Перша допомога в амбулаторних умовах при шоці у дітей

Відео: ОПІКИ 2 ступеня як ЛІКУВАТИ, перша допомога!

Шок (англ. Shock - удар) - це фазово розвивається патологічний процес, що виникає внаслідок розладів нейрогуморальної регуляції серцево-судинної системи, обумовлених екстремальними впливами (біль, токсини, зневоднення), і характеризується різким зменшенням кровопостачання тканин, гіпоксією і пригніченням функцій органів.

Шок є, перш за все, клінічним діагнозом. Симптоми шоку розвиваються внаслідок критичного зменшення капілярного кровотоку в уражених органах, що призводить до недостатнього постачання тканин киснем, порушення припливу поживних речовин і відтоку продуктів обміну. Наслідком цього є порушення або втрата нормальної функції клітин, в крайніх випадках - загибель клітин.

В даний час етіопатогенетіческая класифікація шоку розглядає такі варіанти:
- Травматичний (включаючи шок при опіковій травмі, електротравми і ін.);
- Ендогенний больовий (абдомінальний, нефрогенний, кардіогенний і ін.);
- Гіповолемічний, включаючи ангідреміческій і геморагічний;
- Посттрансфузійних;
- Інфекційно-токсичний (септичний, токсичний);
- Анафілактичний.

Більшість авторів розділяє шок за ступенем тяжкості на 1, 2 і 3 ступінь, або стадію, відображаючи переважно рівень гемодинамічних розладів, закономірно, що розвиваються при шоці. Є пропозиції ділити шок за ступенем компенсації цих розладів на компенсований, субкомпенсований і декомпенсований варіанти.

У клінічній картині шоку, якщо не враховувати особливості тих захворювань, при яких він розвинувся, симптоми досить однотипні.

Все різноманіття його проявів можна звести:
- До пригнічення нервової діяльності (сомноленція, сопор, зниження рухової активності);
- Циркуляторних розладів (блідість шкіри, мармуровий малюнок, акроціаноз, похолодання дистальних частин рук і ніг, тахікардія, прогресивне зниження артеріального тиску);
- Зниження діурезу з поступовим наростанням азотемії, як ознаки органічного пошкодження нирок;
- Шокового пошкодження легенів, нирок, печінки, виявляють зазвичай у процесі активного лікування хворих. При ураженні легенів (РДСВ) прогресує гіпоксемія, нирок - олигоанурия, печінки - депресія синтетичної і детоксикаційної її функції, депресія синтезу факторів згортання крові і маніфестація кровотеч, обусловенних споживанням цих факторів в процесі коагуляції;
- Виявлення при важкому шоці ознак ДВС-синдрому, які поглиблюються наявністю шокового пошкодження печінки і відповідного зниження синтезу факторів згортання крові.

У діагностиці шоку будь-якої етіології на перший план виступають прийоми, що дозволяють оцінити стан серцево-судинної системи. У звичайній клінічній практиці дільничного педіатра для цього достатньо вимірювання ЧСС, АТ.

Характерно прогресивне збільшення ЧСС при наростанні ступеня шоку (відповідно при 1 ступеня на 20-40%, 2 ступеня - 40-60% і при 3 ступені - 60-100% від норми і більше). АТ знижується. Так, при 1 ступеня шоку зменшується пульсовий АТ, при 2 ступеня - систолічний АТ, до 60-80 мм рт.ст., характерний феномен «безперервного тону», при 3 ступеня - систолічний артеріальний тиск нижче 60 мм рт.ст. або не визначається.

Корисно користуватися індексом Алговера (ЧСС / АТ). У нормі у дітей старшого віку і дорослих він дорівнює 0,5-0,6, при шоці перевищує 1,0. У дітей грудного та раннього віку його параметри дещо інші. Норма становить 0,8-1,2, при шоці його значення зазвичай знаходяться в діапазоні 1,8-2,5 і вище.

Функціональний стан органів визначається традиційними методами, що дозволяють своєчасно виявити розвиток органної або поліорганної недостатності.

Деталізація патогенезу, клініки і принципів лікування окремих видів шоку буде розглянута нижче.

Анафілактичний шок

Анафілактичний шок (АШ) являє собою найгострішу алергічну реакцію, що розвивається у відповідь на парентеральне введення будь-яких потенційних алергенів, що створюють в організмі дітей сенсибілізацію по реагиновому типу (1 тип). Крім того, реакція може розвинутися і по анафілактоїдного, псевдоалергічного, варіанту. Причинами АШ можуть бути багато лікарських засобів, профілактичні та діагностичні препарати, а також отрути бджіл, ос, змій і т. Д.

Вважається, що АТТТ розвивається протягом перших 30 хвилин (до 4 годин) від моменту введення препарату, причому тяжкість шоку не залежить від дози алергену. У найбільш важких випадках колапс розвивається в момент ін`єкції.
Залежно від ступеня шоку клінічна картина відрізняється, і прояви її можуть служити опорними пунктами визначення діагнозу, результату шокової реакції, а також обсягу запланованої терапії (табл. 58).

ступінь шоку	Клінічні прояви
1	Переважають загальні симптоми у вигляді свербежу, занепокоєння, запаморочення, відчуття жару
2	Спостерігаються занепокоєння, запаморочення, еритема в місці введення препарату, поширена кропив`янка, набряк Квінке, тахікардія, помірне зниження артеріального тиску Відео: Опік Обпікся Що Робити при Опіку ШОК
3 Відео: електротравма, що робити при ударі струмом (електрикою) - Доктор Комаровський	Характерна раптова втрата свідомості, судоми, ціаноз шкіри, різке падіння артеріального тиску, задишка, бронхоспазм і / або стридор
4	Клінічна смерть, розвивається майже миттєво

Динаміка важкого анафілактичного шоку може бути послідовною відповідно до описаної картиною, але частіше він розвивається без попередніх специфічних алергічних проявів (свербіж, висип, набряк), відразу супроводжуючись катастрофічним порушенням системи кровообігу та інших життєво важливих функцій організму. У зв`язку з цим А.С. Лопатин (1983) пропонує, крім типової форми АШ, виділяти: астматичну, гемодинамическую, абдоминальную і церебральну форми, а за течією: гостру, затяжну, рецидивуючу і абортивні форми.

Точна діагностика причин важкого АШ зазвичай відкладається на більш пізній час, основна увага приділяється невідкладним лікувальним або реанімаційних заходів.

В цілому алгоритм допомоги дітям в стані важкого АШ можна представити таким чином:
- По можливості припинити контакт дитини з алергеном, вкласти дитину в горизонтальне положення з піднятими ногами під кутом 15-20 °;
- Забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів - СЛР при необхідності;
- Адреналін в початковій дозі 0,01 мг / кг (розвести 1 мл 0,1% -ного розчину адреналіну на 9 мл 0,9% -ного розчину натрію хлориду і брати з розрахунку 0,1 мл / кг), внутрішньовенно, повторюючи через 5-10 хвилин, при необхідності в зростаючих дозах (до 0,05, 0,1 мг / кг);
- Преднізолон в дозі 3-5-10 мг / кг внутрішньовенно;
- Антигістамінні засоби (димедрол, піпольфен, тавегіл і Др.) Внутрішньом`язово, можна комбінувати препарати і спосіб введення;
- Еуфілін при бронхоспазмі в дозі 2-4 мг / кг з наступною інфузією в дозі 0,5 мг / кг / год до зняття бронхоспазму;
- Купірування судом введенням седуксену в дозі 0,2-0,5 мг / кг та інших препаратів;
- При реакції на пеніцилін вводиться пеніциліназа в дозі 20 тис. Од. / Кг і більше.

При більш легких формах АШ обсяг терапії обмежується тими коштами, які дозволяють ліквідувати наявні клінічні прояви, не вдаючись до інфузійної терапії, нерідко і до внутрішньовенних ін`єкцій. Деякі автори рекомендують обколювати місце введення (підшкірного або внутрішньом`язового) розчином адреналіну (максимум вікової разової дози), розведеного на фізіологічному розчині або 0,25-0,5% розчині новокаїну. Однак нам представляється, що ця процедура марна. Госпіталізується в ВРІТ.

травматичний шок

Травматичний шок (ТШ) розвивається, як правило, при політравмі, а також при роздавлюванні (размозжении) м`яких тканин. Переломи великих кісток, в тому числі кісток таза, відриви кінцівок, важка черепно-мозкова травма, проникаючі поранення грудної клітини та черевної порожнини, особливо вогнепальні, в переважній більшості випадків супроводжуються клінікою шоку. Ступінь вираженості останнього істотно залежить від вихідного стану дитини, його витривалості, загартованості.

Успішність терапії травматичного шоку залежить, в першу чергу, від своєчасного і якісного знеболювання дитини. І це не тільки системне введення промедолу (0,05-0,1 мг / кг) або інших наркотичних анальгетиків (застосовується обережно при відсутності можливостей забезпечення ШВЛ, а також при важкому шоці), анальгіну (0,1 мл / рік 56% - ного розчину), Кеторола, трамала, а й обов`язкове місцеве, в місце перелому (в гематому), введення 0,5-1,0% -ного розчину новокаїну (загальна доза новокаїну не повинна перевищувати 10 мг / кг сухої речовини), проведення провідникової, футлярной та інших видів блокад, транспортний шинирование пошкоджених кінцівок.

Крім того, потрібна ліквідація напруженого пневмотораксу, тимчасова зупинка видимих кровотеч, підтримка життєво важливих функцій і термінова транспортування потерпілого в травматологічне або хірургічне відділення.

опіковий шок

Опіковий шок (ЗОШ) характеризується вираженим порушенням проникності судин для води і великих білків - плазмареей, причому плазма крові виводиться не тільки через судини, уражені в місці опіку, але і через судини всіх органів з розвитком значної гіповолемії, посилюється гипопротеинемией, в результаті якої різко знижується онкотичноготиск плазми.

Гемоконцентрації сприяє посиленню згортання крові, розвитку тромбозів, шиеміческому пошкодження тканин, далеких від місця пошкодження. При опіковому шоці реєструються одночасно всі види гіпоксії, різко погіршують обмін речовин. Значних показників досягає ендотоксінемія.

До симптомів опікового шоку відносяться наступні ознаки:
1. Порушення або пригнічення свідомості до сопору і коми.
2. Жага, озноб або м`язове тремтіння.
3. Неушкоджена шкіра холодна на дотик, бліда з акроцианозом.
4. Тахікардія, задишка, падіння артеріального тиску.
5. Олигурия, сеча темна, іноді бурого кольору, може набувати запах гару (при опіках полум`ям).
6. Блювота, метеоризм, затримка стільця як прояв парезу кишечника.

Прогноз розвитку шоку можна визначити по площі отриманого дитиною опіку. Так, у підлітків і дорослих при опіках 2-За ступеня площею 15-20% або глибоких опіках (Зб-4 ступеня) площею 10%, зазвичай розвивається шок. У дітей опіковий шок нерідко розвивається і при меншій площі опіку.

Тому обов`язкову госпіталізацію в стаціонар підлягають:
- Всі діти з площею опіку, що перевищує 7% поверхні тіла, і діти перших трьох років при опіках 3-5%;
- Всі постраждалі з клінікою опікового шоку;
- Постраждалі з опіками обличчя, кистей, стоп, промежини, колін і ліктів, сідниць з площею ураження понад 3-5% поверхні тіла;
- З глибокими опіками будь-якої локалізації з площею опіку понад 1% поверхні тіла;
- З інфікованими опіками;
- Всі постраждалі з електроопіки (електротравма). Площа опіку найпростіше можна обчислити за допомогою долоні самого потерпілого, площа якої в середньому дорівнює 1% поверхні тіла.

Перед транспортуванням хворого необхідно почати знеболювання: при 1 ступеня ЗОШ досить введення розчинів анальгіну і димедролу, при 2 і 3 ступеня - промедолу в дозі 0,1 мг / кг в поєднанні з дроперидолом (0,25 мг / кг, але не більше 2 мл ).

Для досягнення місцевого знеболювання, нерідко перед транспортуванням хворого, на оголену поверхню опіку накладають пов`язки, змочені 0,5-1,0% -ним розчином новокаїну. Їх можна комбінувати з волого-висихають пов`язками, просоченими антисептиками (розчином фурациліну, наприклад), для охлаясденія шкіри і зменшення подальшого пошкодження тканин. При великих опікових поверхнях можна після видалення залишків одягу загорнути постраждалої дитини в стерильну пелюшку або простирадло.

Додатково вводиться преднізолон в дозі 2-5 мг / кг, особливо при підозрі на опік дихальних шляхів.

Протишокова терапія триває і в стаціонарі.

гіповолемічний шок

Гіповолемічний шок (ГВШ) розвивається при великих втратах рідини з потім, патологічним стільцем, при нестримної блювоти перегріванні організму у вигляді невідчутних втрат. По механізму близький ГРШ, однак рідина у цих хворих втрачається не тільки з судинного русла, а й з позасудинного простору - спочатку з позаклітинного, а потім і з внутрішньоклітинного секторів. У патогенезі ГВШ потрібно враховувати супутній дисбаланс електролітів, особливо зміна концентрації іонів натрію як в судинному руслі, так і в усьому позаклітинному просторі.

При нормальній концентрації іона в плазмі крові говорять про фізіологічному типі дегідратації, при підвищеній - про гіпертонічному типі і зниженою - про гипотоническом типі зневоднення. Кожному типу дегідратації відповідають свої зрушення осмолярності плазми і позаклітинної рідини. Це істотно впливає на стан судинного тонусу, характер гемоциркуляции і функціонування клітин і має враховуватися лікарем при виборі схем терапії.

Розрізняють також три ступеня ГВШ. Ступінь шоку, як правило, збігається зі ступенем втрати маси тіла і ступенем дегідратації: при 1-го ступеня дегідратації втрата маси тіла становить 3-5%, при 2-й - 6-9%, при 3-й - перевищує 10% від вихідної величини. Разом з тим, тяжкість шоку ще залежить і від швидкості втрати рідини. Інший раз хворий може (за 1 годину) при швидкій втраті відносно невеликих об`ємів рідини знепритомніти й умерти (як при важкій харчової токсикоінфекції, холері, наприклад. Основне в лікуванні ГВШ - регідратація (див. Главу «Коми у дітей»).

Інфекційно-токсичний шок

Інфекційно-токсичний шок (септичний, токсичний - ІТШ) шок виникає при заповненні судинного русла мікробами, вільно продукують токсини (септичний шок), також при надходженні у кров тільки токсинів з вогнища інфекції, як це буває, наприклад, при токсичній дифтерії, стафілококових інфекціях (токсичний шок).

В даний час ІТШ частіше розвивається при грамнегативних інфекціях (coli, proteus, meningococcus, Pseudomonas). Класичним прикладом ІТШ у дітей є менінгококцемія, причому її вкрай важка форма - синдром Уотерхаус-Фрідеріхсена - була свого часу описана як прояв гострої надниркової недостатності і приклад рефрактерного до терапії стану.

При ІТШ на тлі менінгококцемія необхідно:
- Забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів, дати доступ свіжого повітря (аеротерапія), кисню;
- Ввести внутрішньом`язово преднізолон в дозі 5-10 мг / кг;
- Левоміцетину сукцинат вводиться внутрішньом`язово в дозі 20-25 мг / кг;
- Забезпечити негайну траспортування хворого в інфекційний стаціонар (ВРІТ).

В.П. Молочний, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. жила