Надання першої допомоги в амбулаторних умовах дітям. Коми при інфекційних токсикозах
У патогенезі цих станів мають значення: анатомо-фізіологічні особливості дітей раннього віку, фонові стани та захворювання, змінена імунна реактивність, що зв`язується з частими захворюваннями, елементи поліорганної недостатності, в результаті чого токсикоз у дітей приймає стрімке і несприятливий розвиток.
Токсикоз з ексікозом
Токсикоз з ексікозом найбільш часто розвивається у дітей, хворих на гострі кишкові інфекції, причому найчастіше на тлі рідких диарей, що супроводжуються швидким розвитком зневоднення. Дегідратація є найважливішою складовою патогенезу і клінічних проявів даного варіанту токсикозу.Токсикоз з ексікозом (ТЕ) виникає у дітей раннього віку, хворих на тяжкі форми гострих кишкових інфекцій, і обумовлений значними, некомпенсованими втратами рідини з блювотою і патологічним стільцем, погіршенням центральної і периферичної гемодинаміки, патологічними змінами всіх видів обміну речовин, накопиченням в клітинах і міжклітинному просторі токсичних метаболітів і їх вторинним впливом на органи і тканини хворих.
Цей термін об`єднує явища, що виникли в дитячому організмі внаслідок дегідратації. При цьому у дітей раннього віку, що мають ряд анатомо-фізіологічних особливостей, що обумовлюють швидкий зрив адаптаційних механізмів і розвиток декомпенсації функцій органів і систем в умовах інфекційної патології, що супроводжується втратою води та електролітів.
Таким чином, ТЕ - це своєрідний синдром, що є реакцією дитячого організму на зневоднення. Основним стрижнем цього патологічного синдрому є циркуляторна недостатність, в результаті якої розвивається «катастрофа обміну» (М.С. Маслов, 1955) і аутоинтоксикация.
Звичайно, в етіопатогенезі токсикозу у дітей, без сумніву, важливу роль відіграють мікробні і вірусні токсичні агенти, що викликали хворобу, а також ті з мікроорганізмів, які в умовах підвищеної проникності біологічних бар`єрів (насамперед кишкового), обумовленої токсикозом, легко проникають в судинне русло (так само як і продукти їх метаболізму) з місць свого звичайного перебування, доповнюючи симптомокомплекс і тяжкість токсемії.
Проникнення мікробів і їх токсинів в судинне русло сприяє лібералізації цитокінів і БАВ з макрофагів, лейкоцитів і клітин-депо з розвитком генералізованого запальної відповіді, що посилює порушення гемодинаміки, пошкоджень органів і систем. При цьому здатність до цього етіологічним фактором хвороби істотно впливає на загальну клінічну картину токсикозу, його тяжкість.
Ми пропонуємо варіант класифікації ТЕ (табл. 59).
Таблиця 59. Класифікація токсикозу з ексікозом (дегідратації)
ступінь дегідратації | Тип дегідратації | ведучий синдром |
1,2,3 | ізотонічний гіпертонічний гіпотонічний | - З наявністю гіповолемічного шоку; - Без шоку |
У хворих з 1-м ступенем дегідратації практично не буває шоку, у дітей з дегідратацією 3-го ступеня він є завжди. Найбільш часто він виникає у дітей при гіпотонічній (Соледефіцітний) дегідратації і значно рідше - при гіпертонічній. Однак розвиток гострої циркуляторної недостатності у вигляді гіповолемічного шоку залежить не тільки від обсягу втрачається рідини, але і темпу, швидкості зневоднення. Нам доводилося спостерігати випадки, коли після чергової, але дуже багатою, водянистою дефекації у дітей або нестримного блювання розвивалися симптоми шоку, які зовні проявлялися у вигляді вираженого ціанозу, втрати свідомості, прострації, зупинки дихання.
Явища токсемії та органної (поліорганної) недостатності в тій чи іншій мірі завжди присутні у дітей з ТЕ, але виразно проявляються в міру ліквідації у дітей дегідратації.
Так само як і нейротоксикоз, токсикоз з ексікозом, на наш погляд, є не ускладненням, а складовою частиною основного захворювання, що характеризує його тяжкість, наприклад: «Сальмонельоз тіфімуріум, ентероколіт, важка форма, токсикоз з ексікозом 2 ступеня, ізотонічного типу, гіповолемічний шок »-« Ротавірусна інфекція, гастроентерит, середньотяжкий форма, дегідратація 1 ступеня, гіпертонічного типу ».
Після ліквідації ангідреміческой гіповолемії і клінічних симптомів важкого обезводнення (зазвичай на 1-2-й день інтенсивної терапії) у хворих можуть зберігатися, а іноді і наростати, ознаки токсемії. У таких випадках в поточному діагнозі хвороби застосовується формулювання, що дозволяє обгрунтувати напрям терапії, наприклад: «Кишкова інфекція змішаної етіології (стафілокок, протей), ентерит, важка форма, ранній постшоковом період, токсемия 1 ступеня».
Може виникнути симптоматика гострої органної або поліорганної недостатності, яка в діагнозі відображається таким чином: «клебсиеллезе, важка форма, поліорганна недостатність, токсемия 3 ступеня» або «Шигеллез, 1 типу, важка форма, ОПН в стадії анурії».
Клініка дегідратації у дітей
У клінічній картині токсикозу з ексікозом на перший план виступають ознаки зневоднення, порушення нервової діяльності і серцево-судинної системи.Дегідратація 1 ступеня
Поведінка дітей характеризується загальним збудженням, що змінюються млявістю. Емоційний статус пригнічений помірно і характеризується сухістю слизових оболонок, шкіри, невеликим западением великого джерельця, очних яблук. Втрата маси тіла зазвичай не перевищує 5%. Шкіра дитини бліда. Тургор тканин знижений незначно, складка шкіри пружна, розправляється досить швидко. Тони серця не змінені. Пульс ритмічний, хорошого наповнення, може перевищувати норму на 20-30 ударів в 1 хвилину.Центральний венозний тиск знижений, але зазвичай реєструється в області позитивних значень (0-4 см водн. Ст.). АТ в межах норми або злегка підвищений. Може бути невелика гіпервентиляція. У більшості випадків рівень натрію і осмотичний тиск у плазмі крові в межах норми. Згущення крові помірне (гематокрит на 0,05 - 0,08 л / л перевищує норму = 0,36-0,40 л / л). Є тенденція до гіперкоагуляції крові.
Дегідратація 2 ступеня
Поведінка дітей характеризується різким млявістю. Свідомість угнетено до ступеня сомноленции, поверхневого сопора. Апетит значно знижений, нерідко досягає ступеня анорексії. Часто відзначається значна спрага. Симптоми ексікоза виражені яскраво: сухість шкіри і слизових (мова «як щітка»), виразне западіння великого джерельця і очних яблук.Втрата маси тіла в межах 6-10%. Шкіра різко бліда з наявністю стійкою «мраморности», акроцианоза. Дистальнівідділи рук і ніг холодні на дотик. Тургор тканин знижений, складка розправляється повільно, можлива набряклість тканин. Тони серця приглушені, спостерігається тахікардія, пульс перевищує вікову норму на 30-50 ударів в 1 хвилину. ЦВД негативне, артеріальний тиск підвищений або помірно знижений. Тахіпное. Метеоризм 1 ступеня або западання живота.
Олігурія. Гематокрит різко підвищений (на 0,08-0,15 перевищує норму). Гиперкоагуляция явна або прихована. Концентрація натрію може змінюватися в будь-яку сторону або бути в межах норми. Осмолярність плазми досягає 300-310 моєму / л.
Дегідратація 3 ступеня
Діти адінамічни і байдужі до навколишнього. Типові сопор або кома, яка частіше спостерігається в термінальній стадії хвороби. можливі гіпокальціеміческіе судоми. Симптоми зневоднення виражені різко: риси обличчя загострені, западають очні яблука, велике тім`ячко, подбородочная область, нерідко виявляється склерема (холодна на дотик восковидного кольору) пастозність в області стегон, передньої черевної стінки, попереку.Склери сухі, сліз немає, повіки не замикаються, і тому хворий «дивиться крізь нас, як крізь стіну», наголошується фіксація погляду по центру. Тургор тканин різко знижений. Складка майже не розправляється, «варто». Шкіра крейдяно-блідого кольору з виразним свинцевим, землистим відтінком або сіра з наявністю стійкою «мраморности» по всій поверхні шкірних покрвов. На дотик шкіра може бути злегка липкою (частіше при різкому зниженні концентрації натрію в плазмі крові).
Слизова оболонка порожнини рота або різко суха, або в роті дітей виявляється в`язка слиз, часто коричневого кольору. Температура тіла, як правило, нижче нормальної величини. Втрата маси тіла перевищує 10%. ЦВД негативне, систолічний АТ - чітко знижено, нерідко нижче 60 мм рт. ст. У легенях прослуховуються вологі, переважно дрібні хрипи, можливо виявлення ділянок гіповентиляції. Анорексія, спраги немає.
Перистальтика кишечника може бути пригнічена з розвитком парезу кишечника. Типові гіпонатріємія і гіпокаліємія, але осмолярність плазми майже завжди вище 300 моєму / л. Гематокрит змінюється, проте його величини не завжди відображає ступінь гемоконцентрации через частої для цих хворих анемії. Гіпокоагуляції крові. Анурія тривалістю більше 4-6 годин.
Ми спробували виділити основні клінічні ознаки зневоднення, на які зазвичай звертає увагу лікар при огляді хворих на кишкові інфекції, і представити їх у вигляді табл. 60.
Симптом або ознака | Ступінь зневоднення (в% від маси тіла) | ||
Легка (до 5%) | Середня (від 5 до 10%) | Важка (більше 10%) | |
Порушення функції ЦНС | Свідомість збережена, млявість або збудження | Різке збудження або сомно-Ленца | Адинамія, сопор, кома |
Колір шкіри | блідий | Блідий «мармуровість» | Блідо-сірий, землистий |
Еластичність і тургор шкіри | норма | знижено | Різко знижені, склерема |
Очі, велике тім`ячко | нормальні | запалі | сильно запали |
сльози | є | Можуть бути | Відсутні, склери сухі, повіки не замикаються |
.Слизова порожнини рота | сухувата | суха | Суха, може бути в`язка слиз |
жага | помірна | сильна | Відсутнє |
діурез | помірно знижений | олигурия | анурія |
гематокрит | до 0,4 | 0,4-0,5 | Більше 0,5 або менше 0,4 при анемії |
Принципи терапії ТЕ представлені в табл. 61.
Найменування елементів терапії | ступінь дегідратації | ||
1 | 2 | 3 Відео: антигомотоксична супровід пацієнтів з хронічними захворюваннями | |
Розвантаження шлунково-кишкового тракту | |||
і введення сприятливих режимів харчування, дієти | ± | + | + |
регидратация: | |||
- Оральна, | + | + | ; |
- Інфузійна, парентеральная | ; | + | + |
Корекція гіповолемії (шоку) | |||
- Кристалоїди, | + | ± | + |
- Колоїди (реополіглюкін) | ; | + | + |
- 5% альбумін (СЗП) | ; | ± | + |
Корекція електролітних порушень (калій, натрій) | ± | + | + |
В.П. Молочний, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. жила