Захворювання шлунково кишкового тракту у новонароджених, лікування

Захворювання шлунково-кишкового тракту у новонароджених найчастіше проявляються синдромом відрижки і блювоти.

блювота є складним рефлекторним актом за участю блювотного центру, який розташований в довгастому мозку, поблизу нього розташовані дихальний, судиноруховий, каш-лівої і ін. вегетативні центри. Всі центри функціонально взаємопов`язані, тому блювота супроводжується зміною дихання, циркуляторними розладами, виділенням великої кількості слини.

відрижка - Виділення з`їденої їжі без зусиль, без скорочень мускулатури передньої черевної стінки, відразу після годування або через невеликий проміжок часу. Загальний стан дитини не порушується, немає вегетативних симптомів, апетит і настрій не змінюються.
У новонароджених і дітей перших місяців життя відзначається схильність до відрижки, яка обумовлена анатомо-фізіологічними особливостями шлунка у новонароджених - слабкість кардіального сфінктера при добре розвиненому пілоричному, горизонтальне розташування шлунка і самої дитини, високий тиск в черевній порожнині, великий обсяг харчування (1/5 маси тіла на добу). Сприяють відрижки перегодовування і аерофагія.

при перегодовуванні відрижки бувають відразу після годування або через деякий проміжок часу в невеликому обсязі незміненим або злегка створоженним молоком. Загальний стан дитини не страждає, додає в масі. При проведенні контрольного зважування визначається обсяг молока, що з`їдається новонародженим, який набагато більше, ніж необхідний по нормі. При перегодовування рекомендується змінити час годування дитини грудьми або спочатку зцідити частина молока, яка легко відсмоктується, але менш багата харчовими інгредієнтами.

аерофагія - Заковтування великої кількості повітря при годуванні, зустрічається у гіперзбудливості, жадібно сисних дітей, з 2-3-го тижня життя при невеликій кількості молока в молочній залозі або пляшці, коли дитина не захоплює околососковую ареолу, при великому отворі в соску, горизонтальному положенні пляшки , коли соска в повному обсязі заповнена молоком, при загальній м`язової гіпотонії, пов`язаної з незрілістю організму.

Аерофагія частіше з`являється у новонароджених з малою або дуже великою масою тіла при народженні. Діти бувають неспокійні після годування, наголошується вибухне в епігастральній ділянці. Через 5-10 хвилин після годування відзначається відрижка незміненим молоком. При аерофагії необхідно провести бесіду з матір`ю про правильну техніку вигодовування. Після годування необхідно потримати дитину вертикально протягом 15-20 хвилин, що сприяє відходженню заглоченного під час годування повітря. Рекомендується укладати дітей з піднесеним головним кінцем.
Відрижка і блювота можуть бути одним з важливих симптомів при багатьох захворюваннях, пов`язаних з патологією самого ШКТ (первинні) і причинами, що знаходяться поза травного тракту (вторинні). Також виділяють функціональні і органічні блювоти. Органічні блювоти пов`язані з вадами розвитку шлунково-кишкового тракту. Виділяють 3 основні групи причин, що призводять до вторинних блювота:

інфекційні захворювання,
церебральна патологія,
порушення обміну речовин.

Функціональні форми рвот

Найбільш частою функціональною патологією шлунково-кишкового тракту є недостатність кардії. У новонароджених немає вираженого сфінктера в області переходу стравоходу в шлунок, замикання кардії відбувається клапанним апаратом. Недостатність кардії може бути обумовлена порушенням іннервації нижньої частини стравоходу (часто відзначається при перинатальної енцефалопатії), підвищенням внутрішньочеревного і внутрішньошлункового тиску при деяких захворюваннях.
При недостатності кардії відрижки бувають відразу після годування, в горизонтальному положенні дитини, часті, нерясні. Рефлюкс-езофагіт, який розвивається при цій патології, може викликати розвиток серцево-судинної недостатності. У дитини з`являється ціаноз, слабкість, адинамія, тахіатрітмія, задишка, збільшення печінки, олігурія, з`являються хрипи в легенях.
Діагноз підтверджується рентгенологічно.
Лікування. Дитину рекомендується укладати на живіт з піднятим головним кінцем на 10 °, дробове харчування по 40-50 мл до 10 разів на день, профілактика аерофагія. З медикаментів призначають: бетанехол, домперидон (мотіліум), церукал або реглан за 30 хвилин до їжі 3 рази на день.

Ахалазія стравоходу (кардіоспазм) - Стійке звуження кардіального відділу внаслідок порушення іннервації як прояв вродженої патології або різних захворювань. При цьому порушується відкриття кардії при ковтанні, відзначається атонія стравоходу, їжа затримується над спазмированной кардией і поступово відбувається розширення стравоходу.
Основний симптом у новонароджених - блювота під час годування щойно з`їденим молоком, труднощі при ковтанні, створюється враження, що дитина «давиться» під час їжі. В результаті повторної аспірації можуть виникати пневмонії.
Діагноз підтверджується при ендоскопічному і рентгенологічному дослідженні.
Лікування. Рекомендується дробове харчування до 10 разів на добу, великі дози вітаміну В: внутрішньом`язово, спазмолітики, седативні, 0,25% -ний розчин новокаїну по 1 чайній ложці перед кожним годуванням, 2,5% -ний розчин аміназину і піпольфену, 0,25 % -ний розчин дроперидола з новокаїном - призначають по 1 ч.л. 3 рази на день за 30 хвилин до їди.

пілороспазм - Спазм мускулатури воротаря, який призводить до утруднення спорожнення шлунка. Підвищений тонус пілоричного відділу пов`язаний з гіпертонусом симпатичного відділу нервової системи внаслідок перинатальної енцефалопатії, гіпоксії. Зазвичай діти з пилороспазмом гіперзбудливість, непостійні відрижки з`являються з перших днів життя, у міру наростання обсягу харчування з`являється блювота. Блювота щоденна, протягом доби не однакове число раз, з`являється блювота ближче до наступного годування, блювотні маси рясні, створоженним кислим вмістом без домішки жовчі, обсяг не перевищує обсягу з`їденої їжі. Дитина, не дивлячись на блювоти, додає в масі, хоча недостатньо, внаслідок чого розвивається гіпотрофія. Стілець нормальний. Діагноз підтверджується рентгенологічно.
Лікування. На початку годування можна давати по 1 чайній ложці 10% -ної манної каші, що сприяє механічному відкриття воротаря. Спазмолитическая і седативна терапія.

Органічні форми рвот (пороки розвитку шлунково-кишкового тракту)

атрезія стравоходу - Один з найбільш частих вад розвитку стравоходу, часто поєднується з нижнім трахеопіщеводний свищом. Клінічні прояви: з перших годин життя з рота і носа у дитини виділяється пінисте слиз, яка після відсмоктування знову накопичується, розвивається аспіраційна пневмонія. Діагностувати атрезію стравоходу можна за допомогою зондування, зонд не проходить в шлунок (відчувається перешкода), швидко введений повітря шприцом через зонд виходить з шумом назад через ніс або рот, а при нормальній прохідності безшумно проходить в шлунок. Лікування оперативне.

Вроджена кишкова непрохідність.
Причинами вродженої кишкової непрохідності можуть бути пороки розвитку самої кишкової трубки (атрезії, стенози, мембрани), пороки розвитку інших органів, що призводять до здавлення кишечника, закупорка густим в`язким меконієм.
Клінічно вроджена кишкова непрохідність проявляється у новонароджених гостро з перших днів або годин життя. Залежно від рівня перешкоди ділиться на високу і низьку кишкову непрохідність. При наявності перешкоди в дванадцятипалій кишці кишкова непрохідність проявляється як верхня, а при наявному перешкоді в худої, клубової, товстої кишки - як низька.
При високій кишкової непрохідності вміст, які скупчуються в шлунку і дванадцятипалої кишці, виділяється назовні з блювотою і відрижкою. Блювота з`являється в перший день або години життя, рясна, шлунковим вмістом (іноді з домішкою жовчі), нечастая- якщо дитину годують, то блювота з`являється після годування, кількість блювотних мас приблизно відповідає кількості молока, отриманого дитиною під час годування. Красива блювота може призвести до зневоднення організму і розвитку аспіраційної пневмонії. Меконій відходить, а стільця в подальшому немає, відзначається тривале відходження меконію (протягом 5-6 днів) малими порціями. Відзначається здуття живота у верхніх відділах, яке зникає після блювоти або спорожнення при зондуванні, а потім виникає знову. В інших відділах живіт може бути запалим. Відзначаються симптоми ексикозу.
Діагноз підтверджується рентгенологічно.
Низька кишкова непрохідність. Майже відразу після народження відзначається здуття живота, що не зникає після блювоти або штучного спорожнення шлунка. Меконій не відходить, відзначаються замість стільця грудочки слизу, злегка забарвлені в зелений колір. Блювота з`являється на 2-3-ю добу життя, в блювотних масах може бути домішка кишкового вмісту ( «каловая» блювота), блювота частіша, ніж при високій непрохідності, але менш рясна. Загальний стан страждає значно, виражені симптоми інтоксикації, при пізній діагностиці захворювання з`являються симптоми перитоніту: різко роздутий живіт, не доступний глибокій пальпації, виражена підшкірна венозна мережа на животі, набряклість підшкірної клітковини в ділянці передньої черевної стінки, особливо в нижніх відділах, ціанотичний відтінок шкірних покривів на животі.
Діагноз низької кишкової непрохідності підтверджується рентгенологічно.
Передопераційна підготовка в пологовому будинку: скасування ентерального харчування, встановити шлунковий зонд для регулярного спорожнення шлунка.

Атрезія анального отвору і прямої кишки.

Відео: Програма "Медичний Вісник" - Захворювання шлунково-кишкового тракту у дітей

виділяють:

атрезії анального отвору і прямої кишки без свищів;
атрезії анального отвору і прямої кишки із свищами (зовнішніми - промежинна, внутрішніми - свищі з сечовий, статевої системою).

При атрезії анального отвору і прямої кишки можна побачити відсутність анального отвору і відзначається відсутність відходження меконію.
Лікування оперативне або консервативне спеціалізоване в хірургічному відділенні.

Вторинні форми рвот (симптоматичні)

Блювота може бути одним із симптомів інфекційного, церебрального захворювання, порушення обміну речовин.

Блювоти, пов`язані з церебральною патологією. Найбільш частою причиною блювоти і зригування у новонароджених є патологія ЦНС гіпоксичного, травматичного або інфекційного генезу. Крім блювоти у новонароджених відзначаються симптоми ураження мозку: монотонний слабкий крик або пронизливий крик, стогін, вибухне і напруження великого джерельця, синдроми пригнічення або збудження ЦНС, судомний синдром і ін. Блювоти при ураженні центральної нервової системи пов`язані як з центральними механізмами: підвищення внутрішньочерепного тиску, набряк мозкових клітин, роздратування блювотного центру, так і з порушеннями вегетативної системи, регулюючої функції органів травлення, що призводить, зокрема, до пілороспазмом.
Блювота при патології центральної нервової системи може бути наполегливою «фонтаном» або проявлятися відрижками.
Лікування блювотного синдрому на тлі церебральної патології - проводять лікування основного захворювання.

Аліментарні диспепсії. З причини наявних фізіологічних особливостей травної системи новонароджених будь-які похибки в харчуванні можуть призвести до диспепсичним розладів:

швидкий переклад на штучне вигодовування,
годування неадаптованими сумішами,
недотримання правил приготування та зберігання сумішей,
перегодовування,
безладне вигодовування.

При порушенні розщеплення вуглеводів, що часто буває при допаивании дитини солодким чаєм, перегодовуванні солодкими сумішами, відзначається здуття живота, занепокоєння, зригування, стілець рідкий, водянистий, пінистий, жовтий, може бути домішка зелені, з кислим запахом, в аналізі калу велика кількість йодофільних бактерій.
При порушенні перетравлення білка стілець пухкий, жовто-коричневий, з різким неприємним запахом, відзначається здуття живота, запори. X новонароджених зустрічається рідко.
Найчастіший вид диспепсії у новонароджених - це порушення травлення і всмоктування жирів. Стілець при цьому має блискучий вигляд з білими сирнистий грудочками, в аналізі калу виявляються нейтральний жир і жирні кислоти.
Аліментарна диспепсія у новонароджених може призвести до недостатньої збільшенню маси тіла, але при цій формі диспепсії практично не буває втрати маси і дегідратації, не буває симптомів інтоксикації.
Лікування. Протягом 8-12 годин призначають дробове питво (глюкозо-сольові розчини, вода, 5% -ний розчин глюкози). Потім відновлюють годування грудним молоком, починаючи з S покладеного обсягу і протягом 2-3 днів доводять до повного обсягу. Число годувань збільшують до 8-10 раз. При неможливості годувати дитину грудним молоком підбирають адаптовану молочну суміш. Призначають бифидумбактерин, панкреатин, фестал та інше.
Застосовують відвари трав, що володіють в`язким дією: кореневище перстачу, родовика, змійовика, плоди черемхи, чорниці, супліддя ольхі- трав, які мають протизапальну дію - квіти ромашки, трава звіробою, мята- вітрогінну дію - трава кропу, плоди кмину, фенхелю, стебла золототисячелістніка , квіти ромашки, м`ята. Запарюють по 10 г на 200 мл води, кип`ятять на водяній бані протягом 30 хвилин, остуджують і доводять обсяг до 200 мл кип`яченою водою. Дають дітям по 5 мл 3-4 рази на день за 15 хвилин до годування.

дисбактеріоз. Плід внутрішньоутробно при фізіологічній вагітності стерильний, починає заселятися мікроорганізмами під час пологів в пологових шляхах, після народження в шлунково-кишковому тракті дитини потрапляють мікроорганізми з навколишнього середовища. До кінця першої доби кишечник дитини заселяється різноманітними .мікроорганізмамі - коки, ентеробактерії, дріжджі, умовно-патогенні і патогенні - і розвивається транзиторний дисбактеріоз. До 7-8-го дня життя встановлюється мікробіоценоз кишечника новонародженого: головна мікрофлора - 95% біфідобактерії, супутня мікрофлора - лактобактерії та нормальні штами кишкової палички, залишкова мікрофлора - сапрофіти і умовно-патогенні мікроби (ентерококи, непатогенні стафілококи, протей, дріжджі та ін .), ця частина не повинна бути більше 1%.
Процес становлення нормальної мікрофлори кишечника став тривалішим, що пов`язано з дісбіоценозом піхви і кишечника матері і персоналу пологових будинків, недотримання гігієнічних норм при догляді за новонародженими, пізнє прикладання дитини до грудей, зниження загальної імунологічної реактивності новонародженого при патології (асфіксії, родової травми, внутрішньоутробної інфекції, ГБН, крововтраті і ін.), антибіотикотерапія.
Дисбактеріоз - це якісні і кількісні зміни складу кишкової мікрофлори.
Виявляється дисбактеріоз наполегливими диспепсичні розлади. Відзначається здуття живота, відрижка, знижується апетит, стілець розріджений, прискорений, із зеленню, неперетравлені частинками, неприємним запахом, відзначається повільне відновлення маси тіла, погана прибавка маси протягом першого місяця життя.
Лікування. Годувати дитину найкраще грудним молоком, при відсутності грудного вигодовування показані суміші з біоактивними добавками - лізоцим, біфідобактерії, іммуноглобуліни- збагачені захисними факторами молочні суміші - адаптовані з додаванням ацидофільної палички, лакто або біфідобактерії, лізо-ціма, імуноглобулінів ( «Малютка», «Біфідолакт» і ін.).
Медикаментозне лікування проводиться в 2 етапи:
I етап - пригнічення росту умовно-патогенних мікроорганізмів. Якщо відзначається прискорене зростання стафілокока, кишкової палички або протея, то призначають відповідний бактеріофаг. Якщо відзначається зростання кількох видів мікробів, то призначають фурадонин або фуразолідон, бактісубтіл протягом 5-7 днів.
II етап - нормалізація мікрофлори кишечника: біфідумбактерин, лактобактерин, бактисубтил, панкреатин, фестал та інше. Термін лікування II етапу підбирають індивідуально, в середньому 3-4 тижні.

Гострі кишкові інфекції (ГКІ). Кишкові інфекції, зустрічаються у дітей старшого віку, викликані шигеллами, сальмонелами, ешеріхіями, у новонароджених зустрічаються не більше ніж в 10% випадків захворювань. Найчастіше у новонароджених збудниками ГКІ є умовно-патогенні мікроорганізми: клебсієлла, синьогнійна паличка, протей, ентеробактерій, стафілококи, кампилобактер, клостридії.
Більшість збудників ГКІ передаються фекально-оральним шляхом. Найчастіше зараження відбувається через руки дорослих, які доглядають за дітьми. Джерелом інфекції може бути мати, персонал пологового будинку, інші діти, які виділяють відповідний збудник.
Дитина може заковтувати мікроби під час пологів при інфікованості пологових шляхів, а також під час годування, якщо у матері-годувальниці є гнійне захворювання соска або молочної залози. Деякі збудники, наприклад, стафілококи, можуть потрапляти до дитини від хворих з захворюваннями зіву, верхніх дихальних шляхів, шкіри. Зараження можливе за допомогою неправильно приготованих або тривало зберігаються сумішей, забрудненої води.
Іноді патологічні властивості може набувати умовно-патогенна мікрофлора кишечника дитини при дисбактеріозі, при наявності супутніх захворювань, проведенні антибактеріальної терапії.
В даний час в 50-80% випадків ГКІ збудник інфекції є не встановленим, так як для виявлення його використовуються традиційні лабораторні дослідження - бактеріологічні та серологічні. Але в останні роки збудниками ГКІ у дітей все частіше стають віруси, паразити, які неможливо виявити звичайними методами при лабораторному дослідженні. До з`ясування причини захворювання для проведення обґрунтованої терапії ГКІ в початковому періоді захворювання рекомендується використовувати класифікацію діарейних захворювань ВООЗ, вдосконалену російськими вченими.
Клінічна класифікація передбачає групи ГКІ по патогенезу розвитку діареї: «інвазивні», «секреторні», «осмотические» і змішані. При «инвазивном» типі перебігу ГКІ в основі патогенезу знаходиться запальний процес в будь-якому відділі шлунково-кишкового тракту і наявність ендотоксикозу. Є зміни в крові і калі, характерні для запального процесу. При середньо-і важких формах є прояви інфекційного токсикозу - нейротоксикоз, токсикоз з ексікозом, інфекційно-токсичний шок та інші.
При ГКІ «секреторного» типу патогенез діареї пов`язаний з гіперсекрецією і порушенням всмоктування води і електролітів (хлору, кальцію, натрію). У патологічний процес втягується тільки тонкий кишечник (ентерит або гастроентерит) - «водяниста» діарея без явищ метеоризму. У стільці відсутні патологічні домішки, в крові і калі відсутні зміни запального характеру. Відзначається помірна лихоманка або гіпотермія.
При ГКІ «осмотичного» типу порушено зворотне всмоктування води і електролітів з просвіту кишечника. Для цієї форми діареї характерні клінічні та епідеміологічні дані, що свідчать про вірусної етіології. У процес втягується тільки тонкий кишечник (ентерит, гастроентерит) з явищами метеоризму з перших днів хвороби. Відсутні зміни запального характеру в крові і калі. Відзначається токсикоз з ексікозом I, II, III ступеня.
Інкубаційний період кишкових інфекцій становить від 12 годин до 12 днів, але частіше 12-36 годин. Важкість захворювання також може бути різною: від невеликої анорексії і зниження маси до важкої діареї. Початок частіше буває поступовим: дитина гірше ссе, млявість, зригування, здуття живота, втрата ваги. Діарея починається гостро, іноді буває сильна блювота. Стілець рідкий, водянистий, від яскраво-жовтого кольору при ешеріхіозах до кольору болотяної твані при сальмонельозі і синьо-зелений при синьогнійної інфекції, може з`явитися слиз, домішки крові (рідше). Стілець має кислий або смердючий запах. Внаслідок рідкого стільця на сідницях у дитини з`являються попрілості. Дитина втрачає в масі відповідно до ступеня зневоднення. Температура у новонароджених рідко буває високою, у маловесних відзначається схильність до гіпотермії. У деяких дітей на тлі інтоксикації можливі апное, СДР, затяжна жовтяниця, анемія, гіпотонія.
Антибактеріальна терапія, переважна нормальну мікрофлору кишечника, може викликати активацію присутньої в кишечнику 70% новонароджених CI. dificile (клостридії), з якої зазвичай пов`язані діареї після антибіотикотерапії, особливо псевдомембранозний коліт. Діарея при цьому зазвичай з`являється з 4-9 дня від початку антибіотикотерапії, іноді через кілька тижнів. Стілець рідкий, з великою кількістю слизу, кров у прихованих кількостях. Можлива блювота, гіпотермія. В аналізі крові може бути лейкоцитоз. У більшості хворих це захворювання саме проходить після відміни антибіотика.
При тривалому лікуванні ГКІ антибіотиками може розвинутися кишковий кандидоз. На сідницях з`являються ознаки дерматиту. При спробі продовжити антибактеріальну терапію наростають симптоми діареї, поліпшення настає лише при призначенні антікандідозних препаратів.

Ускладнення.
Дегідратація - найбільш часте і важке ускладнення гастроентериту. Втрата води і електролітів (натрію, хлору, калію) через кишечник при діареї. Виділяють 3 ступеня дегідратації відповідно втрати маси: I - до 5% маси-II - 6-10% - III - більш 10%.
При середньо-дегідратації може бути незначне западання великого джерельця, очних яблук, сухість у роті слизових оболонок, зниження діурезу. АТ зазвичай нормальне, може відзначатися млявість або збудження дитини.
Може знижуватися артеріальний тиск, пульс частішає, слабкого наповнення, характерне зниження діурезу. Дитина дуже млявий, можуть бути судоми, надалі - втрата свідомості, кома. У крові підвищений гематокрит і гемоглобін, гіпонатріємія, гіпокаліємія. При сильній діареї дитина може втратити більше 15% маси за кілька годин, що зазвичай супроводжується гіповолемічного шоком.

Інші ускладнення при ГКІ зустрічаються рідше: сепсис, ДВС-синдром, пневмонія, інфекція сечо-вивідних шляхів, отит, менінгіт.
У діагностиці має вирішальне значення висів патогенного збудника з калу. При дослідженні випорожнень найкращі результати отримують при посіві в ранні терміни захворювання до початку антибактеріальної терапії. Для дослідження вибирають найбільш змінені частки свіжих випорожнень.
Специфічна діагностика вірусних діарей здійснюється шляхом електронної мікроскопії калу і різних імунологічних методів.

лікування ГКІ

Основні принципи лікування ГКІ у дітей: