Віл-інфекція при наркоманії. Клінічні прояви

Відео: Перші симптоми ВІЛ

Клінічні прояви ВІЛ-інфекції

Вже через рік після первинного виявлення цього захворювання було сформульовано визначення хвороби, засноване на клінічних проявах, виявлених у хворих гомосексуалістів.

Захворювання включало ряд станів, викликаних умовно патогенними збудниками, що вказувало на дефект в імунній системі, що лежить в основі хвороби в цілому. У 1985 році визначення хвороби було переглянуто в зв`язку з розшифровкою етіології захворювання.

Тоді ж експерти ВООЗ для економічно слаборозвинених країн, які не мають можливості широко впроваджувати етіологічну розшифровку хвороби, розробили клінічні критерії для постановки діагнозу.

Вони включали:
а) великі ознаки: втрата маси тіла gt; 10% від початкової, хронічна діарея протягом gt; 1 місяця, тривала лихоманка протягом gt; 1 місяця (постійна або інтермітуюча);
б) малі ознаки: наполегливий кашель gt; місяці, генералізований сверблячий дерматит, герпес зостер в анамнезі, ротоглотковий кандидоз, хронічна прогресуюча або дисемінована герпетична інфекція (herpes simplex), генералізована лімфаденопатія.

У 1987 році в цей опис було внесено чергові зміни-до цього часу вже чітко було визначено, що захворювання, викликані умовно патогенними збудниками, асоціюються з останньою стадією СНІДу.

Визначення 1987 року включає 23 СНІД-асоційовані захворювання. Група експертів ВООЗ запропонувала серед СНІД-індикаторних захворювань виділяти захворювання 1-й і 2-ї категорії (табл. 1).

Захворювання I групи *

1. Кандидоз стравоходу, бронхів або легенів. 2. позалегеневого криптококкоз (європейський бластомікоз). 3. кріптоспородіози з діареєю, що триває більше 1 міс. 4. Цитомегаловірусні ураження будь-яких органів (за винятком печінки, селезінки і лімфатичних вузлів) у хворого старше 1 міс. 5. Інфекція, зумовлена вірусом простого герпесу, з виразковим ураженням на шкірі і / або слизових оболонках, які персистують довше 1 міс-герпетические бронхіти, пневмонії або езофагіти будь-якої тривалості у хворого старше 1 міс. 6. Саркома Капоші у хворого молодше 60 років. 7. Лімфома головного мозку у хворого молодше 60 років. 8. Лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія і / або легенева лімфоїдна гіперплазія у дітей у віці до 14 років. 9. Дисемінована інфекція, викликана бактеріями групи Mycobakterium avium intercellulare або М. kansassii, з ураженням різних органів (за винятком або крім легких, шкіри, шийних або прикореневих лімфатичних вузлів). 10. Пневмоцистная пневмонія. 11. Прогресуюча многоочаговая лейкоенцефалопатія. 12. Токсоплазмоз ЦНС у хворих старше 1 міс.

Захворювання II групи **

1. Бактеріальні інфекції, поєднані або рецидивні, у дітей до 14 років (понад 2 випадків за 2 роки спостереження): септицемія, пневмонія, менінгіт, ураження кісток і суглобів. 2. Кандидомикоз дисемінований (внелегочная локалізація). 3. ВІЛ-енцефалопатія ( «ВІЛ-деменція», «СНІД-деменція»). 4. Гістоплазмоз дисемінований з позалегеневий локалізацією. 5. Ізоспоріоз з діареєю, персистуючий більше 1 міс. 6 Саркома Капоші у людей старше 60 років. 7. Лімфома головного мозку (первинна) у людей старше 60 років. 8. Інші По-клітинні лімфоми (за винятком хвороби Ходжкіна) або лімфоми невідомого імунофенотипу. 9. микобактериозом дисемінований (НЕ туберкульоз) з ураженням крім легких, шкіри, шийних або прикореневих лімфатичних вузлів. 10. Туберкульоз позалегеневий (з ураженням органів крім легких). 11. Сальмонеллезная септицемія рецидивна, зумовленою не S. thyphi. 12. ВІЛ-дистрофія (виснаження, різке схуднення)

Примітки: * для постановки діагнозу СНІД не потрібно лабораторне подтвержденіе- ** для постановки діагнозу потрібно лабораторне підтвердження.

Якщо СНІД-індикаторні хвороби першої категорії дозволяють діагностувати СНІД без лабораторного підтвердження, то при виявленні захворювань другої категорії СНІД можна лише припускати, але остаточно діагноз може бути підтверджений лабораторними тестами.

Класифікація ВІЛ

Одна з перших класифікацій, рекомендованих ВООЗ (1988), розглядала 4 стадії хвороби, і все класифікації більш пізнього часу, практично модернізують її, зберігаючи основні положення.

Ця класифікація виділяла стадії:
1. Початкова (гостра) ВІЛ-інфекція;
2. Персистируюча генералізована лімфаденопатія;
3. СНІД-асоційований комплекс - преСПІД;
4. Розгорнутий СНІД.

У країнах СНД набула поширення класифікація, запропонована В. І. Покровський (1989):

I. Стадія інкубації.

II. Стадія первинних проявів:

А - гостра гарячкова фаза
Б - безсимптомна фаза
В - персистуюча генералізована лімфаденопатія.

III. Стадія вторинних захворювань:

А - втрата маси тіла менше 10%, поверхневі грибкові, бактеріальні, вірусні ураження шкіри і слизових оболонок, оперізуючий герпес, повторні фарингіти, синусити;

Б - прогресуюча втрата маси тіла більше 10%, незрозуміла діарея або пропасниця більше 1 міс, повторні або стійкі бактеріальні, грибкові, протозойні ураження внутрішніх органів (без дисемінації) або глибокі ураження шкіри і слизових оболонок, повторний або дисемінований оперізуючий лишай, локалізована саркома Капоші ;

В - генералізовані бактеріальні, грибкові, вірусні, протозойні, паразитарні захворювання, пневмоцистна пневмонія, кандидоз стравоходу, атиповий мікобактеріоз, позалегеневий туберкульоз, кахексія, дисемінована саркома Капоші, ураження центральної нервової системи різної етіології.

IV. термінальна стадія

У I стадії (Інкубації) діагноз може носити тільки гаданий характер, так як грунтується виключно на епідеміологічних даних: статевий контакт з інфікованим ВІЛ партнером, переливання крові серопозитивного до ВІЛ донора, використання нестерильних шприців при груповому введенні наркотиків і т.п.

Інкубаційний період при інфікуванні ВІЛ триває від 2-3 тижнів до декількох місяців або навіть років.

Клінічних проявів хвороби немає, зберігається нормальна активність, антитіла до ВІЛ не визначаються. Але вже в цей період можливе виявлення вірусу методом полімеразної ланцюгової реакції.

II стадія (Первинних проявів): МА стадія - гостра гарячкова. Вона ж - початкова (гостра) ВІЛ-інфекція. У частині заражених через 2-5 міс. після проникнення вірусу в організм може розвинутися гостре захворювання, що протікає нерідко з підвищенням температури тіла, вираженою інтоксикацією, тонзилітом і мононуклеозоподібний синдромом.

Крім лихоманки, в цій фазі хвороби часто зустрічаються кореподобная або краснухоподобная висип на шкірі, міалгії, артралгії, виразки в горлі, рідше - в ротовій порожнині. Іноді захворювання протікає за типом гострої респіраторної інфекції, в цих випадках хворих турбує кашель.

У частини хворих розвивається поліаденопатія зі збільшенням 2-3 груп лімфатичних вузлів. Збільшення поверхневих лімфатичних вузлів частіше починається з потиличних і шийних, потім вже збільшуються підщелепні, пахвові і пахові вузли.

При пальпації лімфатичні вузли еластичні, безболісні, рухливі, не спаяні між собою і навколишньою тканиною, розмірами від 1 до 5 см, частіше - 2-3 см в діаметрі. Іноді цим явищам супроводжують невмотивовані стомлюваність, слабкість. Крім того, реєструються перехідні порушення діяльності ЦНС - від головного болю до енцефаліту.

У крові хворих в цей період виявляється лімфопенія, але кількість СD4-лімфоцитів більше 500 в 1 мкл. На кінець другого тижня в сироватці крові можуть бути виявлені специфічні антитіла до антигенів ВІЛ.

Тривалість цього гарячкового стану - від декількох днів до 1-2 міс, після чого лімфаденопатія може зникнути і хвороба переходить у безсимптомну фазу (II Б).

Тривалість ІІБ фази від - 1 - 2 міс. до декількох років, але в середньому близько б міс. Ніяких клінічних проявів захворювання не відзначається, хоча вірус залишається в організмі і розмножується. Імунний статус при цьому зберігається в межах норми, кількість лімфоцитів, в тому числі CD4, нормальне. Результати досліджень в ІФА і імуноблотинг позитивні.

II В фаза - персистирующая генералізована лімфаденопатія. Єдиним клінічним проявом хвороби в цій стадії може бути тільки збільшення лімфатичних вузлів, що зберігається місяці і навіть роки. Збільшуються майже всі периферичні лімфатичні вузли, але найбільш характерно збільшення шийних, надключичних, пахвових і ліктьових лімфатичних вузлів.

Особливо характерним і насторожує лікаря слід вважати збільшення підщелепних лімфатичних вузлів за відсутності патології порожнини рота. Нерідко збільшуються мезентеріальні лімфатичні вузли, які при пальпації болючі, іноді симулюючи картину «гострого» живота. Але лімфатичні вузли, збільшені, розміром до 5 см в діаметрі, можуть залишатися безболісними, з тенденцією до злиття. У 20% хворих виявляються збільшеними печінка і селезінка.

У цій фазі хвороба необхідно диференціювати з гострим токсоплазмозом, інфекційний мононуклеоз, сифіліс, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, лімфогранулематоз, саркоїдоз.

При імунологічному обстеженні в цій стадії хвороби загальна кількість лімфоцитів вище 50% регіональної та вікової норми, кількість СD4-лімфоцитів - більше 500 в 1 мкл. Трудова і статева активність хворих збережена.

III стадія (Вторинних захворювань) характеризується розвитком бактеріальних, вірусних і протозойних захворювань і / або пухлинного процесу, частіше лімфоми або саркоми Капоші. IIIA фаза є перехідною від персистуючої генералізованої лімфаденопатії до СНІД-асоційованого комплексу.

У цей період иммуносупрессия виражена стійко і глибоко: в сироватці крові зростає вміст гаммаглобулинов (до 20-27%), зростає рівень імуноглобулінів, переважно за рахунок класу IgG, знижена фагоцитарна активність лейкоцитів, знижується РБТЛ на мітогени.

Кількість СD4-лімфоцитів падає нижче 500 і протягом цього і наступного фаз - до 200 клітин в 1 мкл. Клінічно виявляються ознаки вірусної інтоксикації, лихоманка з підвищенням температури тіла до 38 С носить постійний або перемежовуються характер, супроводжується нічними потами, слабкістю і швидкою стомлюваністю, діареєю. Втрата маси тіла до 10%.

У цій фазі ще немає приєднання вираженою опортуністичної інфекції або інвазії, не розвиваються ще й саркома Капоші або інші злоякісні пухлини. Але, тим не менше, СНІД-маркерні інфекції вже в наявності - у вигляді інфекції, викликаної вірусом простого герпесу, токсоплазмозу, кандидозного езофагіту. На шкірі процес у вигляді кандидозу, лейкоплакії, кондилом.

III A, по суті - неускладнена генералізованої інфекцією або злоякісним пухлинним процесом форма, деякі клініцисти вважають, що вона може під впливом адекватної терапії завершитися одужанням, і вважають за доцільне виділення її в самостійну форму. Деякі клініцисти позначають цю фазу як продромальний період СНІД.

III Б фаза за клінічними проявами близька до поняття СНІД-асоційованого комплексу. Саме в цій фазі з`являються симптоми вираженого порушення клітинного імунітету: відсутність реакції ГЗТ на три з чотирьох шкірних проб (внутрішньошкірне введення туберкуліну, кандідіна, тріхофітіна і ін.).

Клініка характеризується лихоманкою тривалістю більше 1 міс, наполегливої незрозумілою діареєю, нічними потами, супроводжується інтоксикацією, зниженням маси тіла понад 10%. Персистирующая лімфаденопатія набуває генералізований характер.

Лабораторно виявляється зниження коефіцієнта CD4 / CD8, наростають лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія, в крові зростають циркулюючі імунні комплекси, йде подальше зниження показників РБТЛ, пригнічення ГЗТ. У цій фазі наявність двох з набору характерних клінічних проявів і двох лабораторних показників, особливо з урахуванням епідеміології, дозволяє з високим ступенем достовірності діагностувати ВІЛ-інфекцію.

III В фаза клінічно являє розгорнуту картину СНІДу. За рахунок глибокого ураження імунної системи (кількість СД4-лімфоцитів - менше 200 в 1 мм), опортуністична інфекція набуває генералізований характер, розвиваються або нашаровуються на інфекційний процес новоутворення у вигляді диссеминированной саркоми і злоякісної лімфоми. З інфекційних збудників найчастіше зустрічаються пневмоцисти, кандида, віруси герпетичної групи (вірус простого герпесу, герпес зостер, цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барр).

Інфекційний процес також викликають мікобактерії, легіонелли, кандида, сальмонели, мікоплазми, а в південному регіоні - токсоплазми, криптоспоридии, стронгілоїди, гістоплазми, криптококки і ряд інших збудників.

Залежно від переважної локалізації вогнища виділяють ряд клінічних форм:
а) з переважним ураженням легень (до 60% випадків);
б) з ураженням шлунково-кишкового тракту;
в) з церебральними ураженнями і / або психоневрологічними проявами;
г) з ураженням шкіри і слизових оболонок;
д) генералізовані і / або септичні форми;
е) недиференційовані форми, в основному з астеновегетативним синдромом, тривалою лихоманкою і втратою маси тіла.

В цілому захворювання характеризується розвитком гнійних ускладнень, астенією. Хворий більше половини часу змушений перебувати в ліжку. У процесі хвороби етіологічні чинники можуть змінюватися.

IV (термінальна) стадія протікає з максимальним розгортанням клініки, розвивається кахексія, тримається лихоманка, виражена інтоксикація, хворий весь час проводить в ліжку. Розвивається деменція. Наростає вірусемія, зміст лімфоцитів досягає критичних величин. Хвороба прогресує, і хворий гине.

М.З. Шахмарданов, А.В. Надєждін