Надання першої допомоги при коматозних станах. Гіпоглікемічна кома

Відео: Перша допомога: алкогольна кома

Етіологія і патогенез

гіпоглікемічної комою або гипогликемическим шоком називають коматозний стан, який розвивається в результаті застосування великих доз інсуліну.

Безпосередньою причиною гіпоглікемічного шоку (гіпоглікемії) є різке зниження вмісту цукру в крові. Ця форма коми спостерігається найчастіше у хворих на діабет, яким передозувати інсулін. Відомо, що зниження рівня цукру в крові нижче 70 мг% тягне за собою симптоми гіпоглікемії. При падінні цукру в крові до 40 мг% наступають важкі явища гіпоглікемічного шоку. Однак для виникнення гіпоглікемії у хворого на діабет не обов`язково, щоб рівень цукру впав до цих катастрофічних цифр.

Гіпоглікемічні реакції у таких хворих можуть виникнути при вмісті цукру, яке перевищує норму здорової людини. Пояснюється це тим, що організм хворого на діабет не пристосований до швидких і різких коливань рівня цукру, хоча це і відбувається в межах підвищених цифр. Так, якщо вміст цукру в крові у хворого було дорівнює 400 мг%, а після введення інсуліну швидко знизилося до 200 мг%, то не виключається можливість розвитку гіпоглікемії.

Сприятливими до гіпоглікемії є такі фактори, як тривале голодування, пронос, різке і тривале фізичне перенапруження, безвуглеводної харчування та ін. В цих випадках при лікуванні інсуліном часто наступають гіпоглікемічні реакції. Гіпоглікемічна кома добре вивчена завдяки лікувального застосування інсуліну при шизофренії. Розпізнавання гіпоглікемічної коми має дуже важливе значення, так як при правильному її визначенні хворий може бути швидко виведений з важкого стану. Якщо гипогликемический шок неправильно прийнятий за діабетичну кому (що може мати місце, так як він розвивається у хворих, свідомо які страждають на діабет), то в результаті введення інсуліну може наступити смерть.

Ознаки гіпоглікемічної коми

У хворого, якому був введений інсулін, виникає гостре відчуття голоду. Разом з цим з`являється страх, слабкість, пітливість, настає серцебіеніе. Може бути сильний головний біль. Якщо в цей період не робляться лікувальні заходи, то розвиваються більш важкі розлади. У хворого з`являється тремтіння, він обливається потом і настільки слабшає, що не може рушити кінцівками. Обличчя бліде, набуває маскоподібним риси, погляд нерухомий. Всі рухи скуті. Хворий впадає в несвідомий стан. В окремих випадках гіпоглікемія супроводжується порушенням, що нагадує сп`яніння: хворий починає голосно розмовляти, кричати, сміятися, можуть з`явитися судоми і нарешті настає кома. Якщо вдається визначити цукор в крові, то зазвичай встановлюються низькі цифри його.

Небезпечним є гіпоглікемічний шок, який розвинувся в результаті передозування інсуліну при діабетичній комі. Зміну гипергликемической коми гипогликемической важко вловити, так як хворий знаходиться в несвідомому стані. Таким чином, при гипергликемической комі непомітно може наступити гипогликемический шок і смерть.

Диференціальний діагноз

Діагноз гіпоглікемічного шоку не представляє труднощів, так як зазвичай буває відомо, що шок розвинувся у хворого, який страждає на діабет і леченного інсуліном. Однак, якщо хворий доставлений в несвідомому стані і невідомо, що він страждає на діабет, можуть виникнути труднощі в діагнозі. У тих випадках, коли трапляється нагода швидко визначити вміст цукру в крові, діагностичні труднощі можуть бути легко усунені.

Існує ряд характерних ознак, що дозволяють провести диференційний діагноз між діабетичної і гіпоглікемічної комою.

Гіпоглікемічна кома розвивається у хворого на діабет, яким введена велика доза інсуліну при недостатній кількості прийнятої їжі (вуглеводів). Діабетична кома виникає при введенні малих доз інсуліну або при його відсутності, тоді як їжа приймається хворим у великій кількості.

Гіпоглікемічна кома настає дуже швидко, іноді буквально за кілька хвилин. Діабетична кома розвивається повільно протягом декількох днів або в усякому разі багатьох годин.

При гіпоглікемічної коми відзначається сильний голод і не буває спраги. При діабетичній комі спостерігається сильна спрага, але апетит, зазвичай хороший, до часу розвитку ознак коми пропадає.

При розвитку діабетичної коми іноді відзначаються болі в животі, нудота і блювота. При гіпоглікемії ці явлeнія відсутні.

При гіпоглікемії відзначається двоїння в очах. При діабетичної коми зір нормально.

При гіпоглікемічної коми шкіра хворого волога, хворий обливається потом. При діабетичній комі шкіра суха.

При гіпоглікемічної коми хворий блідий. При діабетичної коми шкірні покриви часто рожеві (симптом цей не постійний, при діабетичної коми хворий також може бути блідим).

При гіпоглікемічної коми ніколи не відзначається великого гамірного (куссмаулевское) дихання, характерного для діабетичної коми.

При гіпоглікемічної коми м`язовий тонус і сухожильні рефлекси підвищені, відзначаються м`язові посмикування, тремтіння. При діабетичної коми м`язовий тонус і сухожильні рефлекси ослаблені, останні часто не вдається викликати. При гіпоглікемії цукор в сечі відсутній. При діабетичної коми в сечі визначається високий вміст цукру.

При гіпоглікемії рівень цукру в крові зазвичай низький або нормальний. При діабетичної коми відзначаються надмірно високі цифри цукру в крові.

При гіпоглікемічної коми запах ацетону в повітрі, що видихається хворим повітрі відсутній. При діабетичної коми біля ліжка хворого можна почути запах ацетону. Іноді цей запах, різко виражений, відчувається при вході в кімнату, де знаходиться хворий.

При гіпоглікемічної коми слідом за введенням цукру швидко настає лікувальний ефект, і хворий приходить до тями. При діабетичної коми результат досягається через багато годин, за винятком внесення великих доз інсуліну.

Надзвичайно важливо зуміти встановити перехід діабетичної коми в гіпоглікемічну стан підлогу впливом терапії. Якщо він залишається непоміченим, то, продовжуючи вводити хворому інсулін, можна, викликати смерть. Перехід гипергликемического стану (діабетична кома) в гіпоглікемічну може бути визначений за тим, що шкіра хворого зволожується. Якщо шкіра хворого при діабетичної коми була рожевою, то з переходом в гіпоглікемічнустан вона стає блідою. У цих випадках необхідно перевірити вміст цукру в сечі: при розвитку гіпоглікемії глюкозурия зникає. Але слід пам`ятати, що в сечовому міхурі ще може залишатися сеча, що містить цукор, тоді як в крові вже відбулося різке зниження його.

З усіх диференційно-діагностичних ознак діабетичної і гіпоглікемічної коми найважливішими є наступні:


Якщо є підозра, що у хворого під впливом лікування інсуліном настав небезпечне для життя гіпоглікемічнустан, то введення інсуліну повинно бути негайно припинено. У сумнівних випадках слід влити внутрішньовенно 20 мл 40% розчину глюкози. Якщо розвинувся гипогликемический шок, то після ін`єкції глюкози хворий швидко (протягом декількох хвилин) прийде до тями. При діабетичної коми введення такої кількості глюкози не спричинить за собою різке погіршення стану, а по відсутності позитивного ефекту неважко зрозуміти, що хворий продовжує залишатися в діабетичній комі. Чи не следует_опасаться введення глюкози в сумнівних випадках через острах, що хворий знаходиться в діабетичній комі.

лікування

Лікувальні заходи при гіпоглікемічних станах і гипогликемическом шоці прості. Хворому, що не втратила свідомість, необхідно негайно дати кілька шматків цукру або інші вуглеводи - мед, варення, цукерки. Якщо хворий знаходиться в несвідомому стані, потрібно негайно влити внутрішньовенно глюкозу (20-40 мл 40% розчину). Результат позначається дуже швидко: хворий відразу приходить до тями. Глюкозу можна вводити і підшкірно у вигляді 5-10% розчину в кількості 500-800 мл.

Якщо і це не представляється можливим, слід ввести злегка підігрітий розчин глюкози в клізмі або за допомогою тонкого катетера через ніс (м`який тонкий катетер або тонкий шлунковий зонд легко проникає через ніс в стравохід). Коли хворий приходить до тями, заходи зводяться до того, що його на кілька годин залишають в ліжку, поять солодким чаєм. Коли явища гіпоглікемії зникнуть, хворий, що страждає на діабет, лікується зазвичай, згідно з тими настановами, які йому були надані лікарем раніше. Ще раз слід вказати, що смерть від гіпоглікемічної коми можлива тільки в тих рідкісних випадках, коли хворому вводять інсулін, вважаючи, що він знаходиться в діабетичній комі.

Іноді гіпоглікемічнустан може розвинутися у людини, яка не страждає на діабет. У цих випадках після виведення хворого з такого стану його можна вважати практично здоровим.

Поряд із заходами лікувального характеру, що застосовуються при гипогликемическом шоці, необхідні заходи, що попереджають розвиток гіпоглікемії.

Гіпоглікемічністану в переважній більшості випадків відзначаються у хворих на діабет при лікуванні інсуліном. Разом з тим інсулін застосовують при ряді інших хворобливих станів, щоб поліпшити засвоєння вуглеводів і тим самим підвищити харчування хворого. Так, інсулін призначається в малих дозах при деяких формах виснаження, тиреотоксикозах. Як в першому, так і в другому випадку розвиток гіпоглікемічної коми вказує на передозування інсуліну. У тих випадках, коли хворі лікуються малими дозами інсуліну, помилка, як правило, допускається медичним персоналом, що вводить інсулін. Щоб уникнути цього, потрібно уважно дозувати препарат. Необхідно пам`ятати, що інсулін випускається в спеціальних флаконах по 5 мл, причому кожен мілілітр (1 см3) містить 40 одиниць.

Одиниця інсуліну - це третина тієї кількості його, яке, будучи введено голодувати добу кролику вагою 2 кг, знижує вміст цукру крові до 45 мг%.

В обсязі, обмеженому одним поділом Однограмовий шприца і рівному 0,1 мл, міститься 4 одиниці інсуліну, в одному розподілі двограмових шприца (0,2 мл) - 8 одиниць, в одному розподілі пятіграммового шприца (0,5 мл) - 20 одиниць, в одному розподілі десятиграмового шприца (1 мл) - 40 одиниць. Про це слід добре пам`ятати, інакше при перерахунку одиниць на мілілітри можливі помилки.

Наведемо приклад

Хворому зі значно зниженим харчуванням було призначено лікування інсуліном по 8 одиниць за 20-30 хвилин перед вливанням глюкози. Медична сестра, набравши інсулін в пятіграммовий шприц, справила неправильний розрахунок і ввела хворому замість 0,2 мл інсуліну 2 мл, т. Е. 80 одиниць. Слідом за цим у хворого дуже швидко настали явища гіпоглікемії: він зблід, вкрився холодним потом, розвинулася раптова слабкість, з`явилася тремтіння.

Вливання глюкози, вироблене без зволікання, і прийом солодкого чаю швидко ліквідували всі явища гіпоглікемії. Щоб уникнути передозування для ін`єкції інсуліну краще користуватися Однограмовий або двограмових шприцом.

При введенні інсуліну хворому, виснаженому або страждає проносом або тривалий час знаходився на безуглеводістий дієті, потрібно бути обережним.