Віл інфекція

ВІЛ інфекція - Повільно прогресуюче інфекційне захворювання, що виникає внаслідок зараження вірусом імунодефіциту людини, що вражає імунну систему, в результаті чого організм стає високо сприйнятливий до опортуністичних інфекцій і пухлин, які в кінцевому підсумку призводять до загибелі хворого.

Етіологія

Вірус імунодефіциту людини відноситься до сімейства РНК-містять ретровірусів і класифікований на сьогодні в підродина лентивирусов, т. е. вірусів повільних інфекцій. ВІЛ генетично і антигенно неоднорідний - описані ВІЛ-1 і ВІЛ-2. Вірус не стійкий у зовнішньому середовищі. Він інактивується при температурі 56 ° С за 30 хв, при кип`ятінні - через 1 хв, гине під впливом хімічних агентів, допущених для проведення дезінфекції.

Епідеміологія

Джерелом інфекції є інфіковані люди - хворі з усіма клінічними формами і «вірусоносії», в крові яких циркулює вірус.

Він міститься у великій концентрації не тільки в крові, але і в першу чергу в спермі, а також в менструальних виділеннях і вагінальному (цервикальном) секреті. Крім того, ВІЛ виявляється в грудному молоці, слині, слізної і цереброспинальной рідини, в біоптатах різних тканин, поті, сечі, бронхіальної рідини, калі. Найбільшу епідеміологічну небезпеку становлять кров, сперма і вагінальний секрет, що мають достатню для зараження частку инфекта.

Провідне значення в передачі ВІЛ має контактний механізм передачі збудника. Він включає статевий і гемоконтактних (трансфузійний, парентеральний) шляхи передачі вірусу. Особливо інтенсивна передача ВІЛ спостерігається при гомосексуальних статевих контактах, при цьому ризик зараження пасивного гомосексуаліста у 3-4 рази більше, ніж активного.

Велика ймовірність зараження статевим шляхом і при бі- і гетеросексуальних контактах з хворими ( «носіями»), причому інфікування жінок від чоловіків відбувається дещо частіше, ніж чоловіків від жінок. ВІЛ передається також через інфіковану кров.

Це відбувається при переливанні крові та деяких її препаратів. Вірус може передаватися при повторному використанні інфікованого медичного інструментарію, в тому числі шприців і голок. Найчастіше це відбувається у наркоманів при внутрішньовенному введенні наркотичних препаратів одними і тими ж шприцами та голками. Що стосується професійного зараження ВІЛ медичних працівників, то в цілому ризик їх інфікування при статевих контактах або вживанні наркотиків набагато вище, ніж при професійній діяльності. Вважається, що зараження медичного персоналу при професійному контакті з ВІЛ-інфікованим пацієнтом і його біологічними матеріалами (в першу чергу, уколи і порізи) в середньому відбувається лише в 1 з 200-300 таких випадків.

Іншим, менш значущим, є вертикальний механізм передачі збудника, який реалізується в організмі вагітної жінки, коли плід заражається в матці (трансплацентарний шлях).

Необхідно відзначити, що ризик передачі ВІЛ дітям від серопозитивних матерів становить 15-30% (за деякими джерелами до 50%), залежить від активності вірусної реплікації і збільшується при грудному вигодовуванні. При цьому найбільш часто контактне зараження дитини відбувається під час пологів.

Також можливе інфікування через грудне молоко. Виявлено випадки зараження матерів від інфікованих немовлят при вигодовуванні грудьми. Трансмісивна передача ВІЛ практично неможлива, так як збудник в організмі кровососів не розмножується. Побутова передача вірусу при звичайному спілкуванні людей не встановлена. ВІЛ не передається через повітря, питну воду і харчові продукти. Сприйнятливість до ВІЛ у людей загальна.

патогенез

Зараження людини ВІЛ відбувається при попаданні віруссодержащего матеріалу безпосередньо в кров або на слизові оболонки.

Проникнувши в організм людини, збудник здатний прямо інфікувати досить багато різних типів диференційованих клітин: перш за все, CD4-лімфоцити (хелпери), а також моноцити / макрофаги, альвеолярнімакрофаги легких, клітини Лангерганса, фолікулярні дендритні клітини лімфатичних вузлів, клітини олігодендроглії і астроцити мозку , епітеліальні клітини кишки, клітини шийки матки. Інфікована клітина, в якій пройшов цикл активної реплікації вірусу, піддається прямій деструкції і цитолизу. Цей процес, званий ще цітонекрозом, є один з основних феноменів цитопатогенного дії ВІЛ.

ВІЛ за своєю природою в першу чергу є імунотропних, тому імунна система починає грати все більш активну роль в загальному патогенезі захворювання.

Поступово наростає процес фізичного руйнування Т-хелперів (головна клітина-мішень для ВІЛ). До теперішнього часу встановлено, що в основі імуносупресії істотну роль грає не тільки пряме цитопатичної дії вірусу, а й ряд опосередкованих процесів. В початкові терміни перебігу інфекції йде вироблення противірусних антитіл.

Якусь частину вірусного пулу такі антитіла інактивують, але зупинити прогресію інфекційного процесу не здатні. Вірус забігає вперед і б`є імунну систему ще до того, як вона виробить відповідь на попередній удар. Виникають серйозні іммунопатологичеськіє і аутоімунні процеси.

На жаль, як видається в даний час, за сукупністю наслідків иммунопатогенез при ВІЛ-інфекції переважає над можливостями природного захисту організму від цього вірусу, невідворотно настає декомпенсація і в результаті забезпеченого ВІЛ-імунодефіциту розвиваються вторинні патологічні процеси в вигляді опортуністичних (переважно умовно-патогенних) інфекцій і злоякісних пухлин.

ВІЛ є не тільки імунотропних, але і нейротропним вірусом.

Більш того, за частотою ураження різних органів і систем при даному захворюванні нервова система стоїть на другому місці після імунної. Необхідно відзначити, що істотною причиною порушення функцій нервової системи, особливо на ранніх стадіях хвороби, є реакція особистості на зараження і захворювання, оскільки сам факт наявності ВІЛ-інфекції у хворого слід розглядати як виражений патологічний стрес.

Слизові оболонки і шкіра, містять клітини моноцитарно-макрафагальной системи, зокрема епітеліальні клітини шлунково-кишкового тракту, також залучаються до патологічного інфекційний процес. Можна припускати, що пряму шкідливу дію ВІЛ існує відносно тих типів клітин (і, відповідно, тканин і органів, про які відомо, що вірус здатний їх інфікувати, інтегруватися в геном і виходити в реплікацію при відповідних умовах.

Симптоми і перебіг захворювання.

Встановлено, що стадія інкубації триває від 2-4 тижнів. до 2-3 міс., а за деякими даними, і довше, проте це відбувається вкрай рідко.

Тривалість захворювання залежить від шляху зараження, дози і вірусологічних властивостей самого збудника, а також від реактивності імунної системи макроорганізму. В даний проміжок часу верифікувати ВІЛ-інфекцію можна тільки виявивши сам вірус, його антигени або генний матеріал.

У деяких випадках високий ризик зараження можна припускати при наявності вагомих доказів, встановлених при зборі епідеміологічного анамнезу. Інкубаційний період завершується або клінічною маніфестацією - гострої первинної інфекцією, або при її відсутності - появою антитіл до ВІЛ (сероконверсія, також як і клінічна симптоматика, свідчить про активну відповідної реакції організму людини на інфекцію).

Стадія первинних проявів (2, гостра інфекція). При бесіді з ВІЛ-інфікованими часто не вдається виявити анамнестичних клінічних ознак гострої ВІЛ-інфекції. У даних випадках стадія первинних проявів трактується як безсимптомна сероконверсия (2А), що характеризується лише появою антитіл до збудника. Клінічні ознаки гострої інфекції часто мають неспецифічний характер.

Деякі автори ототожнюють її з «мононуклеозоподібний» синдромом, інші - з «краснухоподобная», гострим респіраторним захворюванням і т. П. Клінічна маніфестація визначається синдромом загальної інтоксикації (вираженість якого може бути різною), слабкістю, лихоманкою, болем в м`язах і суглобах, зниженням апетиту, нудотою, блювотою, катаральними явищами з боку верхніх дихальних шляхів, тонзиліт, полілімфаденітом, гепатоспленомегалією, зменшенням маси тіла, діареей- нерідко цим явищам супроводжує висип на шкірі, а також виразки на слизових оболонках ротової порожнини і статевих органів. Крім того, можуть реєструватися минущі порушення діяльності ЦНС.

Слід зазначити, що значне зниження рівня CD4-клітин навіть у пацієнтів з ранньої ВІЛ-інфекцією може призводити до розвитку опортуністичних інфекцій.

Ось чому поділяють гостру інфекцію з відсутністю (2Б) або присутністю (2В) вторинних захворювань. Більш того, приєднання останніх в даний період захворювання в деяких випадках може призводити до летального результату. В першу чергу це стосується дітей з важкими супутніми захворюваннями і ослаблених хворих.

Латентна стадія (3). Період, коли компенсаторні можливості макроорганізму здатні підтримувати рівень імунітету, достатній для захисту від вторинних захворювань, називають латентним.

Триває він багато років, в середньому 5-7 років. Він починається відразу після стадії первинних проявів, а при наявності гострої фази - після стихання клінічної симптоматики та появи в крові антитіл до вірусу. Спочатку позитивні серологічні реакції на ВІЛ-інфекцію при відсутності клінічних ознак захворювання є єдиною характеристикою інфекційного процесу. Однак безсимптомною латентну стадію назвати не можна, оскільки єдиним клінічним проявом ВІЛ-інфекції може бути генералізоване збільшення лімфатичних вузлів.

Стадія вторинних захворювань (4) характеризується розвитком на тлі порушеного імунітету бактеріальних, вірусних, грибкових, протозойних інфекцій і (або) пухлинних процесів. Фазу 4А (слабо виражену, ранні ознаки хвороби) можна розглядати як перехідну.

Виявляються астенічний синдром, зниження розумової та фізичної працездатності, нічна пітливість, періодичний підйом температури до субфебрильних цифр, нестійкі випорожнення, втрата маси тіла до 10%. Дана фаза захворювання протікає без значущих опортуністичних інфекцій та інвазій, а також без розвитку саркоми Капоші та інших злоякісних пухлин. Як правило, їх передвісники у вигляді помірно виражених клінічних проявів спостерігаються на шкірі і слизових оболонках. Серед уражень ротової порожнини найчастіше в даний період відзначаються кандидоз, інфекція вірусом простого герпесу, а також афтозний стоматит.

Останній характеризується одиничними або множинними виразками розмірами від 1 мм до 1 см з білими фібринозними помилковими мембранами, оточеними еритематозним ореолом. Вони болючі і можуть заважати при розмові і ковтанні.

Кандидоз порожнини рота у хворого на СНІД

Фаза 4Б (помірно виражена, «проміжні» ознаки) за клінічними проявами хвороби близька поняттю СНІД-асоційованого комплексу. При цьому є певні загальні симптоми або ознаки СНІДу без генералізації опортуністичних інфекцій або пухлин, що зустрічаються на більш пізніх стадіях захворювання.

Тобто в даний період хвороби мова йде про більш серйозних ураженнях, ніж в фазі 4А, і не про смертельні, у порівнянні з фазою 4В.

Характерні: незрозуміла пролонгована лихоманка переміжного або постійного типу більше 1 міс., Незрозуміла хронічна діарея більше 1 міс., Втрата ваги більше 10% маси тіла. Відзначаються глибші зміни на шкірі та слизових оболонках, що мають схильність до розповсюдження і повторного рецидиву (характерний приклад - оперізувальний лишай).

Волохата лейкоплакія тісно пов`язана з високим рівнем реплікації вірусу Епстайна-Барр в клітинах епітелію мови. Вона характеризується одно- або двостороннім ураженням бокових сторін мови у вигляді білих складок або виступів, які можуть поширюватися на спинку мови і не счищаются шпателем. Можливо також ураження слизової оболонки щік. Хворі зазвичай не пред`являють жодних скарг і часто самі виявляють ці зміни випадково.

Для постановки остаточного діагнозу потрібно виявлення вірусу за допомогою молекулярної гібридизації. Некротичний гінгівіт і періодонтит як ускладнення бактеріальних інфекцій є частою знахідкою. Для них характерні біль, кровотечі, неприємний запах з рота, червоний валик на жувальній поверхні ясен, виразкові або некротичні руйнування ясенний тканини, часто супроводжується притуплюванням або кратерообразной заглибленнями міжзубних сосочків. При прогресуванні процесу спостерігається швидке зниження прикріплення періодонта до зубної альвеоли, при цьому можуть бути видні некротизовані ділянки кісткової тканини зуба.

Фаза 4В хвороби (виражена, пізні ознаки) відповідає стадії розгорнутого СНІДу. Як правило, вона розвивається при тривалості інфекційного процесу більш 5 років. Наростаюча неспроможність імунної системи призводить до розвитку двох основних клінічних проявів СНІДу - опортуністичних інфекцій та новоутворень, які приймають генералізований дисемінований характер і є смертельно небезпечними.

Крім цього, необхідно пам`ятати, що будь-які патогенні мікроорганізми викликають незвично важкі клінічні стани. Серед бактеріальних інфекцій найбільшу актуальність набувають туберкульоз (як легеневий, так і позалегеневий), атиповий мікобактеріоз, поворотні пневмонії і генералізований сальмонеллез- серед грибкових інфекцій - кандидоз, криптококоз, кокцидиоидомикоз, гістоплазмоз- серед вірусних - герпетична, цитомегаловірусна, прогресуюча многоочаговая лейкоенцефалопатія- серед протозойних - пневмоцистоз, токсоплазмоз, криптоспоридіоз, ізоспороз- серед новоутворень - саркома Капоші та лімфоми.

При генералізації саркоми Капоші (новоутворення ендотеліальних клітин) часто вражаються слизові оболонки твердого та м`якого піднебіння, глотки. При цьому спостерігаються поодинокі або множинні багряно-фіолетові плями (вузлики) розмірами частіше від декількох міліметрів до 1-3 см, як правило, поєднуються з ураженням шкіри. При локалізації на яснах саркома Капоші може призвести до руйнування периодонтальной тканини. Початкові прояви лімфоми Беркітта (В-клітинна Неходжкенская лімфома) нерідко виявляються в порожнині рота. Це може бути швидко зростаюча пухлина на яснах з деструкцією альвеолярної частини кістки. Хворі скаржаться на біль, рухливість зубів, можлива шийна лімфаденопатія.

Крім того, діагноз розгорнутого СНІДу може бути поставлений, якщо є яскраво виражені ознаки ВІЛ-енцефалопатії (СНІД-деменція - поєднання порушень пізнавальних і поведінкових функцій з руховими розладами) або ВІЛ-кахексії (значна мимовільна втрата маси тіла більше 10% від початкової при наявності хронічної діареї та незрозумілою лихоманці интермиттирующей або постійною протягом більше 1 міс., а також хронічної слабкості) як результат безпосередньої дії вірусу на ЦНС або шлунково-кишкового тракту.

При цьому будь-які опортуністичні інфекції або новоутворення можуть бути відсутніми.

Досить часто в період розгорнутого СНІДу виражена тромбоцитопенія і анемія. Визначається глибока імунодепресія. Число CD4-лімфоцитів знижується до рівня 50 клітин в 1 мкл і менше. Хвороба прогресує, настає термінальна стадія (5), яка закінчується смертю.

Діагностика ВІЛ-інфекції

- здійснюється шляхом комплексної оцінки епідеміологічних даних, результатів клінічного обстеження і лабораторних досліджень.

В даний час для специфічної лабораторної діагностики використовуються різні методи виявлення як антитіл до вірусу, так і антигенів і генного матеріалу збудника.

Традиційним матеріалом продовжує залишатися сироватка або плазма крові, хоча в даний час спектр біологічних матеріалів розширено. Іммуноферментатівний аналіз (ІФА) є основним, найбільш широко застосовуваним методом визначення загальних антитіл до вірусу. При отриманні позитивного результату діагностика ВІЛ-інфекції триває більш специфічним методом імунного блотінга (ІБ), що дозволяє виявити антитіла до окремих білків ретровируса.

Тільки після позитивного результату в ІБ можливо висновок про інфікованість особи ВІЛ. В цілому, у 90-95% ВІЛ-інфікованих антитіла до вірусу з`являються протягом 3 міс. після зараження, у 5-9% - протягом 3-6 міс. і лише у 0,5-1% - в більш пізні терміни.

Також існують методи для виявлення генного матеріалу (РНК методом ПЛР) і антигенів ВІЛ (р24). Особливу цінність вони мають на початку хвороби ще до появи антитіл, коли інфікування вже відбулося, а також на пізніх стадіях захворювання, коли кількість антитіл може знижуватися аж до повного зникнення. Кількісне визначення РНК ВІЛ дозволяє встановлювати рівень віремії (вірусну «навантаження»), а також має велике значення для оцінки ефективності противірусної терапії.

Дослідження показників імунітету є неспецифічними для ВІЛ, але інформативними при доведеній ВІЛ-інфекції. Вимірювання рівня СD4-лімфоцитів дозволяє судити про глибину розвинувся у хворого імунодефіциту.

Так, рівень зниження кількості Т-хелперів може служити критерієм для визначення ймовірності виникнення тих чи інших вторинних захворювань. Зокрема, у дорослих хворих, які перебувають в латентній стадії захворювання рівень СD4-клітин зазвичай перевищує 500 в мкл. Стійке їх зменшення нижче цього рівня призводить до переходу ВІЛ-інфекції в стадію 4А, а зниження менш 350 і 200 в мкл - в стадію 4Б і 4В відповідно.

Значимість визначення рівня СD4-лімфоцитів обумовлена також тим, що даний показник допомагає визначити потребу в протиретровірусної терапії, критерії її ефективності та необхідність проведення хіміопрофілактики вторинних захворювань.

Лікування ВІЛ-інфекції

Спільними принципами терапії ВІЛ-інфекції є: попередження прогресування хвороби, збереження стану хронічної уповільненої інфекції, діагностика та лікування опортуністичних вторинних хвороб.

У зв`язку з тим що наявність ВІЛ-інфекції є найсильнішим стресом для хворого, необхідно створення охоронного психологічного режиму. Слід максимально обмежити коло осіб, що мають доступ до інформації про особу ВІЛ-інфікованого і вжити заходів до його соціальної адаптації.

Психологічна допомога включає індивідуальну бесіду з елементами роз`яснювальної і раціональної психотерапії, сімейну психотерапію, а також психосоциальное консультування.

Базисна етіотропна терапія хворих на ВІЛ-інфекцію включає в себе антиретровірусних терапію (спрямовану на пригнічення реплікації вірусу), а також хіміопрофілактику і лікування вторинних захворювань. Безумовним показанням до початку антиретровірусної терапії є наявність клінічної симптоматики - стадія первинних проявів (2Б і 2В) і стадія вторинних захворювань у фазі прогресування.

Лабораторними показаннями до проведення антиретровірусної терапії служать зниження рівня CD4-лімфоцитів менше 300 в мкл або підвищення концентрації РНК ВІЛ в крові більше 60 000 копій в мл. До теперішнього часу розроблено значну кількість специфічних антиретровірусних засобів, які за механізмом дії поділяються на три групи: нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази ВІЛ (зидовудин, Фосфазід, ставудін- діданозін- зальцитабін, ламівудін- абакавір), ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази ВІЛ (невірапін, іфавіренц) і інгібітори протеази ВІЛ (саквінавір, індинавір, ритонавір, нелфінавір, ампренавір). Раніше противірусна терапія здійснювалася тільки одним зидовудином.

При цьому термін виживання після клінічних проявів СНІДу продовжувався в середньому до 2 років (на відміну від 6 міс. Без лікування). З 1996 р було запропоновано проводити комбіновану терапію ВІЛ-інфекції двома, а краще трьома препаратами. Вивчення поєднаного лікування виявило виражений терапевтичний ефект (до 80-90%) в порівнянні з монотерапією (до 20-30%).

Найбільш часто два нуклеозидних інгібітора зворотної транскриптази поєднують з одним інгібітором протеази (або ненуклеозидні інгібітором зворотної транскриптази).

Оцінку ефективності антиретровірусної терапії здійснюють на підставі наступних критеріїв: досягнення клінічної ремісії, зниження рівня віремії аж до її зникнення, підвищення вмісту Т-хелперів. У зв`язку з цим після закінчення кожного тримісячного курсу проводиться контрольне обстеження. При недостатній ефективності антиретровірусної терапії проводиться заміна всіх препаратів. Більшість експертів вважають, що комбіновану терапію потрібно проводити довічно.

Профілактика і лікування вторинних захворювань.

Первинна профілактика (превентивна терапія) вторинних захворювань проводиться за епідеміологічними, клінічними і імунологічних показаннями. Лікування опортуністичних захворювань здійснюється відповідними препаратами відповідно до рекомендацій і інструкцій щодо їх застосування.

Після курсу лікування гострих проявів важких опортуністичних захворювань проводиться підтримуюча терапія (вторинна профілактика, хіміопрофілактика рецидивів).

Первинна профілактика кандидозу здійснюється при проведенні хворим антибіотикотерапії, незалежно від стадії захворювання і рівня CD4-лімфоцитів (при рівні менше 50 клітин в мкл - проводиться у всіх випадках).

Для профілактики герпетичної інфекції використовують ацикловір по 0,2-0,4 г перорально 2-3 рази на добу. Останній також може бути ефективний при лікуванні волохатих лейкоплакии.

Для терапії рецидивуючого афтозного стоматиту місцево ефективні гормональні препарати або нетривалий прийом кортикостероїдів всередину.

При лікуванні некротичного гінгівіту і періодонтиту призначаються антибіотики (доксициклін, амоксицилін / клавуланат в поєднанні з метронідазолом).

Радикальне лікування саркоми Капоші неможливо, але терапія може викликати значну регресію на тижні-місяці. Лікування зазвичай не починають доти, поки не зросте число елементів на шкірі до 10-20, чи не з`являться симптоми (больові відчуття в роті або в горлі під час їжі, місцеві набряки, виразки) або активне зростання поразок.

Використовується місцева терапія, яка включає заморожування рідким азотом, опромінення, хіміотерапію (сульфат винбластина з лідокаїном). Системна хіміотерапія проводиться при легеневій формі і виражених місцевих набряках. При цьому призначають цитостатики (адриамицин, блеоміцин, вінкристин, вінбластин, проспидин, етопозид) і інтерферони в великих дозах. Найбільш перспективною є терапія ліпосомальна даунорубіцином.

При лімфомі ротової порожнини також можливе застосування хіміотерапії.

патогенетична терапія (Иммунокорригирующая, іммунозаместітельная) в даний час надзвичайно діскутабельна і недостатньо розроблена. Вона передбачає призначення імунорегуляторних препаратів (інтерферони, їх індуктори, інтерлейкіни і ін.), Переливання лімфоцітний маси, пересадку кісткового мозку, підсадку тимуса. Перспективно в деякому роді використання методів екстракорпоральної іммуносорбціі.

Прогноз при ВІЛ-інфекції несприятливий. Хоча деякі автори припускають, що латентний період при даному захворюванні може тривати 10 років і довше, багато спостереження змусили лікарів і вчених відмовитися від цієї надії.

Протиепідемічний режим в стаціонарах і обробка інструментів такі ж, як при вірусному гепатиті В. «вірусоносієм» в спеціальній ізоляції не потребують, але хворі на СНІД госпіталізуються в бокси інфекційної лікарні для запобігання зараження їх іншими інфекціями.


"Захворювання, пошкодження і пухлини щелепно-лицевої ділянки"
під ред. А.К. Іорданішвілі