Перша допомога при коматозних станах. Діабетична кома

патогенез

Цукровий діабет, або цукрове мочеизнурение, відноситься до хвороб обміну речовин. В основі його лежить порушення вуглеводного обміну. Захворювання розвивається в результаті поразки островкового (інсулярного) апарату підшлункової залози, що виробляє гормон інсулін. Інсулін сприяє відкладенню глікогену в печінці, затримує перетворення глікогену в глюкозу, регулює рівень цукру в крові, впливає на відкладання і спалювання глюкози в тканинах.

Нестача інсуліну при діабеті порушує утворення глікогену в печінці, призводить до підвищення вмісту цукру в крові-в той же час в тканинах порушується відкладення і згоряння глюкози.

Кількість цукру в крові у здорової людини натщесерце одно 0,08-0,12% (80-120 мг%). Збільшення його є одним з основних ознак діабету. Вміст цукру в крові натще вище 150 мг% свідчить про наявність діабету. Після прийому їжі, особливо вуглеводної, кількість цукру в крові значно підвищується, причому у хворого на діабет на значно більший термін, ніж у здорового.

Збільшення вмісту цукру в крові до 180 мг% і вище тягне за собою виділення цукру з сечею - глюкозурию. Після навантаження цукром глюкозурия посилюється, якщо її не було до навантаження, то вона з`являється. Чим більше вуглеводів отримує хворий на діабет, тим вище рівень цукру в крові і тим більше виділяється цукру з сечею. Якщо різко зменшити або припинити прийом вуглеводів, то рівень цукру в крові хворого на діабет знижується, а з сечі цукор може зникнути. Максимальна кількість вуглеводів, яке у хворого на цукровий діабет не викликає появи цукру в сечі, називається толерантністю хворого до вуглеводів, т. Е. Межею засвоюваності вуглеводів. Залежно від ступеня тяжкості захворювання толерантність у різних хворих різна. У одних вона буває значною, у інших (при важких формах діабету) навіть при безвуглеводної дієті не вдається домогтися зникнення цукру з сечі.

Підвищення вмісту цукру в крові, а отже, і в тканинах викликає у хворого на діабет сильну спрагу. Вона є одним з перших ознак цієї хвороби. Хворий відчуває також сильний голод і худне, незважаючи на те, що їсть багато. У дуже важких випадках хворий виводить з сечею більше цукру, ніж отримує. Цей негативний вуглеводний баланс пояснюється тим, що цукор утворюється не тільки з вуглеводів, які надійшли з їжею, а й з харчових жирів, а також з тканин самого організму.

Важкі форми діабету характеризуються порушенням не тільки вуглеводного, але і жирового і білкового обміну. Разом з тим відбуваються зміни в кислотно-лужній рівновазі організму.

Порушення білкового обміну у хворого на діабет характеризується підвищеним розпадом амінокислот білків їжі, а також власних білків організму в зв`язку з перетворенням їх у цукор. Інша група амінокислот служить джерелом утворення кетонових тіл.

Велику роль в перебігу діабету відіграє порушення жирового обміну. Внаслідок недостатнього згоряння цукру в організмі відбувається посилений розпад не тільки білків, але і жирів. Схуднення, часто супроводжує цукровий діабет, свідчить про порушення жирового обміну. Посилений розпад жирової тканини з одночасним підвищеним споживанням їжі призводить до підвищеного вмісту жиру в крові і жировій інфільтрації печінки, в якій різко зменшено кількість цукру (глікогену). Кількість жиру в крові підвищується до 4-5 і навіть 10% (замість 1% в нормі). Одночасно в крові збільшується вміст холестерину. Крім того, в результаті порушення вуглеводного обміну жири не згоряють і з жирних кислот утворюються кетонові тіла (бета-оксимасляная і ацетоуксусная кислоти, а також ацетон). Накопичення в організмі кетонових тіл веде до тяжких наслідків.

У лікувальній практиці розрізняють легку і важку форми діабету. До легких відносяться випадки, коли, встановлюючи певний режим харчування і дієту (виключення цукру з пиши, обмеження споживання вуглеводів), вдається усунути головні ознаки діабету. У хворих проходить спрага, з сечі зникає цукор, відновлюється працездатність, припиняється схуднення. Цим хворим не потрібно лікування інсуліном. Пояснюється це тим, що інсулярного апарат підшлункової залози вражений обмежено.

При важкій формі діабету недостатність підшлункової залози (ураження інсулярного апарату) настільки велика, що для компенсації процесу необхідна постійна замісна терапія інсуліном. При цьому, незважаючи на лікування інсуліном, не виключається небезпека розвитку ряду ускладнень, пов`язаних з діабетом, і діабетичної коми.

Важкі форми діабету частіше спостерігаються в молодому, особливо юнацькому, віці. Це так званий «худий» діабет. Протікає він дуже важко, нерідко призводить до виснаження і смерті від коми. Цій формі діабету властиві ускладнення різними інфекціями і в першу чергу на туберкульоз.

Як зазначено вище, при важких формах діабету порушується не тільки вуглеводний, але і білковий і жировий обмін. В результаті накопичення в крові хворого на діабет кетонових тіл (бета-оксимасляної, ацетооцтовою кислот і ацетону) розвивається стан ацидозу, кислотного отруєння організму.

Важкі форми ацидозу призводять до діабетичної або ацидотический комі. При діабетичної коми має також місце порушення мінерально-сольового обміну. У крові знижується вміст калію, натрію, хлору, фосфору. У зв`язку з цим порушується водний обмін - посилюється виділення води нирками. Це веде до ще більшого обезводнення організму, що пояснює ряд симптомів в картині діабетичної коми.

Безпосередньою причиною, що приводить до раптового розвитку коматозного стану у хворого на діабет, можуть служити: грубе порушення дієти і режиму харчування, перевтома, порушення в лікуванні (в застосуванні інсуліну), то або інше супутнє діабету захворювання. Раптова поява діабетичної коми може бути пов`язано з важкими душевними переживаннями, травмою. Кома може наступити у хворого на діабет після нападу жовчнокам`яної або сечокам`яної хвороби.

Особливо небезпечними є гострі інфекції, харчові отруєння, токсикоінфекції та т. Д.

клініка

Діабетична кома має характерні клінічні ознаки. Хворий знаходиться в несвідомому стані або в стані прострації з затемненим в більшій чи меншій мірі свідомістю. Обличчя бліде, іноді рожеве, але без ціанозу. Повітря, що видихається має запах ацетону, який відчувається при вході в приміщення, де лежить хворий. Дихання куссмаулевское - різке, посилене, гучне, кілька уреженное. Внаслідок зневоднення шкіра суха, губи також сухі, покриті спраглими корками. Пульс частий, поганого наповнення (малий).

Артеріальний тиск низький, іноді систолічний тиск падає до 70 мм ртутного стовпа. Така гіпотонія пов`язана з падінням судинного тонусу. У свою чергу на кровообіг впливає наявне при комі зневоднення організму. Тонус м`язів знижений. Очні яблука м`які внаслідок зменшення вологи в склоподібному тілі (цей симптом можна перевірити при порівнянні з тонусом очей досліджує). Температура зазвичай нормальна, іноді субфебрильна.

Зневоднення посилюється тим, що хворий перестає пити. Одночасно відбувається знесолення організму, так як хворий продовжує виділяти кухонну сіль з сечею. Надалі кількість її в сечі зменшується, що свідчить про збіднення організму хлористим натрієм. Цьому сприяє блювота, так як з блювотними масами організм також втрачає хлориди.

Ще до розвитку коми хворий нерідко скаржиться на болі в надчеревній ділянці, які викликані токсичним гастритом або панкреатитом, супроводжуючим кому.

Початкові прояви коми можуть вислизнути як від хворого, так і від оточуючих. Тому створюється враження, що грізні коматозні явища виникають несподівано і непомітно. Однак при відомій настороженості хворий відзначає незвичайну для нього слабкість: з`являється розбитість, головний біль, нездужання, м`язові болі. Початковим проявом розвивається діабетичної коми може бути втрата апетиту і спраги. Провісниками коми служать шлунково-кишкові розлади - нудота, блювота, пронос. Запекла блювота, болі в животі при напруженій черевній стінці можуть привести до помилкового діагнозу гострого живота, особливо при наявності високого лейкоцитозу.

Зазначені ознаки, якщо не почати лікування, переходять в глибоку кому. Цей перехід може відбуватися протягом декількох днів. Поступовий розвиток характерно для діабетичної коми і відрізняє її від гіпоглікемічної коми, що наступає швидко після введення великої дози інсуліну. Несвідомий стан при діабетичної коми зазвичай розвивається повільно.

Ще раз відзначимо, що поганий апетит, нудота, болі під ложечкою, незвичайна слабкість можуть бути провісниками діабетичної коми. Головними симптомами розвилася коми є: велика куссмаулевское дихання, різка адинамія, падіння судинного і м`язового тонусу, запах ацетону в повітрі, що видихається хворим повітрі, наявність цукру і ацетону в сечі, розлад свідомості.

Між провісниками коми, які дають право говорити про прекоматозном стані (дуже близькому до коми), і істинної комою не існує різкого відмінності. У одних хворих відзначається легка сонливість, у інших - напівсвідомий стан, у третіх - повна втрата свідомості. Кожного хворого, що перебуває в прекоматозном стані, необхідно розцінювати як дуже важко хворого, Якщо якомога швидше хворому не буде введено необхідну кількість інсуліну, він може загинути. Описаний випадок, коли хворий в прекоматозном стані звернувся до лікаря, прийшовши на прийом без сторонньої допомоги, а через кілька годин помер у глибокій комі.

лікування

В даний час при лікуванні хворого на діабет виходять з фізіологічних потреб організму щодо складових частин їжі. Кількість білків визначається з розрахунку 1-1,5 г на 1 кг ваги хворого, кількість жирів, необхідне людині, становить 50-60 г в день, а вуглеводів - від 150-200 до 400 г (в залежності від засвоюваності вуглеводів, кількості вживаного інсуліну, калорійною потреби хворого в зв`язку з його вагою, професією і т. д.). При підрахунку загального калоража виходять з необхідних хворому 30-35 калорій на 1 кг ваги. Наприклад, раціон хворого вагою 60 кг повинен мати 1800-2100 калорій. У легких випадках обмеження вуглеводів до 150-200 г достатньо для того, щоб зникли основні ознаки захворювання - спрага, поліурія, глюкозурія. Одночасно з цим відновлюється вага хворого і працездатність.

У разі необхідності калораж пиши можна збільшити за рахунок білків і жирів. Тільки в легких випадках діабету можна лікувати хворого дієтою без інсуліну. У випадках середньої тяжкості і тяжких необхідно постійне лікування інсуліном. Інсулін вводиться від 10-20 до 40-60 одиниць і навіть більше в добу. Дозування залежить від ступеня тяжкості діабету. При призначенні інсуліну можна не домагатися повного зникнення цукру з сечі і зниження рівня його в крові до нормальних цифр. Якщо хворий виділяє з сечею 10% і менше вводяться з їжею вуглеводів, це вважається допустимим. Інсулін ін`єктують підшкірно за 30-60 хвилин до їжі.

Доцільно розподіляти інсулін так, щоб велика доза його припадала на той час, коли хворий найбільше приймає вуглеводів. Наприклад, при середній тяжкості діабету хворому встановлена доза інсуліну 40 одиниць на добу. При триразовому прийомі їжі вводити інсулін рекомендується наступним чином: вранці 10 одиниць, в обід 20 одиниць, ввечері 10 одиниць. При застосуванні інсуліну два рази в день ін`єкції слід робити перед ранковим прийомом їжі і в обід. При цьому вуглеводи їжі потрібно розподілити так, щоб більша частина їх припадала на обід і менша на вечерю. Введення інсуліну ввечері небажано, так як є небезпека зниження цукру в крові і розвитку гіпоглікемічного стану вночі.

При діабеті середньої тяжкості у осіб похилого віку застосовуються препарати, близькі до сульфамідної - інвенол, надізан, растінон по 0,5 г 1-3 рази на день. Вважають, що ці препарати стимулюють острівцевих апарат підшлункової залози, який продукує інсулін.

Найбільше значення набуває інсулін при лікуванні хворих з діабетичною комою. Коли інсулін як лікувальний засіб не був відомий, всякий хворий на діабет, що впадав в коматозний стан, був приречений на смерть. Однак і тепер кома являє собою смертельне ускладнення, якщо не проводиться лікування інсуліном. Основним принципом лікування при діабетичної коми є раннє (негайне) введення великих доз інсуліну. Спочатку підшкірно вводять 40-60 одиниць. У вкрай важких випадках необхідно половину цієї дози, т. Е. 20-30 одиниць, ввести внутрішньовенно. Через годину ін`єктують підшкірно 20-30 одиниць.

У подальшому, залежно від стану хворого вводять через кожні 2 години по 10 одиниць. При цьому необхідно керуватися результатами попередньої ін`єкції інсуліну. Щоб уникнути передозування інсуліну, лікування їм проводять в поєднанні з вливаннями глюкози. Через 2-3 години після першої ін`єкції необхідно влити внутрішньовенно 20-30 мл 40% глюкози. Наступні ін`єкції інсуліну також доцільно поєднувати з введенням глюкози (1-2 мл 40% розчину на кожну одиницю інсуліну). Так, якщо хворий отримав 20 одиниць інсуліну, то необхідно внутрішньовенне вливання 20-40 мл 40% розчину глюкози.

В умовах стаціонару лікування інсуліном при діабетичної коми слід проводити під контролем лабораторних досліджень - визначення цукру в крові і в сечі. Без контролю хоча б за змістом цукру в сечі застосування великих доз інсуліну небезпечно, оскільки може викликати протилежне гіперглікемії стан - гіпоглікемічний шок. Якщо цукор з сечі зник, введення інсуліну повинно бути припинено. Якщо вміст його в сечі перевищує 1-2%, можна продовжувати лікування інсуліном. А. Я. Альтгаузена запропонував користуватися Цукрометрія, який дає можливість визначати вміст цукру в сечі при будь-яких умовах по кольоровий таблиці. Нижче ми наводимо опис методу дослідження, дане А. Я. Альтгаузеном.

метод дослідження

Необхідною для визначення цукру в сечі є 10% розчин їдкого натру або їдкого калі, який може бути приготований в аптеці або будь-якій лабораторії і повинен бути завжди напоготові. У звичайній хімічної пробірці змішують 4 мл сечі з 1 мл цього розчину. У цій же пробірці суміш сечі з їдким калі або натром кип`ятять над полум`ям спиртівки протягом 1 / 2-1 хвилини. Якщо спиртівки немає, кип`ятіння можна виробляти над полум`ям палаючої ватки, змоченою спиртом. Через 10 хвилин порівнюють колір отриманої рідини в пробірці з смужками сахариметра (рис. 12).

Це дає можливість встановити, якій смужці сахариметра відповідає колір випробуваної сечі, прокипяченной з їдким натром або їдким калі. За цифрі, позначеної над відповідною смужкою сахариметра, визначається у відсотках вміст цукру в сечі. Колір отриманої сечі (її суміші з їдким лугом) може не збігтися з кольором смужок сахариметра. Він виявиться світліше однієї зі смуг, але інтенсивніше іншої, сусідньої з нею смуги. Очевидно, процентний вміст цукру в досліджуваній сечі в цьому випадку буде дорівнює середній цифрі між означеними на цих двох смужках сахариметра.

Рідина після кип`ятіння може виявитися темніше самої інтенсивної смужки сахариметра. В такому випадку цукру в сечі більше 4%, тому прокипяченную з їдким натром сечу слід розвести в 2-4 рази і після цього проводити порівняння. Встановивши схожість забарвлень рідини і смужки сахариметра, показник сахариметра множать на ступінь розведення. Так, якщо при розведенні в 4 рази сеча забарвиться в колір, відповідний п`ятої смужці сахариметра, де стоїть цифра 2, то, помноживши показник сахариметра на 4 (ступінь розведення сечі), ми отримаємо шукану цифру 8% (процентний вміст цукру в нерозведеної досліджуваної сечі ). Необхідно стежити за тим, щоб при кип`ятінні рідина не виливалася з пробірки. Для цього пробірку прибирають з полум`я, як тільки рідина починає закипати.

Через 1-2 секунди її знову підігрівають до кип`ятіння і так проробляють 3-4 рази. Якщо пробірка закоптилася, її обтирають змоченою ватою. Порівняння отриманої пофарбованої рідини з смугами на Цукрометрія можна виробляти раніше 10 і не пізніше 15 хвилин після кип`ятіння. Порівнювати можна тільки при денному світлі. При дослідженні в умовах вечірнього освітлення може статися помилка в 0,25-0,5%.

Коли має бути припинено лікування хворого, який впав у діабетичну кому? Як тільки хворий приходить до тями, сонливість зникає, а гучне (куссмаулевское) дихання змінюється звичайним, введення великих доз інсуліну потрібно припинити.

Зазвичай хворого вдається вивести з коматозного стану введенням 200-300 одиниць інсуліну. При цьому кома в середньому триває 6-8 годин. У дуже важких випадках успіху вдається домогтися лише при введенні 500-600 одиниць за добу.

Необхідно пам`ятати, що при діабетичній комі застосування препаратів інсуліну уповільненої дії (протамин-цинк-інсулін та ін.) Абсолютно неприпустимо. При діабетичної коми необхідний швидкий ефект, який досягається застосуванням звичайного інсуліну.

Слід пам`ятати, що виведений з діабетичної коми хворий може загинути від колапсу (гострої судинної недостатності). Тому такому хворому ін`єктують підшкірно серцево-судинні засоби - камфору, кордіамін або кардіазол. При необхідності ін`єкції зазначених коштів повторюють через кожні 1-2 години. Можна також вводити кофеїн або стрихнін. Серцево-судинні засоби повинні застосовуватися профілактично у всіх випадках діабетичної коми. Застосування адреналіну при діабетичної коми протипоказано, тому що він розщеплює глікоген в печінці і збільшує вихід глюкози в кров, що при діабетичній комі не може не позначитися негативно на стані хворого.

Проти зневоднення організму при діабетичної коми застосовується підшкірно фізіологічний розчин хлористого натрію, підігрітий до 37 °, в кількості 0,5-1 л. Введення фізіологічного розчину під шкіру або в клізмі повторюється. Рідина дають хворому і всередину (солодкий чай).

При блювоті (в прекоматозном стані) доцільно провести промивання шлунка содової водою. Крім того, соду призначають всередину по 5 г в холодній воді 3-4 рази на добу або вводять внутрішньовенно в 5% свежеприготовленном розчині для боротьби з ацидозом.

У всіх випадках підозри на можливість розвитку коми, при наявності ознак прекоматозного стану або коми хворий повинен бути терміново госпіталізований.

Якщо діабетична кома діагностована не в умовах лікарні, необхідно ввести хворому під шкіру інсулін в кількості 40-60 одиниць (1-1,5 мл) і потім влити внутрішньовенно 20 мл 40% розчину глюкози. Тільки після цього в супроводі лікаря або фельдшера хворого можна направити в лікарню, якщо перевезення може бути здійснена протягом 10-30 хвилин. Якщо транспортування з яких-небудь причин затримується (важкий стан хворого, відсутність транспорту, далеку відстань до лікарні), всі необхідні заходи по боротьбі з комою проводяться на місці в такому порядку, як зазначено вище, причому лікар або фельдшер весь час до госпіталізації повинен залишатися при хворому. Необхідно пам`ятати, що успіх залежить від того, наскільки рано після появи ознак коми розпочато лікування.

Кожен хворий на діабет, як правило, добре обізнаний про характер свого захворювання. У прекоматозном стані діагностика може бути полегшена тими відомостями, які хворий про себе повідомляє. Постановка лікування хворих на діабет і система диспансеризації їх полегшують розпізнавання діабетичної коми- кожен хворий на діабет повинен бути забезпечений паспортом, в якому вказується адреса і телефон ендокринологічного пункту (або поліклініки), під наглядом якого він перебуває, а також добова доза інсуліну даного хворого.

Це полегшує розпізнавання діабетичної коми у хворого, що знаходиться в несвідомому стані. Заповнення зазначеного паспорта передбачено спеціальною інструкцією Міністерства охорони здоров`я СРСР і повинен перевірятися, коли хворий, що страждає на діабет, звертається за медичною допомогою. Слід також проводити в життя безкоштовне лікування інсуліном, передбачене відповідним рішенням Міністерства охорони здоров`я СРСР.