Коматозні стани

URL

Діабетична кетонеміческая кома
Діабетична кетонеміческая кома - ускладнення цукрового діабету, що характеризується вираженою інсуліну недостатністю, резкімповишеніем рівня цукру в крові і вільних жирних кислот, а та`кжекетоацідозом і значною глюкозурией.

Кетоацидоз може бути викликаний порушеннями в лікуванні сахарногодіабета (введення неадекватних доз інсуліну або його скасування), несоблюденіемдіети, травмою, операційним втручанням або прісоедіненіемразлічних інфекційних захворювань.
клінічна картина
Розвиток діабетичного кетоацидозу проходить кілька стадій: ін ^ коми, що починається коми і повного симптоми-комплексу коми.
У прекомі з`являються спрага, поліурія, слабкість, втрата апетиту, нудота, головний біль, сонливість, апатія. У видихуваному воздухеопределяется запах ацетону.
Вміст цукру в крові більше 20 ммоль / л. У сечі виявляетсяглюкозурія і кетонурія.
При починається комі до вказаних діагностичним ознаками прісоедіняетсяспутанность свідомості.
Повна кома характеризується відсутністю свідомості і зниженням артеріальногодавленія. У видихуваному повітрі визначається різкий запах ацетону.
Характерні: лейкоцитоз зі значним зрушенням лейкоцитарної формуливлево, збільшення вмісту кетонових тіл в крові, зниження щелочногорезерва і рН крові, підвищення рівня залишкового азоту, сечовини, вільних жирних кислот і тригліцеридів, гіпонатріємія, вираженнаяглюкозурія і кетонурія.
Диференціальний діагноз проводиться з гиперосмолярной некетонеміческойдіабетіческой комою, гипогликемической комою, отруєнням наркотіческіміанальгетікамі, снодійними засобами та іншими коматозними станами.
У хворих на цукровий діабет при гиперосмолярной некетонеміческойкоме відсутній запах ацетону в повітрі, що видихається, определяетсянормальное вміст кетонових тіл в крові і негативна реакціяна ацетон у сечі. Рівень цукру в крові становить 40-50 ммоль / л.
При гіпоглікемічної коми, на відміну від діабетичної кетонеміческойкоми, у хворих спостерігаються поверхневе дихання, гіпергідроз, підвищення тонусу мускулатури, психомоторне збудження, сопровождающеесясудорогамі. Тур-гір шкіри нормальний, сухожильні рефлекси повишениілі нормальні. Артеріальний тиск в межах норми або сніжено.Налічіе гіпоглікемії, а також відсутність кетонів;

Відео: Коматозний стан України

мии `і кетонурии полегшують діагностику гіпоглікемічної коми.
Слід мати на увазі, що при лікуванні повторними великими дозаміінсуліна перехід діабетичної коми в гіпо-глікемічний совершаетсямало помітно і в міхурово сечі все ще можна виявити некотороеколічество цукру. У цих випадках дуже важливим є ісследованіесахара крові натще.
Отруєння наркотичними анальгетиками і снодійними средствамісопровождается зниженням тонусу м`язів і сухожильних рефлексів, млявою реакцією зіниць на світло. На тлі паралічу міжреберних м`язи гноблення дихального центру розвиваються гіпоксія, гіперкапніяі змішаний (респіраторний і метаболічний) ацидоз. Різке сніженіеартеріального тиску веде до розвитку олігурії і анурії, іногдаотеку легких. При цій комі відсутні гіперглікемія, вираженнаяглюкозурія і кетонурія.
Комплекс невідкладних заходів
Для лікування діабетичної кетонемической коми використовується тількипри інсулін. При розвитку повного симпто-мокомплекс коминеобходімо ввести 100 БД інсуліну в / в на 20 мл ізотоніческогораствора і 100 ОД п / к. Контроль за вмістом цукру в крові, цукру і ацетону в сечі повинен здійснюватися не рідше, ніж черезкаждие 1-2 ч. При зниженні рівня глікемії через 2-3 години після первоговведенія інсуліну доза препарату зменшується вдвічі. У разі, якщо через 1 год після введення інсуліну рівень цукру не знижується, то внутрішньовенно .і підшкірно вводиться така ж доза інсуліну.
При поліпшенні стану хворого і значному зменшенні содержаніясахара в крові (до 15 ммоль / л у порівнянні з вихідним уровнемглікеміі) переходять тільки на підшкірне введення інсуліну черезкаждие 4 ч. У подальшому доза його поступово зменшується.
В останні роки рекомендується метод лікування діабетичної комималимі дозами інсуліну-0,1 ОД на 1 кг маси тіла в годину внутрівеннокапельно.
Дезінтоксикаційна терапія: ввести в / в ізотонічний растворхлоріда натрію 1,5 л в добу-5% розчин глюкози на фізіологіческомрастворе 1-1,5 л на добу. Для зменшення ацидозу внутрішньовенно капельновводітся 150-200 мл 5%

розчину бікарбонату натрію (розчин можна вводити ректально).
Введення препаратів калію, серцевих глікозидів, сосудосужівающіхсредств: 10-15 мл 10% розчину хлориду калію або розчин панангина-0,5-1 мл 0,06% розчину кор-Глікона або 0,25-0,5 мл 0,05% растворастрофа `нтіна- 100 мг кокарбоксилази крапельно в / в- пр.і гіпотонії-підшкірно) мл 20% розчину кофеїн-бензоату натрію або 1-2 мл 1% растворамезатона (при колапсі показано в / в введення нора-дреналіна ізрасчета 1,0 мл 0,2% розчину норадреналіну гідрохлориду на 500мл 5% розчину глюкози) - кордіамін. 2 мл в / м іл.і в `/ в.
Дієта в перші дні після перенесеної коми повинна бути богатавітамінамі і білками з обмеженням жирів.
Обсяг медичних заходів в частинах і військово-лікувальних установах
У МПП (військовому лазареті). Діагностичні заходи: определе`ніесахара і ацетону в сечі за допомогою наборів. для експрес-аналізу, загальний аналіз крові, реєстрація ЕКГ.
Лікувальні заходи: при встановленні діагнозу негайно ввесті50 ОД простого інсуліну в / в на 20 л ізотонічного розчину хлоріданатрія і 50 ОД простого інсуліну п / к-одночасно п / к ввесті2 мл кордіаміну і 1-2 мл 20% розчину кофеїну бензоату натрію.
При значному зниженні артеріального тиску ввести в / м абов / в 1-2 мл 1% розчину мезатону.
Після проведення зазначених заходів здійснюється евакуаціяв госпіталь (омедб) санітарним транспортом на носилках в сопровожденііврача (фельдшера).
У омедб і госпіталі. Діагностичні заходи: термінова консультаціяневропатолога- визначення цукру в крові і сечі через каждие2 ч, проведення якісної реакції на наявність ацетону в моче1 раз в добу-загальний аналіз крові, сечі, реєстрація ЕКГ.
Лікувальні заходи проводяться в повному обсязі (див. С. 81).
Гиперосмолярная некетонемической діабетична кома
Гиперосмолярная некетонемической діабетична кома - осложненіесахарного діабету, що супроводжується вираженою гіперглікеміейі глюкозурией. Кетоацидоз відсутній.

Відео: Аспид-Коматозний стан

Кома частіше розвивається у хворих старше 40 років. Розвитку її іногдапредшествуют травми, сепсис, порушення мозкового кровообігу, панкреатит та ін. Виникненню її сприяють різні патологіческіепроцесси, що викликають значну втрату рідини організмом.
клінічна картина
Коматозний стан розвивається поступово. За кілька днейдо коми з`являються спрага, поліурія, слабкість, сонливість, загальмованість порушення свідомості, а також різноманітні нервово-псіхіческіерасстройства (галюцинації, вестибулярні порушення, епілептіформниесудорогі і ін.).
У хворих в комі свідомість отсутствует- шкірні покриви в`ялі, слизові оболонки сухі, очні яблука м`які, виявляються умереннаяодишка і тахікардія. Артеріальний тиск помірно знижене.
Характерні: дуже високий рівень цукру в крові (досягає 55,5ммоль / л) - висока глюкозурія, гіперкаліурія і гіпонатр, іурія, гіпернатріємія, гіпокаліємія, азотемія при відсутності отчетлівихізмененій кислотно-основного стану-лейкоцитоз до 1,5-10 ^ / чи більш , підвищення вмісту гемоглобіну (гематокрит понад 50%) - збільшення ШОЕ. Диференціальний діагноз-см. с. 80.
Комплекс невідкладних заходів
У зв`язку з підвищеною чутливістю до інсуліну при гіперосмолярнойнекетонеміческой комі хворим вводиться тільки 50 ОД простого інсулінап / к. Надалі доза інсуліну встановлюється в зависимостиот .уровня цукру в крові і сечі через кожні 2 ч.
Виражене зниження рівня цукру в крові може привести до отекуголовного мозку, який розвивається внаслідок різкого повишеніяосмотіческого тиску крові.
Одночасно з проведенням інсулінотерапії призначають в / в капельноевведеніе 2-3 л гіпотонічного 0,45-0,6% розчину хлориду натріяв поєднанні з хлоридом `калію (з розрахунку 1,5-2 г на 1 л розчину).
В подальшому слід переходити на введення фізіологіческогораствоца хлориду натрію. З огляду на виражену дегідратацію, необходімоперелівать велику кількість рідини.

Лікування серцево-судинної недостатності проводять так само, як при діабетичної кетонемической комі (див. С. 82).
Обсяг медичних заходів в частинах і військово-лікувальних установах
У МПП (військовому лазареті). Діагностичні заходи: определеніесахара .і ацетону в сечі за допомогою наборів для експрес-аналізу, загальний аналіз крові, ЕКГ.
Лікувальні заходи: ввести 50 ОД простого інсуліну п / к-одновременноп / к ввести 2 мл кордіаміну і 1-2 мл 20% розчину кофеїн-бензоатанатрія. При збереженому акті ковтання дається рясне пиття.
Після виконання даних заходів необхідна термінова евакуаціябольного в положенні лежачи в госпіталь або омедб на санітарномтранспорте в супроводі лікаря (фельдшера).
У омедб і госпіталі. Діагностичні заходи: термінова консультаціятерапевта і невропатолога, визначення в крові і сечі содержаніясахара через кожні 1-2 год, рівня калію, натрію, а також ісследованіекнслотно-основ-ного стану-клінічний аналіз крові і сечі-проводиться реакція на наявність ацетону в сечі. ,
Лікувальні заходи: доза інсуліну встановлюється в зависимостиот вмісту цукру в крові і сечі-одночасно з проведеніемінсулінотерапіі в / в крапельно ввести 2-3 л гіпотонічного растворахлоріда натрію в поєднанні з хлоридом калію. В подальшому перейтіна введення фізіологічного розчину.
Лікування серцево-судинної недостатності проводити так само, як при діабетичної кетонемической комі (див. С. 82).
гіпоглікемічна кома
Гіпогл`ікеміческая кома розвивається в результаті вираженого сніженіяуровня діабету внаслідок надлишкового введення або повишеннойпродукціі інсуліну.
Клінічна картина w
Нерідко комі передують відчуття сильного голоду, запаморочення, пітливість, відчуття тривоги, тахікардія.
84

У міру наростання гіпоглікемії у хворих з`являються псіхомоторноевозбужденіе, агресивність, зорові і слухові галюцинації, минущі парестезії і дипло-Пія.
У разі подальшого зростання гіпоглікемії у хворих виникають тоніческіесудорогі (з переважанням тонусу розгиначів), вони втрачають свідомість, розвивається кома: шкірні покриви хворих вологі, дихання поверхневе, зіниці вузькі, реакція на світло і корнеальна рефлекси відсутні, артеріальний тиск знижений, визначається тахікардія.
Рівень глікемії становить 2 ммоль / л і нижче. Після коми могутоставаться стійкі порушення психіки, парези, паркінсонізм, епілептіформниепріпадкі, що розвиваються внаслідок незворотного ураження головногомозку.
Диференціальний діагноз проводиться з діабетичною комою, церебральнойкомой і гіперінсулінізмом.
Діагноз церебральної коми грунтується на даних неврологіческогообследованія хворого (анізокорія, парези, паралічі), високіхціфрах артеріального тиску, гіпер-терм. Рівень цукру вкрові у цих хворих в нормі або підвищений.
Важкі гіпоглікемічністану, що розвиваються у хворих, які не отримували лікування інсуліном або сахаросні-лишнього препаратами, вказують на наявність у них гиперін-сул.інізма (інсулома або гіперплазіябета-клітин острів-нового апарату підшлункової залози).
Комплекс невідкладних заходів
Негайне впровадження в / в 40-50 мл 40% розчину глюкози. При отсутствііеффекта через 10-15 хв слід повторити введення глюкози.
У разі свідчить про недостатню увагу следуетназначіть в / в крапельно введення 30-60 мг преднізолону або 75-100мг гідрокортизону на 500 мл 5% розчину глюкози з дробовим введеніемінсуліна (8- 12 ОД).
.При вираженим зниження артеріального тиску хворому следуетввесті в / в 10 мл 10% розчину хлориду кальцію і 0,5-1 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду і п / к 1-2 мл 1% розчину мезатону.

Обсяг медичних заходів в частинах і військово-лікувальних установах
У МПП (військовому лазареті). Діагностичні заходи: определеніесахара і ацетону в сечі за допомогою наборів для експрес-аналізу, вимірювання артеріального тиску, реєстрація ЕКГ.
Лікувальні заходи: негайно ввести в / в розчин глюкози- прівосстановленіі глотательного рефлексу напоїти хворого сладкімчаем- в разі зниження артеріального тиску використовувати мезатон і кордіамін п / к, в / м, в / в.
Після виведення хворого з коматозного стану необхідна егоевакуація в омедб або госпіталь в горизонтальному положенні насанітарном транспорті в супроводі лікаря.
У омедб і госпіталі. Діагностичні заходи: термінова консультаціятерапевта і невропатолога, визначення в крові і сечі содержаніясахара, реєстрація ЕКГ, вимірювання артеріального тиску.
Лікувальні меропр.іятія: при необхідності призначити повторне введеніеглюкози в / в- в разі недостатнього ефекту від проведеної терапііследует призначити в / в крапельне введення преднізолону або гідрокортізона.По показаннями проводити симптоматичну терапію серцевими глікозі-.дамі, кофеїном, мезатоном або адреналіном.