
1. артрографія скронево-нижньощелепного суглоба вигідніше починати з нижнього відділу суглоба і вводити в нього не більше 0,5 мл контрастної речовини.

2. Артрографіческій метод дослідження може дати додаткові діагностичні відомості при введенні в верхній відділ суглоба невеликої кількості (до 1 мл) контрастної речовини.

3. При введенні в верхній відділ суглоба значної кількості контрастної речовини (понад 2 мл) на артролраммах відзначається нечітке зображення контурів диска, так як тінь контрастної речовини накладається на нижній відділ суглоба і нижню поверхню суглобового диска. При одночасному контрастировании нижньої і верхньої порожнини суглоба в першу порожнину слід вводити не більше 0,5 мл, а в другу порожнину не більше 1 мл рентгеноконтрастної речовини.

4. Контрастна речовина, введене в один з відділів скронево-нижньощелепного суглоба, як правило, не поширюється в інший відділ.

Артрографія дозволяє отримати важливу інформацію про усунення, деформації або порушення цілісності диска. Без артрографії ці зміни можна встановити тільки хірургічним шляхом.

У роботах, опублікованих за останні кілька років [Blaschke D. D., Solbery W., Sanders В., 1980, і ін.], Підкреслюється діагностична цінність артрографії при СБД скронево-нижньощелепного суглоба. На думку зазначених авторів, артрографія є ефективним і надійним способом дослідження скронево-нижньощелепного суглоба. Її можна застосовувати в звичайних поліклінічних умовах.

Проте слід зазначити, що викладені вище обґрунтовані зауваження, що стосуються ускладнень і труднощів проведення артрографії скронево-нижньощелепного суглоба, очевидно, стримують широке впровадження в повсякденну практику цього методу дослідження.

Успішному проведенню артрографії і отримання додаткових важливих відомостей сприяє достатній клінічний досвід лікаря, знання анатомії ви соковито-нижньощелепного суглоба.

На закінчення ми вважаємо за необхідне підкреслити ,, що рання діагностика важлива для будь-якого захворювання, але особливо велике значення вона має при захворюваннях скронево-нижньощелепного суглоба. Ряд патологічних процесів, що виникають в цьому зчленуванні, наприклад синдром больової дисфункції, в початкових стадіях може протікати майже безсимптомно, не викликаючи тривоги у хворого і лікаря.

Тим часом відомо, що будь-яке захворювання легше лікувати в початкових стадіях і що результати лікування тим гірше, ніж пізніше розпочато лікування. Тому умілий і цілеспрямований збір анамнезу, уважне і послідовне клінічне обстеження хворого є основними умовами для виявлення характеру будь-якого патологічного процесу, в тому числі і в області скронево-нижньощелепного суглоба.

Повністю зібраний анамнез, детальне клінічне обстеження хворого часто дозволяють встановити правильний діагноз. У сумнівних випадках, коли не вдається визначити локалізацію болів, додатковим, дуже цінним методом діагностики є блокада хворобливих ділянок жувальних м`язів або рухових гілок трійчастого нерва за способом Єгорова.

Припинення або зменшення болю і поліпшення відкривання рота, що відзначається після блокади, підтверджує діагноз СБД скронево-нижньощелепного суглоба. Якщо анамнез і результати клінічного обстеження свідчать про можливість будь-якої спільної системної патології, то хворого направляють на консультацію до відповідного фахівця.

П.М. Єгоров, І.С.Карапетян