синдром Бехчета

У 1937 р H. Behcet описав отримав згодом його ім`я симптомокомплекс, що складається з поєднання виразкового стоматиту, виразкового ураження статевих органів і увеїту. Після залучення до цього синдрому підвищеної уваги лікарів і цілеспрямованого вивчення було встановлено, що його клінічні прояви різноманітніше, ніж названа вище тріада.

Відео: Синдром Лайєлла

До цих проявів насамперед належать артрит, шкірний васкуліт типу вузлуватої еритеми, тромбофлебіт, рідше - інші шкірні зміни, патологія нервової системи, аневризми великих артерій, ураження кишечника.

Синдром Бехчета зустрічається практично повсюдно, але найбільш поширений в країнах Середземномор`я, Близького Сходу і Японії (вболівають корінні етнічні групи). В Японії його частота сягає 1: 1000 населення [Hirohata Т. et al., 1975], і він виявляється однією з головних причин сліпоти. У той же час в США частота синдрому Бехчета в 500 разів менше [O`Duffy J., 1981].

Захворювання може початися в будь-якому віці, але «пік» його відноситься до третьої декади життя. Майже всі автори підкреслюють більш часту захворюваність чоловіків- лише в повідомленнях з Північної Америки та Австралії вказувалося на зворотні співвідношення.

Етіологія і патогенез

Етіологія захворювання невідома. Припущення ряду авторів про роль вірусів не підтвердилися.

Основний патоморфологічні ознака - васкуліт, що вражає переважно артерії і вени дрібного та середнього калібру. Стінки судин і периваскулярні тканини інфільтровані здебільшого лімфоцітамі- зустрічаються також моноцити, плазматичні клітини і нейтрофіли. Спостерігаються набухання і проліферація ендотеліальних клітин, просвіт судини в ряді випадків звужений або повністю облітерірован. Іноді відзначаються фібриноїдних некроз судинної стінки і її розриви.

У хворих з артритом синовіальна оболонка відповідних суглобів рясно інфільтрована нейтрофілами і в меншій мірі плазматическими клітинами- артеріолах властиві периваскулярні лімфоїдні інфільтрати.

Патогенез синдрому Бехчета, хоча його конкретні етапи і деталі залишаються невідомими, пов`язують в основному з імунними порушеннями, чому сприяє і описана вище гістологічна картина. Конкретні імунологічні відхилення від норми у хворих з синдромом Бехчета відзначалися дуже часто, але в більшості випадків вони виявлялися неспецифічними і не завжди підтверджувалися при повторних дослідженнях, проведених іншими авторами.

Заслуговують на увагу такі адекватні клінічними проявами результати, як виявлення циркулюючих антитіл до людських клітин слизової оболонки [Lehner Т., 1967], лімфоцітотоксічності до клітин слизової оболонки рота [Rogers R. et al., 1974], бласттрансформации лімфоцитів хворого при контакті з клітинами слизової оболонки [Lehner Т., 1972].

Циркулюючі імунні комплекси визначають в крові досить часто-у ряду хворих встановлено підвищення рівня основних класів сироваткових імуноглобулінів і рідко - поява кріопреціпітінов. Загальна активність комплементу крові, як правило, нормальна чи навіть дещо підвищена. Відкладення комплементу в осередках тканинних пошкоджень не зазначено.

Однак К. Shimada і співавт. (1974) показали, що безпосередньо перед рецидивами увеїту активність комплементу знижується в результаті активування як класичного, так і альтернативного шляху. J. Sobel і співавт. (1977) виявили підвищену хемотаксичних активність нейтрофілів при синдромі Бехчета. Є суперечливі повідомлення про загостреннях виразкового стоматиту у хворих з синдромом Бехчета після вживання в їжу волоських горіхів (т. Е. По типу харчової алергічної реакції).

Таким чином, наведені матеріали дозволяють припускати серйозну роль іммунопатологіі в розвитку цього захворювання, але не дають підстави для побудови конкретної концепції патогенезу.

Певне значення може мати спадковість. Описано декілька випадків синдрому Бехчета в одній сім`ї [Lehner Т., Barnes С., 1979]. Серед населення США і Великобританії не встановлено закономірних поєднань з антигенами гістосумісності. У той же час турецькі і японські дослідники виявили, що серед хворих з синдромом Бехчета в 3-4 рази частіше, ніж у контрольній групі, виявляється HLAB5. Це удаване розбіжність пов`язана, по-видимому, з тим, що у різних рас зчепленість генів імунної відповіді з генами, що кодують антигени гістосумісності, буває вираженою неоднаково.

клінічна картина

Синдром Бехчета є в нозологическом сенсі суто клінічним поняттям. Не тільки щодо специфічних, але навіть скільки-небудь характерних гістоморфологічних, імунологічних або біохімічних ознак цього захворювання не існує. У той же час клінічна картина при досить повної виразності робить діагноз хвороби безперечним.

Відео: Хвороба Шегрена

При цьому слід мати на увазі, що конкретні симптоми синдрому Бехчета можуть проявлятися аж ніяк не одночасно. Між виникненням перших ознак захворювання і приєднанням нових клінічних проявів можуть пройти місяці і навіть роки. До цього терміну перші ознаки можуть зазнати повне зворотний розвиток.

Тому в кожний конкретний період у хворого з синдромом Бехчета може бути тільки один або кілька характерних ознак хвороби, не кажучи вже про можливість ремісії без будь-яких патологічних симптомів. Ця обставина надає особливу важливість `анамнестическим даними для правильного розпізнавання захворювання.

Нижче описані найбільш характерні клінічні прояви синдрому Бехчета.

Афтозний (виразковий) стоматит. Неглибокі хворобливі виразки на слизовій оболонці порожнини рота бувають зазвичай першим симптомом хвороби і зустрічаються практично у всіх хворих. Ці виразки (діаметр від 2 до 10 мм) розташовуються у вигляді поодиноких елементів або скупченнями. Вони локалізуються на слизовій оболонці щік, яснах, язиці, губах, іноді в глоткової області, рідше - в гортані і на слизовій носа.

У центральній частині мають жовтувате некротичне підставу, оточене червоним кільцем, зовні і гістологічно не відрізняючись від виразок при банальному афтозний стоматит. Виразки існують від декількох днів до декількох тижнів (як правило, від 3 до 30 днів) і гояться без утворення рубця.

Виразки статевих органів. Множинні або поодинокі рецидивуючі хворобливі виразки статевих органів зовні дуже нагадують виразки ротової порожнини. Вони зустрічаються приблизно у 80% хворих з синдромом Бехчета і локалізуються у жінок на статевих губах, вульві і слизовій оболонці піхви, а у чоловіків на мошонці і рідко на статевому члені.

Відео: Popular Videos - Beh et # 39; s disease

Як у жінок, так і у чоловіків може бути ураження шкіри промежини. Виразки слизової оболонки піхви нерідко безболісні і в таких випадках їх виявляють або в зв`язку зі скаргами на виділення, або при гінекологічному обстеженні в інших випадках. У більшості хворих рецидивирование виразок статевих органів спостерігається рідше, ніж оральних- перебіг і терміни загоєння не відрізняються.

Рідко спостерігаються виразки слизової оболонки сечового міхура або симптоми циститу без ознак виразки.

Поразка очей. Найбільш серйозним і частим ураженням очей є увеїт, зустрічається у 2/3 хворих. Як правило, він буває двостороннім і дуже рідко виникає на самому початку захворювання. Між першими проявами хвороби (зазвичай виразковим ураженням слизової оболонки рота і статевих органів) і початком увеїту в середньому проходить близько 6 років.

Хворий з синдромом Бехчета або з підозрою на це захворювання має бути консультував окулістом з дослідженням передньої камери ока за допомогою біомікроскопії і заднього сегмента біомікроскопіческі і непрямий офтальмоскопією [Colvard D. et al., 1977]. Фотографії очного дна після внутрішньовенного введення флюоросцеіна часто дозволяють виявити дифузне фарбування диска і сітківки, що вказує на значно підвищену судинну проникність.

Преципітати в рогівці і клітинні інфільтрати в склоподібному тілі виразно вказують на активність увеїту.

В даний час очевидно, що основною причиною сліпоти при синдромі Бехчета є задній увеїт із залученням до процесу склоподібного тіла і сітківки. Сліпоту може викликати також передній увеїт з розвитком гипопиона (т. Е. Накопичення гною в передній камері ока). Однак в даний час гипопион у хворих з синдромом Бехчета зустрічається рідко, що пов`язують з місцевим або системним застосуванням кортикостероїдів.

До іншої очної патології при цьому захворюванні відносяться кон`юнктивіт, виразка рогівки і спостерігаються рідше неврит очного нерва, хоріоретиніт, васкуліт сітківки, тромбози артерій або вен очного дна. Ураження очей у ряді випадків повністю оборотні, але у деяких хворих розвиваються стійкі важкі зміни, зокрема, крім часткової або повної втрати зору можуть виникнути глаукома і катаракта.

Поразка суглобів. Артрити розвиваються приблизно у 50% хворих з синдромом Бехчета в будь-який період хвороби. Зазвичай вони поєднуються з іншими проявами хвороби, вельми часто з вузлуватої еритемою. Як правило, відзначається симетричний поліартрит, що вражає великі суглоби (частіше колінні, гомілковостопні, ліктьові).

Рідше спостерігається моноартріт великого суглоба або залучення до процесу дрібних суглобів. Зазвичай суглоби уражаються по типу гострих часто рецидивуючих синовитов з повним зворотним розвитком. При аналізі синовіальної рідини виявляють від 5000 до 20 000 лейкоцитів в 1 мм³з переважанням нейтрофілів.

Хронічний перебіг артриту - велика рідкість (при цьому в синовіальній рідини може міститися лише трохи мононуклеарних лейкоцитів), а навіть мінімальні ознаки суглобової деструкції - виняток (в тому числі при частому рецидивуванні артриту протягом багатьох років). Артралгії без об`єктивних ознак запалення суглобів зустрічаються дуже часто, але не мають діагностичного значення.

У поодиноких хворих, які є носіями HLA-B27, описано розвиток сакроилеита і спондилоартриту.

Зміни шкіри властиві приблизно 70% хворих з синдромом Бехчета і розглядаються як різноманітні прояви шкірного васкуліту. До них відносяться еритематозні папули, пустули, бульбашки і елементи типу вузлуватої еритеми. Останні можуть нічим не відрізнятися від «звичайної» вузлуватої еритеми, але в ряді випадків демонструють деякі особливості.

Так, вузли іноді розташовуються скупченнями, локалізуються на руках, а у поодиноких хворих навіть виразкуються. У окремих хворих виражені елементи некрозу і нагноєння шкіри, що досягають значного поширення - так звана гангренозна піодермія.

Практично патогномонічним для синдрому Бехчета, хоча і зустрічається аж ніяк не у всіх хворих, є утворення маленької пустули або вузлика (іноді з рожевим віночком) через добу після будь-яких ін`єкцій в місці введення голки. Ця особливість може бути використана і в діагностичних цілях - після введення ізотонічного розчину натрію хлориду або навіть уколу сухої голкою іноді виникає стерильна пустула.

Поразка судин. Крім розглянутих вище проявів шкірного васкуліту, нерідко розвивається тромбофлебіт поверхневих або глибоких вен. Найчастіше він локалізується на ногах і іноді виявляється причиною емболії легеневих судин. Дуже рідко спостерігаються тромбози верхньої або нижньої порожнистої вени. Іноді флебіт розвивається безпосередньо після венепункції.

Залучення артерій в патологічний процес спостерігається рідко і проявляється тромбозами і утворенням аневризм. Ці зміни виявляли в аорті, ліктьовий, стегнової і підколінної артеріях, судинах очного дна. Описано також тромбозветвей легеневої артерії. Тромбування артерій ніг може привести до гангрени стоп.