Невідкладна допомога в амбулаторних умовах при гострої серцевої недостатності у дітей

Відео: Раптова серцева смерть. Хронічна і гостра серцева недостатність симптоми лікування ознаки

ОСН - це стан, при якому серце дитини не забезпечує потреби організму в кровопостачанні. Вона розвивається в результаті зниження здатності міокарда чи розладів ритму, що перешкоджають здійсненню насосної функції серця.

У дітей перших 3-х років життя причиною ОСН найчастіше є вроджені вади серця, гострі інфекційні захворювання, що супроводжуються токсичним ураженням міокарда і електролітними розладами, інфекційно-алергічні кардити. У дітей більш старшого віку ОСН спостерігається зазвичай на тлі алергічних та інфекційно-алергічних кардитів, набутих вад серця, отруєнь.

При гострих, особливо інфекційних, процесах, за пропозицією Е.К. Цибулькіна (1987), розрізняється 3 стадії (ступеня) ОСН:
1 стадія характеризується зменшенням хвилинного об`єму крові (МОК), помірної гиперволемией, задишкою, тахікардією, ознаками застою крові в малому або великому колі кровообігу. Збільшується співвідношення числа подихів (ЧД) до числа серцевих скорочень (ЧСС) до 1: 3-4. Збільшується печінка, в легенях прослуховуються дрібні вологі і сухі хрипи, тони серця приглушені, межі його збільшуються.

2 стадія, крім перерахованих вище ознак, супроводжується виразною олигурией, явними периферійними набряками, ознаками набряку легень. ЧД / ЧСС = 1: 4-5. ЦВД, набухають і пульсують яремні вени, з`являється одутлість особи, акроціаноз, різко збільшується печінка, з`являються вологі хрипи в легенях.
Вимушене положення хворого в ліжку - ортопное (напівсидячи). З`являється олігурія.

3 стадія - гіпосістоліческая форма ОСН з розвитком гіпотензії на тлі набряку легенів (див. «Кардіогенний шок») і / або розвитку периферичних набряків в поєднанні з важкої внутрішньосудинної гіповолемією (зниженням ОЦК). Характерно зниження артеріального тиску і нерідке підвищення ЦВД (застійна ОСН). Чітка олигоанурия.

За патогенетическому механізму розрізняють енергетично-динамічну і гемодинамическую форми ОСН. У першому випадку в основі ОСН лежить депресія метаболізму в міокарді, в другому - пригнічення серця, внаслідок його тривалої роботи проти високого судинного опору, наприклад при стенозах аорти або гирла правого шлуночка.

Традиційно розрізняються лівошлуночкова, правошлуночкова і змішана клінічні форми ОСН. Однак в «чистому» вигляді перші дві форми бувають досить рідко. Правильніше говорити про переважне ураженні лівого або правого відділів серця, орієнтуючись на характерні клінічні прояви кожної із зазначених форм.

Лівошлуночкова серцева недостатність

Лівошлуночкова серцева недостатність зазвичай розвивається при гострих запальних миокардитах, вроджених кардитах, ревмокардіта. Гостро виникло ослаблення здатності міокарда лівого шлуночка викликає зменшення ударного і хвилинного обсягу серця. Функція правого шлуночка в таких випадках порушується менше і тому обсяг крові, поданий правим шлуночком в мале коло, перевищує можливості лівого серця його перекачати в велике коло кровообігу.

Клінічно гостра лівошлуночкова недостатність проявляється синдромом серцевої астми, а потім - альвеолярного набряку легень.

Серцева астма проявляється наростаючою инспираторной задишкою, дихання стає стогнуть, в акті дихання бере участь допоміжна мускулатура, відзначається сухий кашель. Діти виглядають переляканими, неспокійними. Під час неспокою їх шкіра покривається холодним липким потом, з`являється акроціаноз. При аускультації хрипів немає або визначаються поодинокі сухі хрипи. Напад частіше виникає вночі. Серцева астма - це стадія інтерстиціального набряку легенів.

При розвитку альвеолярного набряку легенів у хворих свідомість поступово пригнічується (гіпоксично кома), дихання стає хриплим, клекоче, кашель вологим, посилюється ціаноз шкіри, в легких по обидва боки симетрично прослуховуються сухі і вологі хрипи, можлива поява пінистого відокремлюваного з рота внаслідок пропотівання через альвеолокапиллярную мембрану білків і навіть формених елементів крові. Наявність транссудата в альвеолах значно погіршує продукцію сурфактанта, з`являється тенденція до спадання альвеол, ателектазірованіі.

Правожелубочковая серцева недостатність

Правожелубочковая серцева недостатність виникає внаслідок різкого обмеження кровотоку в малому колі кровообігу. Основними причинами цього варіанту ОСН найбільш часто бувають важкий напад бронхіальної астми, ателектаз легені, гідроторакс, обтурація трахеї і бронхів чужорідним тілом, тромбоемболія легеневої артерії та її гілок, синдром дихальних розладів у новонароджених та інші стани, що супроводжуються різким підвищенням опору кровотоку в судинах легенів.

Спазм судин малого кола може викликатися на швидке внутрішньовенне введення гіпертонічних розчинів хлориду натрію, рентгеноконтрастних речовин, великих обсягів цитратной крові без інактивації цитрату інфузією кальцію.

Клінічно правошлуночкова ОСН супроводжується появою у хворого почуття нестачі повітря, сорому за грудиною, появою задухи, дифузного ціанозу, холодного липкого поту, тахікардії, болю в правому підребер`ї, ознак застою крові у великому колі кровообігу: набухання і пульсації яремних вен, збільшення печінки, пастозність на ногах. Пульс стає слабкого наповнення, тони - ослаблені з акцентом II тону над легеневою артерією, розміри серця збільшуються вправо.

На ЕКГ визначаються ознаки гострої перевантаження правого відділу серця: підвищення амплітуди зубця Р і його загостреність, відхилення електричної осі серця вправо, підвищення зубця R, зниження сегмента ST і амплітуди зубця Т у відведеннях III, AVR і в правих грудних відведеннях. Іноді зубець Т в цих відведеннях стає негативним.

При рентгенівському обстеженні грудної клітини виявляється розширення «тіні серця вправо.

В результаті гостро розвиненого порушення кровообігу в ряді випадків правошлуночкова ОСН ускладнюється гострою нирковою та печінковою недостатністю.

Прогноз обох варіантів ОСН надзвичайно серйозний, можливий раптовий летальний результат. Тому показана екстрена терапія в ОРИТ стаціонару.

Змішана серцева недостатність

Змішана серцева недостатність, хоча і не виділяється як окрема клінічна форма, в практиці лікаря-педіатра зустрічається найчастіше при діагностиці синдрому гострої серцевої недостатності. У клінічній картині є симптоми і ліво- і правошлуночкової серцевої недостатності, але співвідношення цих проявів у хворих значно відрізняється. При ОСН 3 ступеня, як правило, спостерігається поєднання варіантів ОСН.

Загальні принципи терапії

Основними принципами лікування ОСН у дітей є застосування серцевих глікозидів (частіше строфантин або корглікон), сечогінних засобів (зазвичай лазикс в дозі 0,5-1,0 мг / кг) для розвантаження малого кола, застосування кардіотрофних препаратів (кокарбоксилаза, рибофлавін, аскорбінова кислота , аспаркам, поляризующая суміш).

Порядок їх використання залежить від стадії ОСН. Так, при 1-й стадії ОСН основна увага надається поліпшенню мікроциркуляції, кардіотрофной терапії, включаючи аеротерапію. При 2-й стадії починається лікування з дачі сечогінних засобів, поліпшення трофіки міокарда і потім призначаються глікозиди. Зазвичай призначається строфантин в розрахунковій дозі 0,007-0,01 мг / кг. При 3-й стадії ОСН нерідко терапію слід починати з призначення серцевих глікозидів, сечогінних препаратів, кардіотрофних засобів.

Домінування в клініці серцевої астми (перевантаження лівого відділу серця) передбачає призначення таких засобів терапії:
- Певне, піднесене положення тіла дитини в ліжку;
- Інгаляція кисню в концентрації 30-40%, що подається через лицьову маску або носовий катетер;
- Введення сечогінних засобів: лазикса в дозі 2-3 мг / кг всередину, внутрішньом`язово або внутрішньовенно і / або верошпирона (альдактона) в дозі 2,5-5,0 мг / кг всередину в 2-3 прийоми під контролем діурезу.

При тахікардії показано призначення серцевих глікозидів - строфантину в дозі 0,007-0,01 мг / кг або коргликона - 0,01 мг / кг. Можна почати насичення дигоксином, виходячи із загальної дози 0,03-0,05 мг / кг - вводиться 1/4 дози внутрішньом`язово або всередину.

Кардіотрофная терапія:
- Панангин, аспаркам або інші препарати калію і магнію в вікових дозах;
- Можливе накладення джгутів або манжети Рйва- Рочі на кінцівки (надуті тиском 30-40 мм рт. Ст.) Для блокади венозного прітока.от периферії до серця і секвестрації частини обсягу крові на периферії. Джгути потрібно розслабляти або знімати через 1 годину;
- Показано введення анальгетиків (промедолу), помірної седатации седуксеном.

При правошлуночкової гострої серцевої недостатності показано також:
- Виявлення і якнайшвидша ліквідація причин, що викликали ОСН (пневмоторакс, чужорідне тіло, бронхоспазм та ін.);
- Введення еуфіліну в дозі 2-3 мг / кг внутрішньовенно крапельно швидко або струменево повільно.

В.П. Молочний, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. жила