Гостра кишкова непрохідність

Гостра непрохідність кишечника - одне з найбільш грізних патологічних станів, що зустрічаються в абдомінальній хірургії.

СИНОНІМИ
ілеус, ileus (Від давньогрецького eileos - «Заворот, закупорка кишечника»), occlusio intestini, obstructio intestinalis.

Для кишкової непрохідності (точніше - непрохідності кишечника) характерне порушення пасажу кишкового вмісту у напрямку від шлунка до заднього проходу. Вона не становить якусь окрему нозологічну форму, а служить ускладненням різних захворювань: гриж передньої черевної стінки, пухлин кишечника, жовчнокам`яної хвороби і т.д. Однак, виникнувши, це патологічний стан протікає за єдиним «сценарієм», викликаючи інтоксикацію і водно-електролітні розлади, його супроводжують типові клінічні прояви. У зв`язку з цим діагностична та лікувальна тактика багато в чому єдина при не подібною за своєю природою непрохідності. Ось чому традиційно її розглядають особливо, подібно різноманітним хірургічним захворюванням, як у науковій та навчальній літературі, так і в медичній статистиці.

КОД ПО МКБ-10
К56.6. Інша і неуточнена кишкова непрохідність.

Епідеміологія

У нашій країні частота гострої кишкової непрохідності становить приблизно 5: 100 000 населення, а по відношенню до ургентними хірургічним хворим - до 5%. У той же час по летальних наслідків в абсолютних цифрах ця патологія займає одне з перших місць серед всіх гострих захворювань органів черевної порожнини.

Гостра кишкова непрохідність може виникати у всіх вікових групах, але найбільш часто вона зустрічається у віці 30-60 років. Непрохідність на грунті інвагінації і пороків розвитку кишечника частіше виникає у дітей, странгуляційної форми - переважно у хворих старше 40 років. Обтурационную кишкову непрохідність внаслідок пухлинного процесу зазвичай спостерігають у пацієнтів старше 50 років. У жінок гостра кишкова непрохідність виникає в 1,5-2 рази рідше, ніж у чоловіків, за винятком спайкової непрохідності, якої частіше страждають жінки. Цей вид непрохідності становить понад 50% всіх спостережень даного патологічного стану.

профілактика

Запобігти розвитку кишкової непрохідності можна шляхом цілеспрямованого виявлення пацієнтів з грижами і жовчнокам`яну хворобу, широкого використання ендоскопічних методів оперативних втручань на органах черевної порожнини (мінімізація передаються статевим шляхом), застосування відеолапароскопіческіх способу лікування спайкової хвороби, раннього виявлення під час диспансерного обстеження і своєчасного радикального лікування пухлин товстої кишки. Хворим, які перенесли оперативні втручання на органах черевної порожнини, необхідно змінювати звичний для них харчової режим. Їм показано дробове харчування з обмеженням продуктів, що містять у великій обсязі клітковину і різні подразнюють слизову оболонку шлунково-кишкового тракту спеції.

Класифікація

• Динамічна (функціональна) непрохідність:
  - спастическая;
  - паралітична.
• Механічна непрохідність.
  По механізму розвитку:
  - странгуляціонная (Обмеження, заворот, узлообразование);
  - обтурационная (Обтурація пухлиною, стороннім тілом, калових або жовчним каменем, фітобезоаров, клубком аскарид);
  - змішана (Інвагінаціонний, спайкова).
  
  
• За рівнем перешкоди:
  - висока (Тонкокишечная);
  - низька (Толстокишечная).

Відео: Гостра кишкова непрохідність пухлинного генезу

Для даного патологічного стану найбільш прийнятна морфофункциональная класифікація, згідно з якою за механізмом виникнення розрізняють динамічну (Функціональну) і механічну кишкову непрохідність. При динамічної непрохідності порушена рухова функція кишкової стінки без механічного перешкоди для просування кишкового вмісту. Розрізняють два види динамічної непрохідності: спастическую і паралітичну.

при механічної непрохідності виникає оклюзія кишкової трубки на будь-якому рівні, що і обумовлює порушення кишкового транзиту. При цьому виді непрохідності принципово відмінність зовнішнього стискання і обтурації кишки.

при странгуляційної непрохідності первинно страждає кровообіг залученого в патологічний процес ділянки кишки. Це пов`язано із здавленням судин брижі за рахунок обмеження, завороту або вузлоутворенням, що викликає досить швидке (протягом декількох годин) розвиток гангрени ділянки кишки.

при обтураційній кишкової непрохідності кровообіг розташованого вище перешкоди (що приводить) ділянки кишки порушується вдруге в зв`язку з її перерастяжением кишковим вмістом. Саме тому при обтурації можливий некроз кишки, але для його розвитку необхідно не декілька годин, а кілька діб. Обтурація може бути викликана злоякісними і доброякісними пухлинами, каловими і жовчними каменями, сторонніми предметами, аскаридами.

До змішаним формам механічної непрохідності відносять інвагінацію, при якій в інвагінат залучена брижі кишечника, і спаечную непрохідність, яка може протікати як по странгуляційної типу (здавлення штранг кишки разом з брижі), так і за типом обтурації (перегин кишки у вигляді «двостволки»).

Діагностична та лікувальна тактика багато в чому залежить від локалізації перешкоди в кишечнику, в зв`язку з цим за рівнем обструкції розрізняють високу (Тонкокишечную) і низьку (Толстокишечную) непрохідність.

Етіологія

В основі розвитку механічної кишкової непрохідності лежать анатомічні передумови вродженого або набутого характеру. такими призводять моментами можуть бути вроджена долихосигма, рухлива сліпа кишка, додаткові кишені і складки очеревини. Найчастіше ці чинники носять набутий характер: спайковий процес в черевній порожнині, подовження сигмовидної кишки в старечому віці, грижі передньої черевної стінки і внутрішні грижі.

Спайковий процес в черевній порожнині розвивається після раніше перенесених запальних захворювань, травм і операцій. Для появи гострої кишкової непрохідності найбільше значення мають ізольовані міжкишкові, кишково-парієтальні, а також париетальная-сальникові зрощення, що утворюють в черевній порожнині грубі тяжі і «вікна», що може бути причиною странгуляции (внутрішнього обмеження) рухомих сегментів кишечника. Не менш небезпечні в клінічному плані плоскі міжкишкові, кишково-парієтальні і кишково-сальникові зрощення з утворенням кишкових конгломератів, що призводять до обтураційній непрохідності при функціональної перевантаження кишечника.

Ще одна група придбаних факторів, що сприяють розвитку кишкової непрохідності, - доброякісні та злоякісні пухлини різних відділів кишечника, призводять до обтураційній непрохідності. Обтурація може виникнути також внаслідок стискання кишкової трубки пухлиною ззовні, що виходить із сусідніх органів, а також звуження просвіту кишечника в результаті перифокальною пухлинної або запальної інфільтрації. Екзофітні пухлини (або поліпи) тонкої кишки, а також дивертикул Меккеля можуть зумовити інвагінацію.

При наявності зазначених передумов непрохідність виникає під впливом провокуючих чинників. Для гриж таким може служити підвищення внутрішньочеревного тиску. Для інших видів непрохідності в якості провокуючих чинників нерідко виступають зміни моторики кишечника, пов`язані зі зміною харчового режиму:

• вживання великої кількості овочів і фруктів в літньо-осінній період;
• мобільний прийом їжі на тлі тривалого голодування (можливий заворот тонкої кишки);
• перехід з грудного вигодовування на штучне у дітей першого року життя (часта причина илеоцекальной инвагинации).

Відео: Кишкова непрохідність: аскариди (жах)

Причини динамічної кишкової непрохідності досить різноманітні. Найчастіше виникає паралітична непрохідність, що розвивається в результаті травми (в тому числі операційної), метаболічних розладів (гіпокаліємія), перитоніту. Всі гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини, які потенційно можуть привести до перитоніту, протікають з явищами парезу кишечника. Зниження перистальтичні активності шлунково-кишкового тракту відзначають при обмеженні фізичної активності (постільний режим) і в результаті тривало некупіруемой жовчної або ниркової коліки. Спастическую кишкову непрохідність викликають ураження головного або спинного мозку (метастази злоякісних пухлин, спинна сухотка і ін.), Отруєння солями важких металів (наприклад, свинцева колька), істерія.

Патоморфологія

Патологічні зміни кишечника і черевної порожнини при гострій кишковій непрохідності залежать від її виду. При странгуляційної непрохідності первинно порушується кровообіг ураженої ділянки кишки, тому ішемічні і некробіотичні зміни настають значно раніше і більш виражені. Обтураційна непрохідність викликає вторинні розлади кровотоку в кишкової стінки за рахунок перерозтягнення приводить відділу кишечника вмістом.

При гостро розвинулась обтурації істотно підвищується тиск в кишці проксимальніше рівня перешкоди. Вона роздувається від переповнюють її газів і рідкого вмісту. Стінка кишки потовщується за рахунок розвитку набряку, а також венозного застою і стазу, набуває ціанотичний характер. Надалі вона піддається перерастяжению і значно стоншується. Підвищення внутрикишечного тиску до 10 мм рт.ст. через 24 год викликає крововиливи і виразки в стінці кишки, що відображає ішемічне її пошкодження. Якщо тиск зростає до 20 мм рт.ст., виникають незворотні некротичні зміни кишкової стінки.

Деструктивні зміни поширюються як уздовж слизової оболонки, так і вглиб кишкової стінки аж до серозного покриву, в зв`язку з чим в її товщі з`являється запальна лейкоцитарна інфільтрація. Поширюється на брижі набряк збільшує венозний застій, під впливом біологічно активних амінів виникає ішемічний параліч прекапілярнихсфінктерів, прогресує стаз в судинах мікроциркуляторного русла, збільшується агрегація формених елементів крові. Вивільняються тканинні кініни і гістамін порушують проникність судинної стінки, що сприяє интерстициальному набряку кишки і її брижі і пропотеванию рідини спочатку в просвіт кишки, а потім і в черевну порожнину. При збереженні порушень кровообігу відбувається розширення і поглиблення ділянок некробіоза, які зливаються в великі зони некрозу слизової оболонки і підслизових шарів. Слід відзначити той факт, що некротичні зміни серозного покриву кишкової стінки з`являються в найостаннішу чергу і, як правило, бувають меншими за довжиною, що нерідко ускладнює точне интраоперационное визначення меж ділянок нежиттєздатною кишки. Дана обставина обов`язково повинен враховувати хірург, вирішальний під час оперативного втручання питання про обсяги резекції кишечника.

При прогресуванні некрозу може відбутися перфорація кишкової стінки (порушення життєздатності кишки настає значно швидше при странгуляційної непрохідності). Необхідно підкреслити, що при різних формах странгуляційної непрохідності кишечника (ретроградний обмеження, заворот, узлообразование) порушення кровообігу кишки нерідко виникають в 2 місцях або більше. При цьому ділянка кишечника, ізольований від приводить і відводить відділів, як правило, зазнає особливо глибокі і різко виражені патоморфологічні зміни. Пов`язано це з тим, що кровообіг замкнутої петлі кишки внаслідок багаторазового перегину брижі, глибокого парезу, розтягування газами і рідким вмістом страждає значно-сильніше. При збереженні непрохідності патоморфологічні зміни органу прогресують, поглиблюються порушення кровообігу як в стінці кишки, так і в її брижі з розвитком тромбозу судин і гангрени кишечника.

А.І. Кирієнко, А.А. Матюшенко

Поділитися в соц мережах: