Перша медична допомога в амбулаторних умовах дітям. Коми при цукровому діабеті

В даний час основне значення в клінічній практиці лікаря-педіатра має діагностика і лікування коматозних станів, що розвиваються у дітей при цукровому діабеті. На жаль, не менше 1/3 дітей, які перебувають на диспансерному обліку в поліклініках нашої країни, хворих на цукровий діабет, не менше 1 разу на рік надходять в стаціонар в стані кетоацидозу або коматозного стану. Майже у 70% дітей з вперше виявленим на цукровий діабет діагноз встановлюється при їх надходженні до стаціонару в стані коми.

При цукровому діабеті розрізняють 4 основних типи ком:
- Кетоацидотическая (понад 70% випадків);
- Гіпоглікемічна;
- Гіперосмолярна;
- Гіперлактатацідеміческая.

Кетоацидотическая (діабетична) кома

Кетоацидотическая (діабетична) кома завжди інсулінодефіцітная. Інсулін необхідний для утилізації глюкози в м`язах і жировій тканині.

Дефіцит його обумовлений:
- Вродженою недостатністю бета-клітин острівців Лангерганса підшлункової залози;
- Аутоімунне їх пошкодженням, спровокованим вірусною інфекцією;
- Руйнуванням ендогенного інсуліну протеазами (гідролазами, катепсину), які накопичувались при гіпоксії і мембранолізе.

Клініка ацидотический коми розвивається протягом від 1-2 днів до декількох місяців (в середньому протягом 1 місяця) і характеризується такими симптомами:
- Свідомість затемнена;
- Шкіра бліда з акроцианозом, суха;
- Полидипсия і поліурія (на початковому етапі найбільш виражені);
- Полифагия і ніктурія (менш виражені);
- Блювота є безпосереднім передвісником коми, сприяє швидкому розвитку дегідратації;
- Дегідратація (зниження тургору тканин, м`які очні яблука, сухі слизові) до ступеня гіповолемічного шоку, анурії;
- Синдром псевдо- чи помилкового перитоніту (біль в животі, напруження передньої черевної стінки, парез кишечника);
- Менінгоенцефаліческій синдром з можливими судомами;
- «Діабетичний рум`янець» і «шинки мову»;
- Ацидотична дихання типу Куссмауля;
- Запах ацетону з рота при диханні;
- Зазвичай кома розвивається при рівні глюкози в крові 22,2-55,5 ммоль / л, глюкозурії - вище 5%;
- Ацетон у сечі (на 3-4 хреста).

лікування:
- Обов`язкова госпіталізація;
- Інсулінотерапія (простий інсулін тільки короткої дії - актрапид, хумулін, регулятор і ін.) Методом «малих доз» (0,05-0,1 од. / Кг) одномоментно під шкіру або в вену;
- При відсутності блювоти - поїти дитину теплою водою, мінеральною водою без газу, чаєм.

гіпоглікемічна кома

Коматозний стан розвивається при падінні рівня глюкози в крові нижче 2,2 ммоль / л у дітей старшого віку, 1,7 ммоль / л - у доношених новонароджених і 1,1 ммоль / л - у недоношених.

Найбільш часто вона спостерігається у дітей, хворих на цукровий діабет, при передозуванні екзогенного інсуліну або при недостатньому прийомі їжі після введення чергової дози гормону. Крім того, інтеркурентних захворювання (ГРВІ та ін.), Стрес, фізичне навантаження можуть призводити до підвищеної потреби в глюкозі і в зв`язку з викидом контрінсулярнихгормонів.

Причиною гіпоглікемії можуть бути також ендокринні розлади, зокрема инсулинома, ожиріння, вплив етанолу, саліцилатів. У новонароджених дітей, що народилися від матерів, хворих на цукровий діабет і отримували лікування інсуліном, може розвинутися гіперплазія інсулярного апарату і з`явитися надлишок інсуліну в крові в перші дні життя. У табл. 65 показані диференціальні ознаки діабетичної і гіпоглікемічної коми.

Основні симптоми	гіпоглікемічна кома	діабетична кома
розвиток коми	Короткий період провісників з перевагою порушення	Тривале прекома-тозние стан з наростанням адинамии
втрата свідомості	раптова	поступова
анамнез	Ознаки гіпоглікемії в минулому, розвиток після введення інсуліну	Скасування інсуліну, ознаки діабету Відео: Гіпоглікемічна кома. Лекція професора Рабиновича С.А. в "Нікадент"
шкіра	Бліда, волога	Суха, діабетичний «рум`янець»
м`язовий тонус	Підвищено, тремор, тризм	знижений
дихання	поверхневе	Часте, глибоке
запах ацетону	немає	є
Артеріальний тиск	спочатку підвищено	завжди знижений Відео: Низький рівень цукру в крові, симптоми і лікування?
апетит	різко підвищений	Відсутнє
дегідратація	Відсутнє	виражена
судоми Відео: цукровий діабет гіпоглікемія	часто	рідко
Рівень цукру в крові	знижений	підвищено
Рівень кетонів в крові	норма	підвищено
КОС	норма	виражений ацидоз
Цукор і ацетон у сечі	немає	є

Лікування гіпоглікемічної коми полягає у введенні дитині розчинів цукру. Якщо він у свідомості: напоїти солодким чаєм (1-2 шматочки цукру або 1-2 чайної ложки меду, варення), дати 50-100 г білого хліба. При раптовій втраті свідомості: внутрішньовенно струменево ввести 25-50 мл 20-40% -ного розчину глюкози з розрахунку 2 мл / кг, якщо після цього він прийшов до тями - напоїти, нагодувати (див. Вище). Якщо свідомість не відновилося: ввести під шкіру 0,1 мл / рік 0,1% -ний розчин адреналіну, при судорогах- седуксен в дозі 0,2-0,5 мг / кг (0,05-0,1 мл / кг ) внутрішньом`язово або у вену.

Гіперосмолярна кома

Гіперосмолярна кома зустрічається у 8-10% дітей, що надійшли в стаціонар з комою при цукровому діабеті. У цих хворих відсутній кетонемия і ацетонурія. Показники КОС змінені мало. Клінічно є ознаки важкого ексикозу.

Гіперлактацідеміческая кома зустрічається в 8-12% випадків і розвивається внаслідок різких порушень мікроциркуляції і накопичення молочної кислоти в тканинах і крові.

В.П. Молочний, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. жила