Надання першої допомоги в амбулаторних умовах. Основні синдроми у дітей

У практиці педіатра первинної ланки або лікаря швидкої допомоги, викликаної для надання допомоги дітям, основну проблему становлять два провідних синдрому: лихоманка і судомний напад.

лихоманка

Лихоманка обумовлена дією екзогенних (мікробних, вірусних) пірогенів, які, впливаючи на тканинні або кров`яні макрофаги, стимулюють виділення ними вторинних (ендогенних) пірогенів.

В даний час вважається, що головними ендогенними пірогенами є:
- Інтерлейкін-1 (ІЛ-1);
- Фактор некрозу пухлини (ФНП).

Менше значення має лейкоцитарний інтерферон (альфа).

Пірогени (ІЛ-1 і ФНП) спочатку накопичуються в крові, потім проникають в ЦНС і діють на нейрони передньої долі гіпоталамуса опосередковано через синтез ПГ-Е, і ПГ-Е2, які, в свою чергу, за допомогою стимуляції специфічних рецепторів на мембрані нейронів підвищують внутрішньоклітинний вміст цАМФ. Останній, вважається, збільшує чутливість нейронів до холодовим стимулам, в результаті чого, включаються механізми підвищення теплопродукції.

ІЛ-1 і ФНП стимулюють виділення інших медіаторів (серотоніну, норадреналіну, дофаміну), також надають певний вплив на загальну гарячкову реакцію організму. Вторинні пірогени зрушують «настановну крапку» (англ .: Set point) регуляції температури в організмі, підвищуючи її середнє значення. Причому, поки зберігається підвищений вміст в крові пирогенов, термочутливі нейрони обумовлюють підвищення температури тіла за допомогою теплопродукції.

Теплопродукція забезпечується за рахунок підвищення обміну речовин в м`язах на тлі підвищення м`язового тонусу (скоротливий термогенез).

Тепловіддача здійснюється в результаті тепловипромінювання (радіації), контактного теплообміну (кондукції), теплообміну з проходять повітрям (конвекції) і випаровування. На початку пропасниці тепловіддача обмежується звуженням судин, перш за все приносять артеріол, зменшенням притоку теплої крові в шкіру, гальмується процес випромінювання, потовиділення і випаровування.

Скорочення волосяних цибулин призводить до Вз`ерошіваніе вовни у тварин або появи «гусячої шкіри» - у людей. Клінічно це супроводжується ознобом. Температура шкіри знижується на 1-2 ° С, тим самим збуджуючи холодові термосенсори шкіри і стимулюючи центр терморегуляції. Кров нагрівається, проникає на периферію, потім розширюються судини, шкіра стає червоною, поліпшується тепловіддача, активізується потовиділення. У цей період можливий колапс.

клініка

Лихоманка має 3 стадії:
1) incrementi (наростання);
2) fastigii (плато);
3) decrementi (зниження).

Зниження температури може бути критичним і політично. При швидкому падінні високої температури тіла (хвилини, години) можливий колапс.

Лихоманка буває:
- Субфебрильною - до 38,0 ° С;
- Помірною - до 39,0 ° С;
- Високою - до 41,0 ° С;
- Гипертермической (гиперпирексия) - вище 41,0 ° С.

Класифікацію лихоманки можна розглядати по тривалості і вираженості окремих нападів підвищення температури:
1) гарячкова реакція;
2) гипертермический синдром (Омбредана);
3) злоякісна гіпертермія.

1. гарячкова реакція передбачає наявність відносно короткочасного епізоду підвищення температури тіла (від декількох хвилин до 1-2 годин), вона не супроводжується істотним погіршенням самопочуття дитини. Шкіра зазвичай рожевого кольору, волога. Температура в ряді випадків може досягати і високих значень (39-40 ° С), але вона, як правило, легко піддається впливу жарознижувальних засобів. Має назву «рожевої або теплою гіпертермії». У генезі реакції переважає теплопродукція.

2. Гіпертермічний синдром характеризується стійкою, торпідній до лікування жарознижувальними препаратами лихоманкою, блідістю шкіри або блідістю з наявністю акроцианоза, порушенням самопочуття, іноді порушенням свідомості, поведінки (млявість, порушення). Кінцівки, особливо їх дистальні частини, холодні на дотик. Цей синдром був описаний Омбреданом в 1922 році у дітей, які перебували в ранньому післяопераційному періоді. Типовий для важких форм гострих інфекційних захворювань, особливо у дітей раннього віку.

Має також назву «білої або холодної гіпертермії». У генезі синдрому, крім підвищення теплопродукції, велике значення набуває порушення кровообігу на периферії і різке пригнічення теплообміну, тепловіддачі. Передує зазвичай приступу високої лихоманки озноб, в ряді випадків приголомшливий.

Для оцінки тяжкості стану дитини з лихоманкою можна використовувати Иельского шкалу (США), яка застосовується у дітей віком від 1,5 місяця до 3 років (табл. 50).

Відео: А. Н. Головко. Первинна медична допомога при захворюваннях серцево-судинної системи

ознака	1 Відео: Піроплазмоз симптоми. Собаку вкусив кліщ. Автор ветеринар (Норма)	3 (Середня тяжкість)	5 (важкий стан)
Голос, крик	Сильний, звучний Відео: Перша допомога при епілептичному нападі	ослаблений, пхикання, схлипування	Слабкий, протяжний
Реакція на стимуляцію батьками	короткий плач	Тривалий плач з паузами	Постійний плач або агресія
Сон - неспання	швидко пробуджується	При пробудженні не відчиняє очі	Чи не спить або не прокидається
Колір шкіри	рожевий	Блідість, акроцианоз	Блідість, ціаноз, мармуровість
гідратація	Тургор в нормі, слизові вологі	Сухість слизових ротової порожнини Відео: ПЕРЕКИС ВОДНЮ - потужний засіб від ГРИПУ !!! Неумивакин Лікування грипу	Пастозность або в`ялість шкіри, сухість склер
Загальні реакції дитини	Посміхається або демонструє увагу	Посміхається рідко, увагу ослаблене	Чи не посміхається, амімічен, байдужий

Примітка. Сума ознак, що дорівнює 6 балам - це норма 7-16 балів - свідчить про тяжкість стану дитини і вимагає енергійного лікування, госпіталізаціі- понад 16 балів - потрібна термінова госпіталізація.

3. Злоякісна гіпертермія (ЗГ) розвивається під дією галотанового анестетиків (фторотан) і деполяризуючих міорелаксантів (дитилін, листенон, міорелаксін, сукцинілхолін) під час операцій і відразу після їх закінчення у дітей зі спадковою схильністю.

Схильність успадковується по ауто-сомно-домінантним типом і проявляється порушенням структури мембранних рецепторів м`язів, підвищенням вмісту іонів Са ++ в саркоплазме. Фторотан знижує поріг відкриття кальцієвих каналів в мембранах м`язових волокон, збільшуючи надходження Са ++ з саркоплаз-автоматично ретикулума (СПР) в саркоплазму і пригнічуючи його зворотний транспорт в СПР, мітохондрії і за межі сарколеми.

ЗГ характеризується стрімким підвищенням температури тіла на 0,5 ° С кожні 15 хвилин з досягненням 42 ° С і навіть 44 ° С, перегріванням хворого і великою ймовірністю (до 90%) летального результату в найближчі години або першу добу.

Основні симптоми ЗГ:
- Ригідність м`язів (тризм жувальної мускулатури, кистей, стоп, передньої черевної стінки, литок, ларингоспазм);
- Тахікардія до 200 ударів в 1 хв, падіння артеріального тиску часом до нуля;
- Швидке підвищення температури до 42-44 ° С;
- Рясне потовиділення, шкіра спочатку червона, потім багряно-синюшна;
- Олігурія, міоглобін- і гемоглобінурія;
- ДВС-синдром;
- Набряк-набухання мозку;
- Підвищення С02 в кінці видиху;
- Ацидоз, лактатацидоз;
- Поліорганна недостатність.

лікування

При розвитку гіпертермії у дитини його слід помістити в добре провітрюється, часто і дрібно поїти кип`яченою водою, підсолодженою чаєм, морсом, соками, настоєм липового цвіту і іншими засобами детоксикації в обсязі близькому до величини добовогодіурезу (30-60 мл / кг).

Зазвичай призначається патогенетична терапія, а саме:
- Жаропонижающая;
- Спазмолитическая;
- Фізичні методи охолодження.

1. жарознижуючі терапія передбачає призначення препаратів, що пригнічують простагландин-Е1-синтетазу в ЦНС. Крім ефективності жарознижуючих засобів терапії, необхідно враховувати і величину їх побічних ефектів, особливо важливих в педіатрії.

З урахуванням цих обставин в порядку убування перевага віддається наступним ліків:
а) парацетамол, який повністю метаболізується в печінці і не дає токсичних метаболітів (при оптимальних дозах). Кращий при лікуванні дітей раннього віку. Разова доза становить 10 мг / кг всередину або 15-20 мг / кг - ректально, добова не повинна перевищувати 60 мг / кг. Фірмові назви: Калпол, еффералган, панадол і ін .;

б) ібупрофен (бруфен, Ібуфен ®) не дає швидкого жарознижуючого ефекту, хоча ефективність велика. Призначається дітям у віці старше 1 року, разова доза становить 5-10 мг / кг;

в) німесулід (найз) в даний час досить широко призначається дітям будь-якого віку в разовій дозі 1,5 мг / кг 2-3 рази на день (максимальна добова доза 5 мг / кг). Однак повного уявлення про ефективність і безпеку даного засобу у дітей поки немає;

г) аспірин (ацетилсаліцилова кислота, Аспізол - для внутрішньовенного введення) активно пригнічує РgЕ1 - синтетазу і тромбоксан дає ускладнення у вигляді: синдрому Рея, аспириновой астми, кровотеч. Разова доза становить 10-20 мг / кг. 25 березня 1999 року в засіданні Президії Фармакологічного державного комітету РФ вирішено внести доповнення в інструкцію із застосування ацетилсаліцилової кислоти в розділ «протипоказання» - заборона на його призначення у дітей до 15-річного віку;

д) анальгін через токсичних властивостей (ураження печінки) практично не застосовується в розвинених країнах, хоча і є досить ефективним жарознижуючим засобом. У дозі 5-10 мг / кг застосовується в / м`язово при активній терапії гипертермического синдрому. Препарат може бути введений в комбінації з дроперидолом, дипразином і новокаїном. 26 жовтня 2000 Президія Фармакологічного державного комітету РФ ухвалив проводити відпуск препаратів, що містять метамізол (анальгін), для дітей у віці до 18 років тільки за рецептами і рекомендувати його використання протягом не більше 3-х днів.

2. При гінертерміі з блідою забарвленням шкіри, ознобом, тобто в період різкого спазмування шкірних судин і порушення тепловіддачі, основну увагу приділяють усунення судинного спазму. Для цього всередину або парентерально призначають препарати, що покращують мікроциркуляцію: еуфілін в дозі 2-3 мг / кг, нікотинову кислоту - 0,02-0,05 мг / кг, компламин (5-10 мг / кг), трентал (2-5 мг / кг / добу) і ін. Папаверин і но-шпа практично неефективні.

3. Зазвичай застосовують м`які засоби фізичного охолодження, використовуючи механізми конвекції і випаровування:
- Необхідно розкрити дитину, зняти з нього одяг на 15-30 хвилин при температурі навколишнього середовища не нижче 20 ° С;
- Направити на нього струмінь повітря від вентилятора;
- Помістити бульбашки з льодом в проекції великих артеріальних стовбурів (області шиї, паху, під пахвами);
- Обернути дитини вологою пелюшкою, простирадлом на 30 хвилин. Для попередження ознобу температура води для змочування пелюшки повинна бути не нижче кімнатної (25 °);
- Обтирати шкіру дитини 50 ° розчином етилового спирту, до легкого почервоніння шкіри. Обтирати потрібно всю поверхню тіла, виключаючи слизові оболонки.

При розвитку злоякісної гіпертермії лікування проводять швидко, комплексно, використовуючи спеціальні препарати і жорсткі методи фізичного охолодження.

В.П. Молочний, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. жила