Синдром гострої серцевої недостатності

Під ОСН традиційно розуміється виникнення гострої (кардіогенний) задишки, що супроводжується ознаками легеневого застою (з можливим набряком легенів).
ОСН буває двох видів - лівошлуночкова і правошлуночкова. Найбільше клінічне значення має гостра лівошлуночкова серцева недостатність.

Гостра лівошлуночкова серцева недостатність

При цьому виді серцевої недостатності має місце зниження насосної функції лівого шлуночка.

причини

До числа основних причин належать:

Відео: Гостра серцева недостатність

1. Інфаркт міокарда.
2. Артеріальна гіпертензія.
3. Атеросклеротичнийкардіосклероз.
4. Клапанні пороки серця.
5. Дифузні міокардити.
6. Пароксизмальні порушення ритму.

Механізм розвитку. Спочатку рідина просочує стінки альвеол і накопичується в інтерстиціальної тканини легенів (стадія інтерстиціального набряку), а потім вона з`являється і в просвіті альвеол (стадія альвеолярного набряку).
Відбувається виражене порушення газообміну, наростає гіпоксемія. Вона сприяє вивільненню великої кількості біологічно активних речовин, таких як гістамін, серотонін, кініни, простагландини. Це призводить до підвищення проникності судин, що створює умови для подальшого прогресування набряку легенів.
Підвищується агрегаціятромбоцитів, розвиваються мікроателектази, що зменшують дихальну поверхню легенів. Дихальна недостатність і гіпоксемія сприяють виробленню великої кількості адреналіну і норадреналіну. Це веде до подальшого збільшення проникності капілярів і підвищення периферичного опору. Зросла постнагрузка сприяє зниженню серцевого викиду.

Клінічні прояви синдрому гострої серцевої недостатності

Серцева астма. Розвитку нападу може сприяти фізичне навантаження або нервово-психічне напруження. Характерним є приступ задухи, який розвивається частіше вночі.
Відчуття браку повітря супроводжується серцебиттям, пітливістю, почуттям тривоги і страху. Задишка носить струс характер. Часто турбує кашель з невеликою кількістю світлої мокроти, в мокроті можуть бути прожилки крові.
При огляді - акроціаноз, шкіра сірувато-бліда, покрита холодним потом. Хворий, як правило, приймає вимушене положення, сидячи зі спущеними ногами. При такому положенні частина венозної крові депонується в веіах нижніх кінцівок, і таким чином зменшується її приток до серця.
У легенях вислуховується жорстке дихання, невелика кількість сухих хрипів (за рахунок вторинного бронхоспазму), в нижніх відділах вологі хрипи. У серці при аускультації визначаються ритм галопу, акцент другого тону над легеневою артерією. Пульс частий, слабкого наповнення, можлива аритмія. АТ частіше нормальне, але в міру прогресування серцевої астми можливо його зниження. Число подихів у хвилину досягає 30-40.
У разі прогресування захворювання і неадекватності лікування серцева астма може перейти в альвеолярний набряк, т. Е. Істинний набряк легенів.

Альвеолярного набряку легень. Стан хворих утяжеляется. Наростає задуха, посилюється ціаноз, частота дихання досягає 40-60 в хв, відзначаються набряклі шийні вени, пітливість. Вельми характерний симптом - клекотливе дихання, яке може бути чутно на відстані. З кашлем починає виділятися піниста мокрота рожевого кольору, її кількість може досягати 3-5 л. Це відбувається тому, що білок, з`єднуючись з повітрям, енергійно спінюється, в результаті чого обсяг транссудата зростає, що веде до скорочення дихальної поверхні легенів. При аускультації легких вислуховуються вологі різнокаліберні хрипи спочатку над верхніми відділами, а потім над всією поверхнею легенів. Тони серця глухі, часто ритм галопу, акцент другого тону над легеневою артерією. Пульс частий, слабкий, аритмічний. АТ, як правило, знижений, але може бути нормальним або підвищеним. Найменш сприятливо протягом набряку легенів на тлі низького артеріального тиску. Картина набряку легенів зазвичай наростає протягом декількох годин, але може бути і бурхливий її перебіг, а у деяких хворих набуває хвилеподібний перебіг.

Діагностичні критерії синдрому гострої серцевої недостатності

1. Струс або змішаний тип задухи.
2. Кашель зі світлою мокротою в стадії інтерстиціального набряку і з пінистої мокротою в стадії альвеолярного набряку.
3. Клекотливе дихання в стадії альвеолярного набряку.
4. Вологі хрипи в легенях.
5. Rg-логічні ознаки набряку легенів.

Лабораторні та інструментальні дослідження
Електрокардіографічне дослідження є найбільш доступним і досить інформативним методом.
На ЕКГ можуть бути ознаки інфаркту міокарда, постінфарктного рубця, порушення ритму і провідності.
З неспецифічних ознак - зниження амплітуди зубця «Т» і інтервалу ST. В умовах стаціонару хворим проводять Rg-логічне дослідження легких.

Етапи діагностичного пошуку і диференціальна діагностика синдрому гострої серцевої недостатності

1. Основою діагностичного алгоритму є встановлення факту наявності синдрому ОСН на підставі клінічної картини серцевої астми або набряку легенів.

2. Другим можливим етапом діагностичного процесу може бути облік анамнестичних даних і фізикального обстеження з метою встановлення причини розвитку синдрому.

Для цього спочатку необхідно встановити, чи є приступ задухи проявом серцевої недостатності, так як цей симптом зустрічається також при захворюваннях органів дихання.
Приступ серцевої астми в першу чергу потрібно диференціювати від нападу бронхіальної астми. Це особливо важливо в тих випадках, коли відсутні анамнестичні дані про попередні захворювання.
Позитивний ефект від лікування може бути використаний також з метою диференціальної діагностики.
Приступ задухи при спонтанному пневмотораксі виникає разом з болем у відповідній половині грудної клітини. При обстеженні виявляється тимпанічнийперкуторний звук на стороні поразки і там же різке ослаблення дихання. Задуха виникає при ексудативному плевриті при значному накопиченні рідини. Наявність рідини розпізнається на підставі тупого перкуторного звуку, різкого ослаблення дихання і голосового тремтіння.
Задуха при обтурації дихальних шляхів стороннім тілом носить постійний характер, не піддається лікарської терапії, супроводжується сильним кашлем.

{Module дірект4}

Поразка гортані також може викликати гостре задуха у випадках подсвязочного ларингіту, набряку або аспірації чужорідного тіла. Для них характерно стридорозное або стенотическое дихання (утруднений гучний вдих).
Якщо приступ задухи супроводжується появою пінистої (іноді рожевого кольору) мокротиння, клекоче диханням, наявністю великої кількості різнокаліберних вологих хрипів, то в наявності картина істинного або альвеолярного набряку легень. Захворювання, що викликають набряк легенів, різноманітні.

Перш за все це:

• захворювання серцево-судинної системи - кардіогенний (гідростатичний) набряк легенів, пов`язаний в першу чергу з порушенням скорочувальної здатності міокарда;
• захворювання органів дихання;
• ниркова недостатність;
• отруєння та інтоксикації (в тому числі вдихання токсичних парів);
• важкі інфекційні захворювання;
• алергія;
• інфузійна гипергидратация;
• захворювання центральної нервової системи (травми головного мозку, гостре порушення мозкового кровообігу).

У всіх випадках набряк легенів веде до важкої ОДН, пов`язаної з порушенням проникності альвеолярно-капілярної мембрани, зниження дифузії газів і пошкодження сурфактанту.

3. Додаткові методи дослідження допоможуть встановити остаточний діагноз.

Клінічні критерії основних захворювань

ІНФАРКТ МІОКАРДА. Як правило, починається з больового синдрому, однак зустрічається і безбольової варіант з нападом задухи (астматичний варіант). Інфаркт міокарда слід підозрювати в будь-якому випадку розвитку задухи у літньої людини з урахуванням факторів ризику. Вирішальне діагностичне значення надається ЕКГ-дослідження.
Інтерпретація даних ЕКГ може бути утруднена у випадках дрібновогнищевих і повторних інфарктів міокарда. Тоді остаточне діагностичний висновок може бути зроблено в умовах стаціонару на основі зіставлення клініко-лабораторних даних, отриманих при динамічному обстеженні хворого.

Відео: Метаболічний синдром. Лікування метаболічного синдрому за методом Скачко (Україна) 044-3831920

АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ. Приступ задухи у хворих з гіпертонічною хворобою може виникнути під час гіпертонічного кризу, як правило, у вигляді серцевої астми. У разі повторних нападів серцевої астми у хворих з артеріальною гіпертонією необхідно виключити наявність феохромоцитоми.

Кардіосклероз. Гостра лівошлуночкова недостатність розвивається частіше у хворих з атеросклеротичним кардіосклерозом. Це можуть бути варіанти постінфарктного кардіосклерозу і варіант без рубця. На перенесений інфаркт можуть вказувати анамнестичні дані і ЕКГ-ознаки рубця: патологічний зубець «Q» або QS.
У випадках атеросклеротичного кардіосклерозу без рубця потрібно враховувати вік хворого, наявність інших ознак ІХС (стенокардія, порушення ритму), факторів ризику.

Клапанними вадами серця. Нерідко ускладнюються приступами серцевої астми. Це може спостерігатися при аортальних вадах серця, частіше при аортальному стенозі.
Механізм розвитку лівошлуночкової недостатності при цих вадах пов`язаний з перевантаженням міокарда лівого шлуночка або об`ємом (при аортальнийнедостатності) або тиском (при стенозі).
Причиною задухи у них може бути також емболія легеневих судин як наслідок застою у великому колі кровообігу. Найбільш часто набряк легенів розвивається у хворих з мітральнимстенозом.

Міокардиту. Приступ задухи нерідко виявляється одним з ранніх ознак важкого дифузного міокардиту. Вказівка на наявність інфекції в найближчому анамнезі може мати важливе діагностичне значення.
У хворих на тяжкі міокардиту, як правило, є ознаки як ліво-, так і правошлуночковоюнедостатності. Аускультація серця може дати важливі діагностичні відомості: ослаблення тонів, особливо першого, ритм галопу, різні порушення ритму.

Пароксизмальна Порушень ритму. У багатьох випадках протікають з явищами задухи, а іноді призводять до набряку легенів. Детальний виклад діагностики аритмій представлено в розділі «Аритмії», тут же ми обмежимося лише загальними зауваженнями.
Виникнення гострої серцевої недостатності під час пароксизмальних тахікардії визначається в першу чергу вихідним станом міокарда, тривалістю нападу і частотою серцевих скорочень. Імовірність розвитку гострої серцевої недостатності у хворих з пароксизмальними порушеннями ритму зростає при наявності у них клапанних вад серця (особливо мітральногостенозу, атеросклеротичного кардіосклерозу, тиреотоксикозу, синдрому WPW).
Найбільш важко пароксизмальнатахікардія протікає у дітей. У літніх людей гостра серцева недостатність на фоні аритмії може бути проявом інфаркту міокарда. Пароксизмальні порушення ритму у осіб похилого віку крім гострої серцевої недостатності ускладнюються транзиторними порушеннями мозкового кровообігу у вигляді запаморочення, порушення зору, явища геміпарезу.

ГОСТРА ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ Серцева недостатність. Найбільш часті причини: тромбоемболія великої гілки легеневої артерії, спонтанний пневмоторакс.
При дослідженні серцево-судинної системи знаходять слабкий частий пульс, тахікардію, ритм галопу. Печінка збільшена, болюча при пальпації. Rg-дані обумовлені основним захворюванням.

Відео: Єременко АА - гостра серцева недостатність - 2

Тактика фельдшера і невідкладна допомога при синдромі ОСН

Тактика фельдшера при синдромі ОСН

1. Надати невідкладну допомогу з урахуванням нозологічної форми.
2. При підозрі на інфаркт міокарда зняти ЕКГ, проаналізувати результат.
3. Викликати швидку". До приїзду «швидкої» вести динамічне спостереження за хворим, оцінювати результати проведеного лікування і при необхідності коректувати його.

Невідкладна допомога при синдромі ОСН
Хворі з гострою серцевою недостатністю потребують негайного надання медичної допомоги, тому професійно грамотні і чіткі дії фельдшера в чому визначають результат захворювання.

1. Хворий повинен перебувати в положенні сидячи зі спущеними ногами, що дозволяє депонувати частину крові в венах нижніх кінцівок. Виняток становлять хворі з інфарктом міокарда і пацієнти з низьким артеріальним тиском, їм рекомендують напівсидячи. З цією ж метою можна рекомендувати накладення венозних джгутів. Одночасно можна накласти три джгута (одну руку залишити для виконання в / в ін`єкцій). Переносити один з джгутів на вільну кінцівку кожні 15-20 хв.

2. Медикаментозна терапія:

• Морфін в / в дрібно (1 мл 1% розчину развесті51 в 20 мл 0,9% розчину хлориду натрію і цю дозу ввести в 2-3 прийоми з інтервалом 5-10 хв). Він зменшує задишку, пригнічуючи дихальний центр, зменшує переднавантаження, знімає неспокій і відчуття страху. Протипоказаннями до його призначенням є порушення ритму дихання, церебральна патологія, судоми, обструкція дихальних шляхів.
• Нітрогліцерин 0,5 мг під язик двічі з інтервалом 15-20 хв. У важких випадках препарат можна вводити в / в крапель-но на фізіологічному розчині або 5% розчині глюкози під контролем рівня артеріального тиску. Препарат, будучи венозних вазодилятатором, зменшує перед- і постнавантаження на серце. Протипоказаннями до призначення препарату є низький артеріальний тиск, інсульт, шок, важкі анемії, токсичний набряк легенів.
• Лазикс вводять в початковій дозі 20-40 мг в / в. Ефект оцінюють по діуретичній дії і поліпшенню клінічних проявів. Введення діуретиків призводить до зниження кровонаповнення легенів, зменшення тиску в легеневій артерії і зменшує венозний повернення крові до серця. Протипоказаннями до призначення препарату є гіпотонія та гіповолемія.
• У хворих з низьким артеріальним тиском використовують допамін, який вводиться в / в крапельно (250 мг препарату розвести в 500 мл 5% розчину глюкози). Препарат протипоказаний при тиреотоксикозі, феохромоцитомі, аритміях.
• З інших засобів можуть бути використані: кортикостероїди застосовуються з метою зменшення альвеолярно-капілярної проникності. Найбільш виправдано їх застосування при низькому АТ (наприклад, преднізолон 60-90 мг в / в) - при бронхіальній обструкції провести інгаляцію сальбутамолу 2,5 мг через небулайзер. Від введення еуфіліну краще відмовитися через небезпеку розвитку аритмій і частих побічних ефектів у вигляді блювоти, тахікардії, збудження.

3. Оксигенотерапія.

4. пеногашения. Використання піногасників має велике значення в лікуванні набряку легень, тому що велика кількість піни в альвеолах зменшує дихальну поверхню легенів.

Показання до госпіталізації
Гостра серцева недостатність вимагає обов`язкової госпіталізації у відділення інтенсивної терапії або кардіореанімацію. Хворого транспортують в напівсидячому або сидячому положенні.

Послідовність невідкладної допомоги при різних гемодинамічних варіантах набряку легенів

1. Положення сидячи зі спущеними ногами.
2. Введення наркотичних анальгетиків і (або) нейролептиків з урахуванням протипоказань.
3. Введення інотропних препаратів та препаратів, що викликають розвантаження малого кола кровообігу.
4. Застосування піногасників.