Невідкладна допомога при баротравмі при зануренні у воду: непряме дію тиску

Азот і інші жиророзчинні інертні гази при підвищеному парціальному тиску мають анестезуючу ефектом. Наркотичний ефект аналогічні спостережуваним при алкогольному сп`янінні і стають очевидними у більшості водолазів на глибині від 70 до 100 футів (21-30 м). Багато водолази на глибині 200 футів (60 м) настільки погано себе почувають, що втрачають здатність виконувати будь-яку корисну роботу, а на глибині понад 200 футів (90 м) непритомніють. Хоча наркотичний ефект оборотні, наркотичний стан, викликане азотом, нерідко є провокуючим фактором при нещасних випадках у водолазов- вплив азоту може погіршити пам`ять і орієнтацію, що призводить до різних інцидентів.

Декомпресійна хвороба (ДКБ) являє собою порушення функції багатьох систем організму внаслідок вивільнення інертного газу з утворенням бульбашок в судинному руслі і тканинах організму при зменшенні тиску навколишнього середовища. Критичним фактором в патогенезі захворювання є підвищення тканинної абсорбції інертного газу. У більшості випадків підводного занурення таким газом є азот.

У той час як дихаючий повітрям водолаз занурюється під воду, тиск навколишнього середовища зростає і виникає позитивний градієнт між азотом альвеолярного повітря і азотом крові і тканин. Після закінчення деякого часу перебування на глибині цей градієнт зменшується, поступово наближаючись до нульового значення в міру досягнення нової рівноваги.

Час, що витрачається на досягнення нової рівноваги, залежить від альвеолярно-тканинного градієнта інертного газу, величини кровотоку в тканинах і відносини розчинності інертного газу кров - тканини. Отже, швидкість, з якою водолаз досягає нової рівноваги інертного газу, є експоненціальною функцією дифузії і перфузії, характерних для різних тканин.

Збільшення тканинної абсорбції газів - перший крок на шляху до декомпрессионной хвороби, проте це відбувається тільки тоді, коли тиск навколишнього середовища зменшується настільки швидко, приводячи до дифузії інертного газу з тканин і, отже, до ДКБ.

Патофізіологічні зміни при декомпрессионной хвороби включають як механічні, так і біофізичні ефекти, викликані бульбашками газу. Основним механічним ефектом є оклюзія судин, і оскільки бульбашки газу утворюються насамперед у венозному руслі, погіршується венозний повернення до серця. Однак утворення бульбашок газу при ДКБ може відбуватися всюди, в тому числі в лімфатичних протоках, всередині клітин або поза судинами. Застій лімфи, розширення і розрив клітин, а також внутрішньоклітинна дислокація сприяють оклюзії судини. Крім того, венозні газові емболи можуть викликати парадоксальну артеріальну емболізацію через внутрілегочние і внутрішньосерцеві шунти.

Бульбашки газу багатодітній родині і різні біофізичні впливу внаслідок їх взаємодії з кров`ю. По суті бульбашки сприймаються імунною системою як чужорідний матеріал, що викликає запальну реакцію. Вирішальною фазою процесу є активація фактора Хагемана, який в свою чергу активує внутрішній механізм згортання, кінінову систему і систему комплементу, що призводить до активації кров`яних пластинок, агрегації тромбоцитів і еритроцитів, жирової емболії, підвищення проникності судин, інтерстиціального набряку і утворенню згустків в дрібних судинах . Кінцевим результатом усіх цих процесів є зменшення тканинної перфузії і ішемічні ушкодження.

Клінічні прояви декомпрессионной хвороби різноманітні, однак найчастіше уражаються суглоби і спинний мозок. технічно термін "висотні болі" відноситься тільки до кістково-м`язової формі ДКБ, але він часто використовується для позначення і інших її типів. Різні форми ДКБ також довільно поділяються на типи I і II. До I типу відносяться форми ДКБ середньої тяжкості (ураження шкіри, лімфатичної та кістково-м`язової системи) - II тип включає форми з неврологічними та іншими серйозними ураженнями. Хоча ця класифікація ДКБ міцно закріпилася в літературі, клінічно більш значущим представляється виділення постраждалих систем організму.

Шкірні прояви включають прурит, підшкірну емфізему і скарлатиноподобная або плямисту висип. Обструкція лімфатичних проток може зумовити локалізоване набрякання або зовнішній вигляд шкіри, що нагадує апельсинову кірку.

Характерна періартікулярний біль, описувана як "глибока і тупа", Хоча вона може бути пульсуючим або гострою. Біль може не мати певної локалізації, відзначається оніміння або зміна чутливості в області ураженого суглоба. Рухи в ньому призводять до різкого посилення болю, а накладення пов`язки, що давить - до її стихання. У нирців, що використовують апарати із замкнутим циклом газообміну, найбільш часто вражаються плечові і ліктьові суглоби, хоча можливо залучення і будь-якого іншого суглоба.

Неврологічні ураження при ДКБ можуть проявлятися цілим рядом симптомів. Класичні неврологічні розлади пов`язані з ураженням нижньої частини грудного відділу і поперекових відділів спинного мозку, що проявляється параплегией або парапарезом, парестезією нижніх кінцівок і дисфункцією сечового міхура. Затримка сечі завжди була найбільш частим проявом ураження спинного мозку при ДКБ, тому уретральний катетер повинен обов`язково входити в стандартну екіпіровку водолаза. Нещодавно Hallenbeck і співавт. переконливо показали, що ураження спинного мозку при ДКБ обумовлено (принаймні в ряді випадків) його інфарктом внаслідок обструкції венозного відтоку в епідуральному венозній сплетінні.

Пошкодження легких при ДКБ обумовлено масивної повітряної емболією вен і зазвичай не проявляється до тих пір, поки не відбудеться оклюзія принаймні 10% судинного русла легенів. Ознаки та симптоми включають загрудинную біль, кашель, задишка, шок і набряк легенів. Клінічний перебіг часто буває фульмінантні з швидким погіршенням стану.

У багатьох водолазів утворення бульбашок газу в судинному руслі відбувається за відсутності явних проявів ДКБ- такі бульбашки називають "мовчати".

При ДКБ можуть виявлятися різні відхилення лабораторних показників, однак більшість з них має невелике клінічне значення при лікуванні хвороби в гострому періоді.

Постраждалі з баротравми повинні терміново направлятися для проведення гіпербаричної лікування. Однак пацієнт повинен бути обстежений і з метою виявлення жизнеугрожающих ушкоджень, не пов`язаних з баротравмой- в разі їх виявлення проводиться інтенсивна терапія, а при необхідності - і реанімаційні заходи.

Оскільки при важких формах ДКБ часто спостерігаються значне скорочення внутрішньосудинного об`єму і гемоконцентрация, складовою частиною лікування в подібних випадках є замісна терапія рідинами.

К. В. Кайзер

Поділитися в соц мережах: