Еритема вузлувата. Клінічна картина

Відео: Вузлова еритема. Лікування вузлової еритеми. Клініка і діагностика вузлової еритеми

клінічна картина

Вузлувату еритему часто зараховують до варіантів ультіформной еритеми, яку вона часто нагадує.

Еритематозні вузлики, характерні для вузлуватої еритеми, можуть виникати, на будь-якій ділянці тіла, де є підшкірна жирова клітковина.

Нерідко відзначаються рецидиви захворювання з інтервалом в декілька місяців або навіть років.

Однак хронічні форми захворювання, при яких вузлики зберігаються протягом декількох років, зустрічаються рідко.

Початок захворювання звичайно гостре, супроводжується загальним нездужанням і лихоманкою. Часто спостерігаються біль у м`язах і суглобах, але може виникати і артрит. Інший характерний симптом - збільшення лімфатичних вузлів кореня легені, часто на підставі цього симптому можна поставити діагноз саркоїдозу, але збільшення лімфатичних вузлів кореня легені в поєднанні з вузловими ураженнями шкіри можуть зустрічатися і при інших захворюваннях.

анамнез

Діагноз вузлуватої еритеми можна поставити на підставі клінічних симптомів, але набагато важливіше виявити потенційну причину цього синдрому, наприклад, основний хронічний патологічний процес або лікарський препарат, що викликає еритему.

Для цього, як правило, необхідно зібрати детальний анамнез, що включає використання лікарських препаратів. Втім, лікар повинен пам`ятати, що скарги хворого можуть відображати виключно клінічну картину вузлуватої еритеми і ніяк не вказувати на вихідний патологічний процес або прийом препарату, що викликав еритему.

Лихоманка, озноб, нездужання, анорексія, зниження маси тіла, біль у м`язах, біль у суглобах, артрити можуть бути виключно проявом синдрому вузлуватої еритеми. Проте хворого завжди треба питати про симптоми інших захворювань, при яких можлива вузлувата еритема, оскільки шкірні висипання самі по собі не можуть вказати на їх причину.

Вік і сімейний анамнез

Вік хворого може з достатньою достовірністю вказати на потенційні причини еритеми. У дитини з вузлуватої еритемою найбільш імовірною причиною її може бути стрептококова або інша інфекція верхніх дихальних шляхів. Рідше вузлувату еритему у дітей викликає саркоїдоз. У дорослих саркоїдоз поряд з туберкульозом і стрептококової інфекцією є однією з основних причин вузлуватої еритеми.

У хворих похилого віку завжди слід пам`ятати про можливість злоякісного процесу. Слід розпитати хворого про стан здоров`я інших членів сім`ї, оскільки вузлувата еритема може носити сімейний характер. У випадках сімейної вузлуватої еритеми зазвичай не виявляються загальні етіологічні причини захворювання.

Географічні чинники

Якщо хворий з вузлуватої еритемою проживає на південному заході США, а також в штатах Огайо або Міссісіпі або недавно бував у цих районах, первинної причиною шкірних змін може бути кокцидіомікоз або гістоплазмоз.

В інших районах США і в Європі однією з основних причин захворювання може бути туберкульозна інфекція. У таких випадках хворого слід запитати про можливість контакту з хворими на туберкульоз на роботі, в школі або під час подорожі. Хворого слід розпитати про симптоми, характерні для туберкульозу. Зокрема, завжди слід питати не тільки про пітливості в нічний час і хронічному кашлі, а й про почуття нездужання і втрати маси тіла.

Питання, що стосуються функції окремих фізіологічних систем. Спрямовані питання можуть допомогти виявити етіологію патологічного процесу. Наприклад, хворого необхідно запитати про перенесені недавно інфекціях верхніх дихальних шляхів, оскільки початок вузлуватої еритеми часто збігається з інфекцією верхніх дихальних шляхів, зокрема, викликаної стрептококами.

Хронічний пронос або інші порушення функції кишечника можуть вказувати на тривалий час існуючу патологію кишечника, наприклад, на виразковий коліт, або хвороба Крона. В останні роки в якості причини вузлуватої еритеми згадуються також інфекції кишечника, викликані Campylobacter або сальмонелами.

Наявність в анамнезі переднього увеїту свідчить про можливість саркоидоза або синдрому Бехчета. Наявні в анамнезі рецидивні афтозні виразки також вказують на синдром Бехчета. Якщо інші причини не виявляються, слід спробувати виявити грибкові інфекції нігтів і стоп.

Не слід забувати про можливість інших, більш рідкісних первинних причин вузлуватої еритеми. До них відносяться різноманітні захворювання, (наприклад сифіліс, оперізуючий лишай, середній отит, абсцес передміхурової залози, абсцес лунки зуба, запальні захворювання органів черевної порожнини, абсцес пахвовій області і перітонзіллярний абсцес.

Ревматичні захворювання рідко супроводжуються вузлувата еритема, незважаючи на те, що обидва ці процеси мають в основі гіперреактивність до стрептококів. У попередні роки велика частина неправильних діагнозів грунтувалася на неправильному уявленні про те, що біль у суглобах і артрит при вузлуватої еритеми є проявом ревматизму.

Прийом лікарських препаратів

Кожного хворого слід детально розпитати про прийнятих ним лікарських препаратах і про вакцинації. Наприклад, з`ясувати, що хворий приймає саліцилати, буває не завжди просто, оскільки хворі часто не знають, що саліцилати входять до складу багатьох анальгетических коштів, що знаходяться у вільному продажі.

Жінок слід прицільно запитати про прийом протизаплідних засобів, всіх хворих без винятку слід розпитувати про прийнятих останнім часом сульфаніламіди й антибіотики.

Рідше серед препаратів, що викликають еритему, називають естрогени, aminopyrin, фенацетин, arsphenamin, солі сурми, дифтерійний анатоксин, бактеріальні та протигрипозні вакцини, туберкулін, вакцину БЦЖ і антиген Фрея.

Нещодавно виявлений зв`язок вузлуватої еритеми з HLA-B8, тому цілком ймовірно, що у осіб, що мають генетичну схильність, будь-який препарат може спровокувати вузлувату еритему.

фізикальне обстеження

При уважному клінічному дослідженні хворого можна виявити не тільки типові шкірні зміни, а й інші клінічні симптоми вузлуватої еритеми. За зовнішнім виглядом хворого часто можна відразу запідозрити системне походження захворювання.

Зовнішній вигляд хворого

Загальний стан хворих з вузлуватої еритемою може бути дуже різним. Деякі, не дивлячись на поширені шкірні прояви, почувають себе досить добре. У інших спостерігаються симптоми гострої патології: лихоманка, тремтіння, анорексія, втрата маси тіла і нездужання.

Підвищення температури зазвичай незначне, але іноді може досягати 40,5 ° С. Лихоманка рідко триває більше двох тижнів, тому при затяжний лихоманці завжди слід запідозрити НЕ вузлувату еритему, а іншу причину захворювання. Нерідко в скаргах і клінічних проявах захворювання переважають симптоми первинної патології, а не вузлуватої еритеми.

шкірні прояви

Шкірні висипання зазвичай виникають раптово, у вигляді еритематозних, хворобливих, злегка піднятих над поверхнею шкіри плям на передніх поверхнях обох гомілок, свербіж відсутній (рис. 190). Іноді висипання бувають одиничними, розташовуються з одного боку або захоплюють розгинальнихповерхнях передпліч.


Шкірні елементи можуть зустрічатися скрізь, де є підшкірна жирова клітковина, в тому числі на литках, стегнах і сідницях, а також на малопомітних ділянках, наприклад, в області епісклерит очного яблука. Клінічне розвиток вузликів епісклерит таке ж, як шкірних висипань.

Вони зазвичай виникають в області складки століття, в місці приєднання медіальної прямого м`яза очного яблука. У цьому випадку вони зазвичай двосторонні та інші види вузликів епісклерит.

Діаметр кожного вузлика вузлуватої еритеми коливається в від 0,5 до 5,0 см. Шкіра над вузликом червонувата, гладенька. Окремі вузлики зливаються, утворюючи ділянки індурації, які можуть викликати значний набряк ураженої кінцівки.

Протягом 1-3 тижнів вузлики зазвичай спонтанно дозволяються без виразки, рубцювання або постійної пігментації. За цей час колір вузликів змінюється від яскраво-червоного, через блакитний, зелений, жовтий до темно-червоного або пурпурного.

Характерними ознаками вузлуватої еритеми є: поширення вузликів від центрального елемента до периферії, зникнення кожного вузлика, починаючи з центральної частини, типова зміна кольору шкіри над вузликами, і швидке зникнення шкірних елементів.

Однак ці клінічні особливості не постійні, існує ряд варіантів клінічного перебігу вузлуватої еритеми. Наприклад, при вузлуватої мігруючої еритеми окремі вузлики діляться і утворюють самостійні характерні елементи, які мігрують до периферії і поступово вирішуються в більш проксимальних ділянках.

Крім того, при глибокому розташуванні вузликів над ними може спостерігатися лише злегка набрякла, тепла, рожева, хвороблива шкіра. У цьому випадку часто утворюються зливні ділянки, що нагадують пику. Більш того, шкірні елементи вузлуватої еритеми не завжди проявляють всю гаму колірних змін, характерну для гематоми: іноді яскраво-червоний колір елементів безпосередньо переводить в нормальний колір шкіри. І, нарешті, відсутність зміни кольору шкіри не може повністю виключити діагноз вузлуватої еритеми.

Незважаючи на те що зазвичай шкірні елементи вирішуються протягом трьох тижнів, іноді можуть спостерігатися хронічні, що зберігаються протягом місяців або декількох років, зміни шкіри.

Суглобові прояви вузлуватої еритеми

Приблизно у 2/3 хворих з вузлуватої еритемою є супутня артропатия, яка зазвичай супроводжує гарячковий період захворювання, але іноді може і передувати йому протягом декількох тижнів.

У деяких хворих можуть спостерігатися тільки артралгії, в цьому випадку суглоби болючі при пальпації, але набряку не спостерігається. Можливо порушення рухливості суглобів вранці.

Приблизно у 1/3 хворих є об`єктивні ознаки артриту у вигляді набряку суглоба, еритеми, підвищення температури шкіри і випоту в суглобову сумку. Зазвичай уражаються симетрично великі суглоби кінцівок (колійні, ліктьові, суглоби зап`ястя), але іноді може спостерігатися набряк дрібних суглобів кисті і стоп.

Артропатія зазвичай вирішується протягом кількох тижнів. Іноді вона може придбати хронічну форму і тривати кілька місяців, рідко рік або більше. Деформація суглобів не виникає навіть при тривалому перебігу артриту.

Зміна коренів легких

Характерною ознакою вузлуватої еритеми є еденопатія коренів легких з однієї або двох сторін. Втім, вона не є неодмінним супутником всіх випадків вузлуватої еритеми, а її присутність не говорить про наявність у хворого саркоїдозу, оскільки аденопатия може розвинутися як складова частина синдрому вузлуватої еритеми, незалежно від його причини.

Аденопатія коренів легких зазвичай протікає безсимптомно і виявляється тільки на рентгенограмі грудної клітини. Якщо поряд з нею виявляється легенева патологія при фізикальному обстеженні, то з їх допомогою вдається встановити первинну причину вузлуватої еритеми, наприклад, туберкульоз, гістоплазмоз або саркоїдоз.