Надання першої допомоги в амбулаторних умовах дітям. Коми при інфекційних токсикозах нейротоксикоз

нейротоксикоз

Нейротоксикоз (токсична енцефалопатія, Енцефалічний реакція) являє собою остротекущей реакцію дитячого організму на впровадження в судинне русло мікробних і (або) вірусних токсинів, сприяють мобілізації величезної кількості біологічно активних речовин, спільно ушкоджують ендотелій на всьому протязі судинного русла і призводять до розвитку токсичного набряку мозку , гіпертермії, судом і своєрідного нейрогенного порушення функції серця і легенів.

Нами пропонується клінічна класифікація нейротоксикоза (табл. 62).

Ступінь (стадія)	ведучий синдром
1 стадія (начальная- збудження) 2 стадія (сопорозно-адінаміческая) 3 стадія (термінальна)	гипертермический судомний нейрогенной тахікардії (синдром Кішша) гіпервентіляціонний

Клінічний симптомокомплекс нейротоксикоза відрізняється різноманіттям проявів і швидкої їх мінливістю.

Нейротоксикоз 1 стадії характеризується наявністю у дітей рухового занепокоєння, високої температури тіла, короткочасних судом. Свідомість у дітей порушено незначно. Явища менингизма не виражені. Відзначається блідість шкірних покривів або їх легка гіперемія. Функції органів дихання і серцево-судинної системи носять компенсаторний характер.

Нейротоксикоз 2 стадії супроводжується гіпертермією, торпідній до дії антипіретичних коштів, пригніченням свідомості до ступеня сомноленции, сопора. Виявляються виразні загальномозкові (блювота, головний біль) і менінгеальні (ригідність потиличних м`язів, Керніга і Брудзинського) симптоми. Можлива поява нападів судом, нестійких вогнищевих знаків.

Відзначається тахіпное до 60-80 в 1 хвилину, тахікардія - до 200 в 1 хвилину, помірне підвищення або зниження систолических параметрів артеріального тиску (АТ). Спостерігається стійка блідість з локальним ціанозом, акроцианозом, пастозністю в області стегон, передньої черевної стінки. Можливий метеоризм. Олигурия менше 1 мл / кг на годину. Виявляються помірна гіпоксемія, гипокапния, змішаний ацидоз.

При нейротоксикозе 3 стадії спостерігаються напади судом, що супроводжуються порушенням дихання, серцевої діяльності. Температура тіла може знизитися до субнормальних цифр або може бути дуже високою. Відзначаються різка блідість або дифузний ціаноз шкірних покривів, позитивний симтом «білої плями». Менінгеальні симптоми можуть зникати або бути різко вираженими.

Свідомість порушено до ступеня сопору, коми. М`язова гіпотонія, адинамія. Тахікардія з явищами коронарної недостатності або брадикардія. Зниження систолічного і діастолічного АТ. Дихальна недостатність по вентиляційному і шунтодіффузіонному типу. Парез кишечника 2, 3 стадії. Зниження діурезу до ступеня анурії. З`являється кровоточивість місць ін`єкцій, шлункова кровотеча - ДВС-синдром. Типові гіпоксемія, гіперкапнія, метаболічний ацидоз.

Клінічні симптоми	стадії нейротоксикозу
	1	2	3
свідомість	Збережено або делириозное	Оглушення, сомноленція	Сопор, кома
Поведінка	Активний, збуджений	млявий	адинамія
м`язовий тонус	нормальний	підвищено	гіпотонія
судоми	рідкісні	короткі приступи	До ступеня судомного статусу
менінгеальні симптоми	Слабко виражені, не в повному обсязі	виразні	Виражені або можуть бути відсутні
осередкові симптоми	відсутні	короткочасні	стійкі
лихоманка	фебрильна	стійка гіпертермія	гіпертермія або субнормальная температура
аналіз ліквору	Плеоцитоз і рівень білка нормальний або зменшений
Колір шкіри	Блідий або рожевий	Блідий з локальним ціанозом, акроцианозом	дифузний ціаноз
дихання	В нормі	Задишка до 60-80 в хвилину	респіраторний дисстресс; синдром
ссс	компенсація	субкомпенсація	декомпенсація
метеоризм	Відсутнє	До 1-го ступеня	2-3-я ступінь
діурез	норма	знижено	олігоанурія

Примітка. Вищенаведені клінічні симптоми синдрому нейротоксикоза спостерігаються у дітей у віці від 3 до 24 місяців.

В термінальній стадії нейротоксикозу і інфекційно-токсичного шоку клінічні їх прояву можуть бути дуже схожі, однак при ретельному зборі анамнезу хвороби можна виявити, що це критичний стан розвинулося певним, діагностично значущим шляхом, і при лікуванні дітей точність діагнозу може зіграти істотну роль.

Диференціальна діагностика стадій (ступеня) НТ у дітей представлена в табл. 63.

провідні синдроми

гіпертермічний синдром

Для нейротоксикоза характерно швидке підвищення температури тіла у дитини до цифр, що перевищують 39 ° С. Рожева шкіра і збереження дитиною здатності до тепловіддачі є прогностично сприятливою ознакою і зазвичай така лихоманка не представляє загрозу для життя дитини.

Під власне гіпертермічним синдромом розуміють прояви так званої «білої» гіпертермії (синдром Омбредана), при якій важливу роль відіграє спазм периферичних судин, що порушує тепловіддачу. Виникають «ножиці» між кількістю утворився тепла і тепловіддачею.

судомний синдром

Характеризується пригніченням свідомості, появою тоніко-клонічних судом, що свідчать про дифузному ураженні мозку. Судоми найчастіше бувають генералізованими. Під час важкого тривалого нападу судом можливі розвиток тотального ціанозу, виражені порушення або зупинка дихання і / або серцевої діяльності у дитини.

Синдром нейрогенной тахікардії

Синдром нейрогенной тахікардії (синдром Кішша, коронарної недостатності). Даний синдром обумовлений вегетативною дисфункцією і підвищеною чутливістю серця до симпатичної стимуляції. Під синдромом нейрогенної тахікардії (СНТ) у дітей раннього віку розуміють появу нападу серцебиття з частотою серцевих скорочень, що перевищує 180 в 1 хвилину, що досягає часом 230-300 в 1 хвилину.

При тахікардії високого ступеня різко скорочується тривалість діастоли (синдром короткої діастоли). Електрична систола доводиться в період рефрактерності міокарда, і, природно, механічна фаза скорочення серця виявляється малоефективною. В результаті цього зменшується обсяг серцевого викиду, знижується артеріальний тиск і кровопостачання коронарних судин (воно відбувається в фазу діастоли).

Остання обставина дає підставу стверджувати про розвиток у таких хворих ішемії міокарда, синдрому гострої коронарної недостатності. Клінічно у дітей з тахікардією високого ступеня спостерігається виражене занепокоєння, блідість і ціаноз шкіри, набухання і пульсація яремних вен, крекчуче дихання, роздування крил носа. Синдром нейрогенной тахікардії повинен бути ліквідований в найближчі 2-3 години, інакше можливий розвиток серцевої декомпенсації аж до зупинки кровообігу, набряку легенів.

гіпервентіляціонний синдром

У дітей з нейротоксикозом гіпервентіляціонний синдром (ГС) виникає внаслідок надмірної нейрогенной стимуляції дихання і проявляється задишкою, що перевищує 80 в хвилину. Розвивається шунт-дифузійна дихальна недостатність. По суті у дітей з гіпервентіляціонним синдромом досить швидко розвивається респіраторний дистрес-синдром 2-го (дорослого) типу.

Клінічно ГС можна запідозрити при появі у хворого вираженої задишки (дихання типу «загнаного звіра»), занепокоєння, прогресивно наростаючого ціанозу шкіри. Дихання поверхневе, погано прослуховується в нижніх відділах легких. На рентгенограмі органів грудної клітки реєструються ознаки інтерстиціального набряку легенів (посилення судинного малюнка, поява очаговоподобние тіней, симетрично розташованих по обидва боки і прикореневих зонах легких).

лікування

Всі хворі з нейротоксикозом повинні негайно госпіталізуватися в дитячі стаціонари. При цьому діти з нейротоксикозом 2 і 3 стадії потребують надання невідкладної допомоги в палатах або відділеннях інтенсивної терапії та реанімації.

На догоспітальному етапі лікування спрямоване на боротьбу з провідним Жизнеугрожающие синдромом: судомами, гіпертермією і іншими. Зазвичай перед транпортування дітей з нейротоксикозом 1 стадії їм вводяться нейролептики (димедрол, піпольфен, дроперидол) і жарознижуючі препарати (парацетамол, рідше анальгін) у поєднанні з фізичними методами охолодження дитини (натирання шкіри дитини 40% -ним спиртом). При нейротоксикозе 2 і 3 стадії необхідно ще ввести хворому преднізолон в дозі 3-5 мг / кг або дексазон 0,3-0,5 мг / кг внутрішньом`язово, обов`язково проводиться оксигенотерапія під час транспортування.

У відділеннях общегопрофіля: дитячого інфекційного стаціонару, куди госпіталізуються хворі з нейротоксикозом 1 стадії, проводиться комплекс заходів, як правило, не включає внутрішньовенну інфузію розчинів і введення глюкокортикоїдів. Основна увага приділяється ліквідації у хворих високої температури тіла. Обсяг і методи подальшої терапії будуть визначатися симптомами основного захворювання.

У палати або відділення інтенсивної терапії направляються діти з нейротоксикозом 2 і 3 стадії, в яких повинні працювати лікарі та медичні сестри, які мають навички надання невідкладної допомоги.

принципи терапії	стадія	іейротоксікоза
	1	2	3
Відновлення і підтримка вітальних			+
функцій
Лікування провідного синдрому	+	+	+
Боротьба з гіпоксією мозку:
- Аеротерапія,	+	;	;
- Про2-терапія,	;	+	+
- ШВЛ	;	;	+
нейровегетативная блокада	+	+	+
Боротьба з набряком мозку:
- Гормонотерапія,	;	+	+
- Дегідратація,	;	+	+(?)
- 5% альбумін	;	;	+
дезінтоксикація:
- всередину	+	+	;
- внутрішньовенно	;	+	+
- екстракорпоральна	;	;	+(?)

Примітка. Знаком «-» - позначені випадки, коли немає необхідності в проведенні процедури, «+» - позначена необхідність її проведення.

Якщо ж у лікаря немає спеціальної підготовки, то йому слід дотримуватися правил ведення хворих з нейротоксикозом:
- Не піддаватися паніці, внутрішньо мобілізуватися;
- Не захоплюватися полипрагмазией і макротерапіей, домагаючись мети малими засобами;
- Точно розраховувати об`єм і темп інфузії, пам`ятаючи, що в умовах гіпергідратації тканин, типовою для нейротоксикоза, кожна зайва крапля рідини, введена внутрішньовенно, може посилити набряк мозку і погіршити перебіг хвороби;
- Виключити менінгіт за допомогою люмбальної пункції.

Патогенетичні принципи терапії нейротоксикоза є основними. У табл. 64 вони представлені в порядку значимості і хрестами показана доцільність їх включення в алгоритм невідкладних заходів в залежності від тяжкості іейротоксікоза.

При встановленні діагнозу токсикозу і надання невідкладної медичної допомоги слід терміново направляти дітей в стаціонар.

В.П. Молочний, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. жила