Перша допомога. Догоспітальна експрес-діагностика при судомних станах

У неврологічній клініці для диференціальної діагностики судомних епілептичних припадків широко застосовуються такі методи дослідження, як рентгенографія черепа, люмбальна пункція, електроенцефалографія, ехоенцефалографія, пневмоенцефалографія, дослідження очного дна.

При необхідності хворі переводяться в нейрохірургічне відділення для виконання ангіографії. В останні роки все ширше застосовується радиоизотопная діагностика і починає входити в практику комп`ютерна томографія головного мозку.

Умови роботи служби швидкої медичної допомоги вимагають застосування легко доступних, інформативних і безпечних методів обстеження хворих. Нами в умовах спеціалізованої неврологічної машини швидкої допомоги застосовувалися такі інструментальні методи, як електрокардіографія, ультразвукові методи дослідження (ехоенцефалографія, ехосфігмографія, доплерографія) і в окремих випадках люмбальна пункція.

Електрокардіографічне дослідження проводилося за допомогою вітчизняних електрокардіографів з теплової записом: «ЕКТ-02М», «Салют». Застосовувалася загальноприйнята методика зняття електрокардіограми (3 стандартних відведення, 3 однополюсних посилених і 6 грудних відведень) з подальшим аналізом і розшифровкою електрокардіограми.

Одним з перспективних інструментальних методів дослідження в невідкладної неврології, в тому числі і в діагностиці судомних нападів різної етіології на догоспітальному етапі, є ультразвукові методи дослідження: одномірна ехоенцефалографія (ЕхоЕГ), ехосфігмографія (ЕхоСФ), доплерографія.

ехоенцефалографія

Основне діагностичне значення має імпульс, який є наслідком відображення ультразвукових коливань від серединних структур мозку. У нормі цей імпульс рівнозначно віддалений від початкового і кінцевого комплексів (серединне луна або M-відлуння).

При полушарних процесах об`ємного типу реєструється значний зсув серединних структур в сторону неураженого півкулі. Зазначене зсув виникає зазвичай і при полушарних геморрагиях, в той час як при ішемічному інсульті зміщення найчастіше незначне (2-3 мм). Для набряку мозку характерна наявність додаткових ехосигналів.

Особлива увага нами приділялася оцінці пульсацій шлуночкової системи і внутрішньомозкових артерій. Наприклад, у хворих з геморагічним інсультом (крововилив в півкуля) в гострому періоді збільшується амплітудатсульсацій III шлуночка на 70-80% (за методикою І. А. Скорунского). У хворих з ішемічним інсультом часто виявляються ознаки міжпівкульна асиметрії з переважанням помірної кількості додаткових відбитих сигналів в ураженому півкулі.

Як апаратури використовуються вітчизняні ультразвукові ехоенцефалографії «Ехо-11» і «Ехо-12». Дослідження проводиться за допомогою датчиків діаметром 26 мм. Частота ультразвуку становить 1,76 Гц.

Ехосфігмографія

Ехосфігмографія - одномірний ультразвукове дослідження внечерепних сегментів сонних артерій здійснюється на апаратах «Ехо-11» і «Ехо-12» з використанням «олівцем» датчика 2,76 МГц.

Цей метод дозволяє оцінювати амплітуду і малюнок пульсації загальної, внутрішньої сонної артерії (позачерепні сегменти) її біфуркації, що дає можливість, порівнюючи симетричність, форму і величину пульсації, припускати наявність щільних включень (тромби, атеросклеротичні бляшки), стенозуючих просвіт артерій. При аневризмах, навпаки, відзначається посилена розлита пульсація, що різко відрізняється від звичайного М-образного комплексу.

доплерографія

Доплерографія (ультразвукова флоуметрия) дає можливість досліджувати лінійну швидкість і напрямок кровотоку як внечерепних (сонних і хребетних), так і внутрішньочерепних сегментів магістральних артерій (очноямкові) - вона проводиться на портативному апараті «УДІП-1».

Принцип роботи ультразвукового допплерівського індикатора пульсу «УДІП-1» заснований на використанні ефекту Допплера. До складу апарату входить ультразвуковий датчик, генератор високочастотних коливань, приймач, що перетворює сигнали високої частоти в низькочастотні, пристрій для виділення обвідної доппле-ровских сигналів. У приладі передбачені висновки на самописець, є також звукова індикація з можливістю її записи на спектрально-графічний регістр.

Коливання високої частоти, що виробляються генератором, перетворюються передає елементом ультразвукового датчика в акустичні, які вводяться в тіло людини в місці проекції магістральної судини.

Відбитий від потоку крові сигнал надходить на приймальний елемент ультразвукового датчика і перетвориться їм в електричний сигнал. Прийнятий імпульс має допплеровское зміщення, частота щодо передавального сигналу обчислюється за формулою F = VС - f, де V - швидкість кровотоку, С - швидкість звуку в тілі людини, f - частота передавального сигналу.

Ультразвуковий датчик являє собою двуелементную систему, де один елемент є прийомним, а інший - передає. Елементи мають вигляд напівдиска діаметром 20 мм. Їх встановлюють під кутом в 5 ° до площини датчика.

Конструкція датчика передбачає його фіксацію на тілі пацієнта. Робоча частота приладу 2640 кГц, спектр допплерівських частот становить 100-3000 Гц. Електричний блок з динамічним гучномовцем, барабанний відсік і органи управління розміщені в пластиковому корпусі, вага приладу менше 1,5 кг. Одного комплексу батарей вистачає на 80 годин безперервної роботи. Конструкція приладу допускає застосування його біля ліжка хворого і в машині швидкої допомоги.

Для об`єктивізації допплерограмми використовують підключення до приладу самописця від портативного електрокардіографа. Для проведення процедури необхідно лише звільнити область шиї та обличчя і зволожити досліджувані області будь-яким звукопровідним гелем (вазелін, масло, гліцерин і т. Д.).

Ультразвуковий датчик поміщають по черзі на симетричні точки загальних, внутрішніх сонних, очноямкових і хребетних артерій. Оцінюють інтенсивність артеріального звучання в симетричних ділянках магістральних артерій, а також наявність і вираженість венозних шумів.

Після вивчення вихідних даних проводять ряд функціональних проб з нетривалим, послідовними компресіями загальних, внутрішніх, зовнішніх сонних артерій, а також з поворотами голови, затримкою дихання для оцінки напрямку кровотоку по очноямковуартерії, значущості можливих колатеральних шляхів кровотоку.

Дані доплерографії інтерпретують як: 1) без істотних асімметрій- 2) гемодинамічно незначущі (функціональні) асиметрії не більше 30 - 40% - 3) гемодинамічно значущі асиметрії, що перевищують 50% зі зміною напрямку кровотоку в очноямкових артеріях.

Допплерівська діагностична процедура займає від 10 до 20 хв, є абсолютно необтяжливою, безболісної та здійснюється практично в будь-яких умовах незалежно від тяжкості стану пацієнта. Вона дозволяє встановити наявність стенозирующего процесу або оклюзії магістральних судин голови на шиї. Нещодавно показана можливість сканування за допомогою цього методу яремної вени [Стулін І. Д. та ін., 1981].

Досвід застосування з діагностичною метою спинномозкової пункції при судинних ураженнях головного мозку [Шефер Д. Г., 1971- Маджид H. М. і Кариев М. X., 1975] показав доступність, безпеку і доцільність застосування цієї методики дослідження в умовах служби швидкої медичної допомоги. Дослідження проводять в положенні хворого лежачи на боці з підтягнутими до живота ногами і зігнутою вперед головою. Поперековий прокол здійснюють між остистими відростками III і IV або IV і V поперекових хребців з попередньої анестезією 2% розчином новокаїну або хлоретілом. Нормальним вважається тиск 120-150 мм вод.ст. (1,18-1,47 кПа).

Спинномозкову пункцію проводять при неясній клінічній картині захворювання, у випадках, де від її застосування можна очікувати суттєвої інформації для діагностики захворювання, правильної профільної госпіталізації і екстреного застосування етіологічної і патогенетичної терапії. З лікувальною метою люмбальна пункція застосовують у хворих з некупирующаяся епілептичним статусом. У всіх випадках необхідно враховувати можливі неврологічні протипоказання.

Для вирішення питань експрес-діагностики, невідкладної допомоги та профільної госпіталізації до хворим та постраждалим направляється спеціалізована неврологічна бригада, до складу якої входять лікар-невропатолог і спеціально підготовлений середній медичний персонал (2 фельдшера).

Бригада оснащена необхідним інструментарієм, діагностичною та лікувальною апаратурою: наборами для венесекции, трахеостомии, люмбальної пункції, вимірювання венозного тиску, системами для переливання крові і кровозамінників, ларингоскопом з комплектом інтубаційних трубок, електровідсмоктувачі, кисневими інгаляторами КІ-3, наркозних апаратом АН-8М, ручними дихальними апаратами РДА-1, «АМБУ», портативними апаратами для штучної вентиляції легенів ДП-2, ГС-8М, електрокардіографами з теплової записом типу «ЕКТ-02М» і «Салют», ехоенцефалографії «Ехо-11», «Ехо- 12 », ультразвуковим індикатором пульсу УДІП-1 і ін.

З медикаментозних засобів є:

серцеві глікозиди (строфантин К, корглікон), антиаритмічні засоби і -адреноблокатори з антиаритмічну дію (новокаїнамід, анаприлін, обзидан та ін.), спазмолітичні, сосудорасшірающіе і гіпотензивні (нітрогліцерин, папаверин, но-шпа, еуфілін, дибазол та ін.) , збуджуючі центральну нервову систему (кофеїн-бензоат натрію, кордіамін, стрихнін, лобелін і ін.) - седативні нейролептические і транквилизирующие (аміназин, діазепам, седуксен, магнію сульфат та ін.), барбітурати (гексенал, тіопентал-натрій), холіноблокуючу кошти (атропін), гангліоблокатори (пентамін, бензогексоній, арфонад), адреномиметические кошти (адреналін, норадреналін, мезатон, ефедрин та ін.), діуретики [фуросемід (лазикс), манітол та ін.], антигістамінні (димедрол, супрастин, дипразин), вітаміни, гормони (преднізолон, гідрокортизон), плазмозаменяющіе і дезінтоксикаційну розчини (поліглюкін, реополіглюкін, гемодез, ізотонічний розчин хлориду натрію), антикоагулянти і ферментні препарати (гепарин, фібринолізин), солі кальцію, гідрокарбонат натрію та ін.

Ретельне вивчення соматичного і неврологічного статусу здійснюють як в момент первинного огляду хворого, так і при наданні йому медичної допомоги і транспортування в лікарню. Особлива увага при первинному огляді звертають на стан свідомості, дихання, серцевої діяльності, зіничних і глазодвигательной функції, рухів, м`язового тонусу, рефлексів, вегетативної нервової системи.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз проводять між зустрічаються найбільш часто в практиці лікаря швидкої і невідкладної допомоги захворюваннями центральної нервової системи (гострі порушення мозкового кровообігу, пухлини, гострі запальні захворювання головного мозку, закрита черепно-мозкова травма, алкоголізм), які супроводжуються судорожними епілептичними припадками, що ускладнює діагностику основного захворювання і надання медичної допомоги.

Застосування при судомних станах в умовах служби швидкої медичної допомоги наведених методів дослідження поряд з ретельним вивченням соматичного і неврологічного статусу дозволяє вже на догоспітальному етапі вирішувати питання диференціальної діагностики та невідкладної диференційованої терапії, а також профільної госпіталізації хворих.

Карлов B.А., Лапін А.А.