Перша медична допомога при ураженні блискавкою

При електричних розрядах блискавки напруга може становити від декількох мільйонів до 2 більйонів вольт (в середньому 10-30 млн В при ударах блискавкою). Сила струму при цьому досягає от 2000 до 300 000 А. При ураженні звичайним електричним струмом напруга набагато нижче, в більшості випадків воно рідко перевищує 70 000 В. Космічне електрику (блискавка), що нагадує скоріше прямий струм, діє як потужний протівоудара, викликаючи асистолию і зупинку дихання, на відміну від дії змінного струму, який зазвичай використовується в побутовому електриці, при ураженні яких найчастіше виникає фібриляція шлуночків.

Фактором, що становлять, мабуть, найбільш важлива відмінність в комплексі поразки, є тривалість впливу електрики. У випадках ураження електрикою від генератора контакт з струмом частіше буває більш длітельним- в результаті відбувається загибель шкіри і електричний струм поширюється всередину, викликаючи значне пошкодження глибоко лежачих м`язів, кровоносних судин, нервів та інших структур.

У випадках же ураження блискавкою електричне вплив зазвичай триває від 1 до 100 мс. Тривалість такого впливу рідко буває достатньою для пошкодження шкіри (первинний ізолятор організму від потоку електрики). При цьому струм проходить по зовнішній поверхні тіла (так званий феномен перекриття, аналогічно проходженню звичайного електроструму по поверхні металевого провідника.

Таким чином, основна частина струму поширюється по поверхні тіла. Якщо шкіра потерпілого волога від поту або дощу, то проходження струму може викликати опіки I і II ступеня, так як рідина в потових протоках перетворюється в пар. Крім того, одяг може розірватися при раптовому розширенні води, перетворюється в пар. У зв`язку із зазначеним вище феноменом справжні опікові рани (вхідні та вихідні) рідкісні і внутрішні пошкодження, зазвичай зустрічаються при ураженнях електричним струмом високої напруги, спостерігаються нечасто.

існує 6 основних механізмів ушкоджень при ударі блискавкою.

Прямий удар очевидний і не потребує коментарів. Вплив контактного напруги відбувається при дотику потерпілого до різних предметів (таким, як стійка намети або дерево), в які вдаряє блискавка. Поверхнева спалах або сплеск має місце в тому випадку, коли блискавка, що вдаряє в дерево, будівлю або інший об`єкт з відносно високим опором, вражає і живий об`єкт (потерпілого), у якого може бути менший опір проходженню струму. Поверхнева спалах можлива також у знаходяться поруч осіб- ось чому під час грози не слід стояти, тісно притулившись один до одного або до дерева.

Пошкодження внаслідок заземлення, або ступеневої напруги, має місце в тому випадку, коли потерпілий однією ногою або будь-якої частиною тіла стикається з землею поруч з точкою удару блискавки, а інша частина тіла знаходиться далі від цієї точки. Це обумовлює різницю потенціалів між частинами тіла і проходження струму між ними або навколо них. Термічні опіки можуть виникнути тоді, коли якийсь металевий предмет, що носяться постраждалим, сильно нагріваються або коли блискавка запалює одяг.

Тупі пошкодження можуть бути зумовлені низкою механізмів. При ударі блискавки потерпілий може бути відкинутий на деяку відстань, що іноді пов`язане з отриманням тупої травми. Крім того, блискавка має вибуховим еффектом- проходячи через атмосферу, вона нагріває створюваний нею повітряний канал до 8000 ° С. Це викликає швидке розширення повітря, ударна хвиля сприймається очевидцями (трохи пізніше) як грім, а потім майже так само швидко відбувається стиснення повітря в каналі при швидкому його охолодженні до 1500-2000 ° С. Описано ряд випадків контузії, тупої травми, переломів і вивихів.

Випадки, коли одним ударом блискавки уражається кілька людей, не є незвичайними. При цьому відзначаються найрізноманітніші рівні і механізми пошкодження. Крім того, оскільки блискавка може вдарити двічі в один і той же місце, рятувальники повинні бути інформовані про можливу нову небезпеку, якщо рятувальні роботи проводяться в епіцентрі грозовий зони.

У минулому поразки, викликані ударом блискавки, плутали з припадками, субарахноїдальним крововиливом і іншими порушеннями цілісності судин головного мозку, аритміями і інфарктом міокарда, зґвалтуванням, пошкодженням спинного мозку і травмою голови, а також з отруєнням важкими металами. У диференціальної діагностики може допомогти наступне:

Характер пошкоджень варіює залежно від ділянки тіла або органу, що піддалося удару блискавки. Незважаючи на феномен перекриття, невелика кількість струму може пройти через тіло або ж индуцироваться в організмі. Хоча, як показують дослідження, смертність при ударі блискавкою зазвичай становить лише 20-30%, серйозні ускладнення і стійкі наслідки спостерігаються у 2/3 тих, хто вижив.

Майже універсальної причиною смерті в подібних випадках є зупинка серця. Блискавка впливає як масивний протівоудара, викликаючи асистолию, зазвичай носить тимчасовий характер у практично здорових дорослих молодого віку, які найчастіше за все і виявляються потерпілими. На жаль, зупинка дихання, яка часто поєднується з зупинкою серця, може бути значно більш тривалої, ніж припинення серцевої діяльності. Це нерідко призводить до досить вираженою гіпоксії, так що серце зупиняється повторно внаслідок аритмії, що закінчується фібриляцією шлуночків.

При сортуванні великого числа потерпілих слід враховувати цей феномен. Якщо потерпілий стогне і ворушиться, виявляючи явні ознаки життя, то принаймні може бути встановлена ступінь стабільності життєво важливих функцій організму-в таких випадках відновлення функцій (хоча і з певними по¬следствіямі травми) є правилом. З іншого боку, постраждалі без ознак життя можуть зберігати потенціал до відновлення функцій при відповідному втручанні, включаючи проведення серцево-легеневої реанімації.

При ураженні блискавкою визначаються збільшення серцевої фракції креатинфосфокінази (МБ), електрокардіографічні ознаки ішемії та пошкодження міокарда, порушення ритму серця, міокардіальний некроз (при аутопсії), а також набряк легенів. Поразка серця може відбуватися за кількома механізмам, включаючи спазм артерій, безпосереднє пошкодження міокарда і тупу травму. Описано також контузія легень, переломи ребер та інші прояви тупої травми.

Новітні схеми кардіореанімації не потребують модифікації для постраждалих від удару блискавкою. Аритмії лікуються стандартними методами. У всіх потерпілих проводиться електрокардіографія і (через можливий розвиток згодом застійної серцевої недостатності) протягом декількох годин здійснюється ЕКГ-моніторинг. Виникнення серйозних порушень функції серця не виключено, однак, і у асімптоматічних пацієнтів. При наявності ознак ураження і скарг на загрудинную біль проводиться також серійне дослідження серцевих ферментів. застосування лідокаїну (З профілактичною метою) і інших антіарітміков може виявитися еффектівним- однак таке їх дія не перевірено.

У деяких пацієнтів, що надходять у відділення невідкладної допомоги з ознаками життя, може спостерігатися транзиторна гіпертензія, яка не потребує лікування.

Опіки, що виникають при ударі блискавкою, зазвичай бувають поверхневими і невеликими, за винятком випадків загоряння одягу, коли можуть спостерігатися значні термічні опіки. Спостережувані в подібних випадках опіки можуть лікуватися стандартними методами. Оскільки опіки зазвичай бувають поверхневими, глибоке ураження м`язів з наступною міоглобінурією рідко має місце-проте проведення відповідного дослідження необхідно.

Навантаження рідиною, застосування манітолу та інших діуретиків для корекції миоглобинурии, як і проведення фасііотоміі і некротоміі потрібні дуже рідко. Дійсно, навантаження рідиною може погіршити стан пацієнта з набряком мозку-тому інфузійну терапію слід проводити з обережністю або зовсім не застосовувати, якщо тільки потерпілий не перебуває в шоці з якоїсь іншої причини. Профілактика правця здійснюється відповідно до статусу імунізації пацієнта.

Після симптомів ураження серця найбільш серйозними бувають ознаки неврологічних розладів. Майже у 2/3 важко постраждалих спостерігається параліч нижніх кінцівок, а у 1/3 - параліч верхніх кінцівок. Кінцівки стають холодними і млявими, а шкіра - плямистої і нечутливою, пульсація в артеріях не визначається. Зазвичай це обумовлено спазмом судин і нестабільністю симпатичної нервової системи і проходить протягом декількох годин, однак у деяких постраждалих залишаються стійкі парези і парестезії. Обов`язково проводиться повне неврологічне обстеження. Якщо неврологічна симптоматика зникає, слід виключити пряме або закрите пошкодження спинного мозку.

Судоми можуть спостерігатися вже при надходженні пацієнта або ж виникають пізніше як ускладнення іншого травми або патологічного стану. Необхідно коригувати гіпоксію будь ступеня-судоми лікують стандартними методами, виключивши попередньо внутрішньочерепні ушкодження, такі як субдуральна чи епідуральна гематома. У пацієнтів зі зниженим рівнем свідомості слід негайно виконати комп`ютерну томографію.

Прогноз для пацієнтів, що надходять в несвідомому стані і не відповідають на подразники, поганий. Кома може бути наслідком тривалої гіпоксії, яка відбулася перед реанімації, або ж є результатом закритої черепно-мозкової травми. Правилом в таких випадках має стати обмеження кількості введеної рідини-показана комп`ютерна томографія для виключення хірургічно усунених пошкоджень. Як можливу причину коми слід також враховувати наявність гіпотермії, оскільки багато постраждалих мають вологу шкіру (або одяг), що сприяє розвитку гіпотермії.

У таких пацієнтів можуть спостерігатися стійкі неврологічні наслідки, а саме: параплегия, геміплегія, парез, неврит і невралгія, труднощі при точному рахунку або інші розлади функції мозку, труднощі з утриманням рівноваги, безсоння, напади панічного страху, що перемежовується активність симпатичної нервової системи, хронічна субдуральна гематома, афазія і т. д. Нерідко у потерпілих протягом декількох днів відзначається деяка сплутаність свідомості або стійка амнезія на те, що трапилося (в перші кілька днів), як у пацієнтів, які зазнали електрошокової терапії. Описані випадки виникнення стійких змін особистості і психічних захворювань після удару блискавкою.

Найбільш часто спостерігається катаракта, що виникає або під час ураження блискавкою, або протягом 2-річного періоду після даного інциденту. Описані випадки ураження очного нерва, відшарування сітківки і її перфорації, появи увеїту і ирита. Що виникає в результаті розширення зіниць, які не реагують на світло, не може розглядатися як ознака смерті мозку у постраждалих від удару блискавкою.

Більше 50% постраждалих мають розрив барабанної перетинки (односторонній або двосторонній), який виникає в результаті впливу сили струсу або внаслідок перелому основи черепа. Це нерідко проглядається, так як лікар забуває досліджувати внутрішнє вухо, не припускаючи про такому ушкодженні. Лікування полягає у видаленні крові і сторонніх предметів. Хірургічна корекція будь-якого дефекту зазвичай здійснюється в більш пізні терміни після усунення некрозу, деструкції кістки або інших пошкоджень, коли забезпечені умови для детальної експертизи і оперативного втручання.

Описані випадки переломів лопатки, ключиці, черепа і довгих кісток, проте у постраждалих від удару блискавкою вони, мабуть, спостерігаються рідше, ніж при ураженнях електричним струмом високої напруги. Можуть відзначатися і вивихи. Завжди необхідно робити пошук закритих ушкоджень, про механізм яких говорилося вище.

Вплив удару блискавкою на вагітних приблизно в 50% випадків призводить до викидня плоду і в 25% - до загибелі новорожденного- у 25% вагітних жінок народжуються здорові, життєздатні діти без ознак будь-яких ушкоджень. Прогнозування, засноване на визначенні триместру, в якому стався удар блискавки, або на підставі будь-яких інших чинників неможливо через недостатнє число описаних випадків.

Обов`язкові дослідження перераховані в табл. 1. Показання до проведення більш детальних лабораторних аналізів, додаткових рентгенологічних досліджень і моніторингу залежать від тяжкості ураження, а також симптомів і ознак, наявних у пацієнта.

М. Е. Купер

Поділитися в соц мережах: