Вроджені вади розвитку печінки і жовчних проток у новонароджених дітей

На 25-й день внутрішньоутробного розвитку з`являється ентодермальні зачаток печінки, що має вигляд випинання вентральної стінки первинної кишки. В області верхівки утворився дивертикулу відбувається проліферація епітеліальних клітин і їх взаємодія з мезенхимой і синусоїдними капілярами - розгалуженнями жовчно-брижових вен. Формування жовчних ходів відбувається в результаті трансформації клітин печінки на 2-му місяці ембріонального розвитку. З каудальної частини закладки утворюються позапечінкові протоки і жовчний міхур. На 4-5-му тижні розвитку починається проліферація епітелію жовчних проток, що приводить до їх фізіологічного звуження або обтураціі- реканализация просвіту відбувається до 7-му тижні. У період між 6-й і 7-м тижнями печінку є органом гемопоезу у ембріона. Еритропоез в печінці домінує з 12-го тижня до початку 3-го триместру, потім він зменшується і протягом 3-го триместру домінує костномозговое крозетвореніе. Однак еритропоез в печінці продовжується і в неонатальний період і може зберегтися в перші кілька тижнів життя. У новонароджених ліва частка печінки має більшу питому вагу в порівнянні з дорослими. Крім того, при народженні в правій частці печінки більше, ніж в лівій, виражений гемопоез. Гепатоцити містять більшу кількість глікогену, ліпідів і заліза. Гістологічні особливості гепатоцитів у дітей раннього віку включають ядерний глікоген і убоге кількість ліпофусцину. У недоношених новонароджених погано визначається дольковая структура печінки, при цьому печінкові балки мають товщину більше ніж з однієї клітини (зазвичай з двох або трьох клітин).

Агенезія (аплазія) печінки. Вкрай рідкісний ВВР, описаний тільки у аморфусов. Відомі аплазія, гіпоплазія однієї з часток печінки. Діагностичний критерій аплазії лівої частки печінки - відсутність печінкової тканини зліва від ямки жовчного міхура. Даний стан, як правило, є безсимптомним. Відсутність правої долі печінки може також клінічно проявитися або спостерігатися у пацієнтів з симптомами захворювань гепатобіліарної системи. Виражена гіпоплазія або відсутність правої долі печінки, що поєднуються з аномальним розташуванням жовчного міхура, можуть викликати компресію пузирногопротоки з подальшим формуванням каменів в міхурі і в загальному жовчному протоці.

Повний подвоєння печінки. Зустрічається казуїстично рідко при виникненні додаткової закладки на вентральнійповерхні майбутньої дванадцятипалої кишки.

Порушення лобуляціі печінки (неправильне поділ на частки). Зустрічається досить часто і характеризується утворенням додаткових часток або багаточасточкові будовою органу. Описані випадки розриву додаткових часток печінки під час пологів з розвитком смертельного кровотечі.

Зміни печінки при діафрагмальних і інших грижах. Дефекти в діафрагмі частіше бувають зліва, і частину печінки виступає в ліву плевральну порожнину. Виступаюча частина печінки може бути темнувато з поглибленням і часто визначається ділянку стиснення краєм діафрагми. Права частка печінки може виступати в праву плевральну порожнину в поєднанні з евентрація правої половини діафрагми. Печінка також може проникати в просвіт омфалоцеле з частим порушенням її судинних і жовчних шляхів. Рідко зустрічається грижовоговипинання печінки в порожнину Перикарда може привести у новонароджених до масивного перикардіальна крововиливу.

Кісти печінки. Можуть зустрічатися у новонароджених, частіше в 4 рази частіше у дівчаток, ніж у хлопчиків. Вони зазвичай є солітарні і унілокулярнимі, мультилокулярні бувають рідко. Найчастіше кісти виявляються в правій частці печінки, 1меют круглу форму, вміщені, іноді розташовуються на ніжці. У просвіті кіст зазвичай міститься прозора в`язка рідина, яка може містити домішка жовчі, кров або гемосидерин внаслідок недавнього або старого крововиливу в просвіт. Кіста може сполучатися з печінковим протокою. Мікроскопічно: стінка кісти складається з волокнистої тканини, що вистилає зазвичай одним шаром кубоідального або призматичного епітелію, який може бути вогнищево уплощен. В епітелії може містяться слиз. Зрідка кіста може бути вистелена багатошаровим плоским епітелієм. Деякі вроджені кісти можуть бути прикладами кишкових або жовчних подвоєнь.

Як правило, кісти печінки протікають безсимптомно. Іноді можливий перекрут, крововилив в просвіт або розриви кіст з розвитком перитоніту. Рідкісним ускладненням може з`явитися інтермітуюча жовтяниця.

Гепатобіліарна фіброполікістозная хвороба. Кістозні зміни печінки зустрічаються при численних станах (синдроми Меккеля, хондродисплазія, коротких ребер полідактилії, трисомії 9 і 13, цереброгепато ренальний синдром Цельвегера, нирково-печене-панкреатичної дисплазії Івемарка, ювенільного нефронофтіз, Бардет - Бідля, дорослої полікістозній хвороби). Однак найчастіше вони поєднуються з кістозними змінами нирок при таких спадкових синдромах, як аутосомно-рецесивний полікістоз нирок інфантильного типу, спадкова ниркова дисплазія і спадковий тубулоінтерстіціальний нефрит. У таких пацієнтів при народженні або в ранньому дитячому віці визначаються гепатомегалия і збільшені нирки. Макроскопічно: печінка збільшена, щільна, поверхня її гладка. На розрізі тканина має мармуровий вигляд або вид географічної карти. Мікроскопічно: кордону часточок чіткі, портальні поля розширені, фіброзіроваться. Кількість жовчних проток значно збільшено, розростання їх химерне, просвіт може бути порожнім або заповненим жовчю. Жовчні протоки особливо помітні в периферичних відділах портальних трактів і можуть проникати в перипортальні частини печінкових часточок. Епітелій проток кубічний або циліндричний, не має дегенеративних змін або митозов, на відміну від збільшеної кількості жовчних проток, який зумовлений внепеченочной обструкцією. Гепатоцити мають звичайний вигляд, запалення не характерно, іноді відзначається холестаз.

Аномалії жовчних ходів. Зустрічаються у 1 з 10 000 новонароджених. За локалізацією поділяються на поза- і внутрішньо-печінкові. Виявляються агенезией, атрезією або стенозом, а також розширеннями проток.

Атрезія позапечінкових жовчних ходів - стан, що характеризується повною (тотальної) або сегментарної облітерацією внепеченочной жовчної протоковой системи. Причина та патогенез неясні. Патологія не завжди є ВВР, а може бути наслідком поствоспалітельной рубцевої облітерації внепеченочного жовчного дерева. Обговорюється роль вірусу краснухи, цитомегаловірусу, реовірусів III типу. Частота патології варіює від 1 випадку на 10 000 до 1 випадку на 14 000 живонароджених. Дівчатка страждають дещо частіше. Асоційовані з атрезією позапечінкових жовчних шляхів аномалії включають поліспленіі, пороки серцево-судинної системи і шлунково-кишкового тракту.

Для огляду стану жовчних ходів на секції необхідно відтягнути дванадцятипалу кишку вперед і кілька наліво. У плодів і новонароджених визначення просвіту загальної жовчної протоки можуть перешкоджати тому необхідно розкрити дванадцятипалу кишку і перевірити наявність виділення жовчі через фатер сосок. Жовчний міхур, як правило, гипоплазирована, в його просвіті визначається прозоре слизоподібне вміст, який не забарвлене жовчю. Гістологічно визначаються дегенеративні зміни епітеліального вистилання міхура, можлива повна облітерація просвіту сполучною тканиною, відзначається різна ступінь фіброзу стінки.

Клінічно атрезія позапечінкових жовчних шляхів зазвичай проявляється в перші кілька тижнів життя персистуючої жовтяницею і ахолічний стільцем, хоча в деяких випадках в ранньому неонатальному періоді стілець може бути пофарбований жовчю.

Оперативна холангиография і відкрита біопсія печінки є найбільш надійними методами для встановлення діагнозу атрезії позапечінкових жовчних шляхів. У матеріалі біопсії, виконаної в перші тижні життя, найбільш відмінні зміни виявляються в портальних областях. Вони розширені через фіброзу, який відзначається у всіх наявних в зразку портальних трактах, хоча його ступінь може кілька варіювати. Якщо біопсія виконується дуже рано, то портальний фіброз може бути мінімальним або відсутнім. Зі збільшенням віку, як правило, фіброз наростає. Кількість междолькових жовчних проток збільшено, вони з нечітким контуром, формують звивистий патерн. Епітелій, що вистилає протоки, зазвичай має дегенеративні зміни. Реактивний фіброз може спостерігатися в перідуктальний строме. Часто виявляється проліферація дуктул. Може відзначатися інфільтрація портальних трактів лімфоцитами і гістіоцитами, але це буває рідко. Зміни гепатоцитів схожі з такими при неонатальному гепатиті. Холестаз зазвичай більш виражений в центрі печінкових часточок всередині гепатоцитів, жовчних канальців і по-різному відзначається в жовчних протоках. Може спостерігатися псевдоацінарная трансформація гепатоцитів разом з холестазом. У більшості випадків виявляється гигантоклеточная трансформація гепатоцитів, яка характеризується збільшенням клітин в розмірах, рясної цитоплазмой і наявністю декількох ядер. Гигантоклеточной трансформації можуть піддаватися кілька або більшість гепатоцитів. Іноді виявляються ацидофільні тільця. Спостерігається екстрамедулярних еритропоез. Жирова дистрофія не характерна. Таким чином, в біопсії печінки портальний фіброз і проліферація жовчних проток є відмінними ознаками атрезії позапечінкових жовчних ходів. Однак подібна морфологічна картина спостерігається при дефіциті ₁-антитрипсина, при повному парентеральному харчуванні, з яким слід проводити диференційний діагноз.

Позапечінковихжовчних дерево в області воріт печінки представлена однією або групою проток. Дистальнее протоки мають вигляд ниткоподібних тяжів або шнуроподобной пленчатой тканини. Іноді облітерація може бути сегментарной зі збереженням прохідності проксимального і дистального ділянок в зоні повної облітерації. При стенозировании протоки мають вигляд тонкостінних вузьких ходів, які конусовидно розширені в області воріт печінки. Гістологічно у випадках атрезії відзначається повна облітерація просвіту сполучною тканиною і я не бачу слідів епітеліального вистилання і м`язових волокон. Іноді зберігаються фокуси епітеліального вистилання, представленої кубоідальнимі клітинами, в яких відзначаються дегенеративні або некротичні зміни, а також виразки і запалення. У просвіті можуть виявлятися макрофаги, що містять жовч. У стінці також спостерігається проліферація фібробластів і запальна інфільтрація. Остання зазвичай буває тільки в протоках з мікроскопічно визначаються просвітом і не спостерігається в тотально облітерірованних протоках.

Прогноз хвороби залежить від ступеня вираженості змін. В 5-15% випадків можлива корекція порушень при наявності осередкової збереження жовчних проток. Виконується операція портоентеростоміі або її модифікація. Довгостроковий прогноз залежить від частоти і серйозності післяопераційного холангіту і ступеня прогресування фіброзу після встановлення дренажу жовчі.

Відео: Богданочка в Львівській лікарні, їсть бананчик. 14.10.2013 р

Якщо хірургічна корекція неможлива або невдала, смерть настає у віці 1-2 років від прогресуючого мікроузлового або біліарного цирозу печінки. На розтині печінка дуже щільна, темно-зеленого кольору з дрібними вузлами-регенератами. Озера жовчі і кісти рідкісні. Мікроскопічно: помилкові часточки оточені фіброзними септах, в яких є жовчні протоки, що містять в просвіті жовч. Число внутрішньопечінкових проток може бути помітно зменшено з персистуючою обструкцією, для якої був застосований термін «зникаючі жовчні протоки».

Атрезії, стенози і гіпоплазії жовчних ходів клінічно проявляються жовтяницею, яка у половини дітей виникає на 3-6-й день життя, але може виявлятися і значно пізніше (на 2-му місяці життя). Кал ахолічен- при повній атрезії жовчних ходів може бути зеленуватим внаслідок виділення жовчних пігментів кишечником. Макроскопічно: печінку різко ущільнена, темно-зеленого кольору. Гістологічно: відсутність або вкрай мала кількість междолькових жовчних проток, розташованих усередині нечисленних портальних просторів, без вираженого фіброзу, з мізерною запальною інфільтрацією, в просвіті жовчних капілярів визначаються жовчні тромби. При цьому слід оцінити приблизно 20 портальних трактів, хоча деякі автори вважають достатнім наявність в матеріалі біопсії 6 портальних областей. Якщо в нормальної печінки визначається від 0,8 до 1,8 жовчних проток на портальну область, то при нестачі жовчних проток є тільки один проток, знайдений в кожних 2-4 портальних трактах або на кожну портальну область припадає від 0 до 0,4 междолькових жовчних проток.

Неонатальні випадки нестачі жовчних проток можуть бути обумовлені метаболічними порушеннями або є идиопатическими з доброякісним або прогресуючим перебігом, можуть бути сімейними або спорадичними.

Найчастіше недостатня кількість междолькових жовчних проток у новонароджених є проявом синдрому Алажиля (артеріопеченочной дисплазії). Частота синдрому становить 1 випадок на 100 000 живонароджених. Тип успадкування, ймовірно, аутосомно-домінантний. Хвороба зазвичай маніфестує після 3 місяців проявами жовтяниці та іншими ознаками холестазу. До іншим характерними ознаками синдрому Алажиля відносяться шкірні зміни у вигляді свербежу та ксантом (які з`являються пізніше), серцево-судинні аномалії (перш за все з залученням легеневих артерій), аномалії хребта (хребет метелики), помітні лінії Schwalbe в очах (задній ембріотоксон). Також характерні черепно-лицьові особливості, які включають широкий виступаючий лоб з відносно глибоко посадженими очима, гипертелоризм, згладжені вилиці, виражений кінчик носа і виступаючий підборіддя. Синдром Алажиля може поєднуватися з нирковими порушеннями (проміжний нефрит і клубочкові інтрамембранозние і мезангіальної депозити ліпідів), недостатністю підшлункової залози, внутрішньочерепними кровотечами, судинними аномаліями, малим зростом, затримкою розвитку, змінами в поперековому відділі хребта, порушеннями в пігментного оболонці ока, високим голосом і затримкою статевого дозрівання. Описано неповні форми синдрому, при яких є тільки три або чотири з головних особливостей.

Головна гістологічна особливість синдрому Алажиля - відсутність або недостатня кількість междолькових жовчних проток. Слід враховувати, що в матеріалі біопсії печінки у маленьких дітей кількість жовчних проток ще може бути нормальним, крім того, може виявлятися проліферація дрібних проток. У наступних біопсіях у таких дітей знаходять недолік жовчних проток. Може також відзначатися зменшення кількості і розміру портальних тріад, при цьому фіброз може бути помірний або бути відсутнім. Холестаз зазвичай зачіпає центр печінкової часточки, хоча може бути перипортальній. Може спостерігатися балонна дистрофія гепатоцитів, ацинарна і фокальна гигантоклеточная трансформація, а також дискомплексація часточок. У ряді випадків виявляється збільшення кількості міді в печінці, що доводиться гистохимически і є частою знахідкою при обструктивних або холестатичних гепатопатіях. При електронній мікроскопії відмітними ознаками патології є накопичення жовчного пігменту в цитоплазмі, особливо в лізосомах і в везикулах апарату Гольджі. Зрідка жовчний пігмент присутній в жовчних капілярах або безпосередньо навколо них.

Прогноз у більшості дітей хороший без прогресування процесу. Однак в 12-14% випадків в середньому до 12 років хвороба прогресує до цирозу печінки, на фоні якого можливо також розвиток гепатоцелюлярної карциноми.

Несіндромние недостатність жовчних проток представляє гетерогенну групу патологічних процесів з прогресуванням до цирозу печінки у 45% пацієнтів у віці 4-5 років. Спектр даної патології включає спорадичні випадки неонатального холестазу з прогресуючою хворобою печінки, рідко з еволюцією у позапечінкових жовчну атрезію, недостатність акантатріпсіна, 45Х синдром Тернера, синдром Дауна, цитомегаловирусную інфекцію, гепатит В і гіпопітуїтаризм. Електронно-мікроскопічні дані вказують, що при несіндромние недостатності жовчних проток відбувається їх первинне ушкодження.

Розширення жовчних проток може бути як ізольованим, так і поєднуватися з дилатацією жовчних проток.

Відео: Для бєлгородських лікарів провели майстер-клас столичні фахівці

Відповідно до класифікації R.S. Chandra і J.Th. Stocker розрізняють 5 типів даної патології.

У дитячому віці найбільш часто зустрічаються типами є кіста загальної жовчної протоки і розширення внутрішньопечінкових проток. Кіста загальної жовчної протоки формується в зв`язку з оклюзією в області великого сосочка дванадцятипалої кишки або з первинної аномалією розвитку загальної жовчної протоки. Можливо, формування кісти відбувається через рефлюксу панкреатичного соку в жовчний протік, приводячи до запальних змін і слабкості його стінки. Частіше хворіють дівчинки. Клінічно цей порок проявляється жовтяницею, болями в животі і виступаючим утворенням в правому верхньому квадранті. Можливо поєднання кісти загальної жовчної протоки з множинними атрезія шлунково-кишкового тракту з рецесивним типом успадкування. Ускладненнями кісти можуть з`явитися холангіт, холедохолітіаз, панкреатит, карцинома. Лікування зводиться до видалення кісти, що призводить до повного регресу біліарного цирозу. Стінка віддаленої кісти має товщину 1-2 мм і накладення жовчі. Мікроскопічно вона складається з щільної волокнистої тканини з наявністю клітин запалення, гладком`язових волокон, може мати складну вистилання, але зазвичай вона відсутня і лише очагово представлена фокусами призматичного епітелію.