Подагрична нирка

Проблема ураження нирок при подагрі становить інтерес з різних точок зору: з одного боку, вивчення подагричної нефропатії дозволяє уточнити значення гіперурикемії (відомого загального фактора ризику) в розвитку ураження нирок, з іншого - оцінити важливість своєчасного виявлення гіперурикемічну генезу нефропатії, що дозволяє поліпшити прогноз завдяки застосування урікостатіческіх засобів.

Актуальність проблеми пов`язана як з достатнім поширенням подагри серед населення (переважно у чоловіків), особливо високорозвинених країн: за даними D. Меrtz (1972), подагра зустрічається у 1-2% населення, так і пізнім встановленням правильного діагнозу у великої частини хворих [Піхлак Е. Г., 1972- Huge W. et al., 1973]. Зазвичай ці особи тривалий час перебувають під наглядом як хворі на ревматоїдний артрит і їм призначається відповідне неправильного діагнозу лікування.

Останнім часом виявлення хворих на подагру стало більш цілеспрямованим [Архипов В. І. та ін., 1980]. Важливість даної проблеми пов`язана також з помітним почастішанням вторинної гіперурикемії, що обумовлено застосуванням різних ліків (тіазидові діуретики, саліцилати, цитостатики), вживанням алкоголю, що викликає гіперлактатацідемію, яка гальмує виділення сечової кислоти нирками, а також рядом захворювань (еритремія, мієлолейкоз, гемолітичні стану, мієломна хвороба). При цьому і власне хвороби нирок, не обов`язково в стадії ХНН, якій властива затримка сечової кислоти, можуть посилюватися як подагричний артрит, так і тим або іншим компонентом подагричної нефропатії.

Так, при поликистозе нирок виникнення подагри відзначено у 1/3 хворих, гіперурикемія виявляється у хворих двостороннім гідронефрозом, анальгетичною нефропатією. Описано розвиток великий гіперурикемії з обструктивної сечокислий нефропатією у хворого на гострий ГН з збереженій функцією нирок [Allen А., 1976]. Необхідно пам`ятати, що у випадках вторинної подагри, особливо при захворюваннях нирок в стадії ХНН, ознаки подагричної нефропатії можуть довго залишатися непоміченими, що посилює наявне у таких хворих зниження функції нирок приєдналася подагрическим поразкою їх і позбавляє хворих раціонального лікування гіперурикемії.

Що виникає в різних ситуаціях (підвищений екзогенне надходження пуринів, масивний розпад клітинних нуклеотидів, ендогенний синтез пуринів з глікоколу, глутаміну і інших речовин) гіперурикемія деякий час компенсується збільшенням канальцевоїсекреції, що обумовлює відсутність швидкого залучення до процесу внутрішніх органів. Але поступово гіперурикемія починає проявлятися не тільки класичними суглобовими ознаками подагри, а й вісцеральними ураженнями, перш за все нефропатією, яка спостерігається у 60-70% хворих [Hoge W. et al., 1973- Baducke G. et al., 1973].

У той же час необхідно відзначити, що якщо типові подагричні вузлики (наприклад, на вушних раковинах) рідко спостерігаються у хворих, які не перенесли подагричного артриту, то ураження нирок, в тому числі сечокам`яна хвороба, за даними A. Ryckewaert (1972), можуть виникати ще задовго до появи подагричних кризів. Серед спостерігався нами 31 хворого подагричною нефропатією у 18 захворювання почалося з нападів ниркової коліки, іноді виникали задовго (до 11 років) до появи типового подагричного артриту або тофусів. У цих випадках своєчасна діагностика подагричного характеру ураження нирок хоча і є важким, але має важливе прогностичне значення в зв`язку з можливістю раннього призначення ефективного лікування урікостатіческімі засобами (алопуринол).

Безсумнівно, дослідження рівня сечової кислоти в крові є вирішальним діагностичним тестом, однак і ряд інших ознак (надлишкова маса тіла, артеріальна гіпертонія, наявність подібних ознак у родичів хворого) дозволяє припустити подагру.

Хворий П., 39 років, з 24 років страждав нирковими коліками з неодноразовим відходженням уратів і появою невеликої протеїнурії і лейкоцитурії. Діагностована сечокам`яна хвороба. Через 10 років вперше раптово розвинувся гострий артрит великого пальця правої стопи з лихоманкою і лейкоцитозом крові. Надалі подібні напади повторювалися із залученням до процесу та інших суглобів. На 15-му році захворювання відзначена помірна ниркова недостатність, яка потім стала швидко прогресувати. Хворий поступив в нашу клініку з явищами гострого артриту лівого колінного суглоба і різким порушенням функції нирок (зниження КФ до 9,8 мл / хв, підвищення креатиніну крові до 0,76 ммоль / л і сечової кислоти до 0,63 ммоль / л).

Незважаючи на відсутність даних про зміст сечової кислоти в крові у хворого за період захворювання, що передував ниркової недостатності, надмірна огрядність, ниркові коліки, а потім типові напади артриту, що виникли ще до появи ознак ниркової недостатності, дозволили поставити діагноз первинної подагри з ураженням нирок в стадії ХНН.

Ураження нирок при подагрі досить різноманітне і всі відомі його варіанти в сучасній літературі зазвичай об`єднуються поняттям «подагрична нирка» або «подагричнийнефропатія». Найбільш часто зустрічаються уповільнені хронічний інтерстиціальний процес і утворення каменів, у частини хворих виникає гостра «блокада» нирок сечовий кислотою з важким пошкодженням збірних трубок, що обумовлює олігуріческом гостру ниркову недостатність.

Розвиток цих варіантів ураження нирок пов`язано з порушенням взаємозалежності гіперурикемії і гіперурикозурії: при збереженій здатності нирок видаляти надлишок сечової кислоти її концентрація в крові знижується, але виникає загроза кінцевої внутріканальцевой затримки сечової кислоти (наприклад, при дегідратації), що призводить до зменшення виділення її нирками, а отже, появи гіперурикемії, яка може викликати підвищення концентрації сечової кислоти і уратів в інтерстиції нирок з утворенням мікротофусов.

Таким чином, незважаючи на удавану відмінність, ці три процеси об`єднуються обов`язковою наявністю гіперурикемії і урикозурії, тому і є правомірним їх включення в поняття «подагрична нирка», хоча під терміном «подагричнийнефропатія» мають на увазі перш за все хронічний інтерстиціальний нефрит. Необхідно мати на увазі, що зазвичай хворі на подагру з ураженням нирок обстежуються вже в далеко зайшла стадії хвороби, коли можуть бути виявлені ознаки вторинної інфекції нирок, ускладнення у вигляді артеріальної гіпертонії, гіперліпідемії, гломерулосклероза, атеро- і артеріолосклерозу.

Поразка судин нирок при подагрі пов`язують зі зрушеннями в ліпідному обміні і схильністю до атеросклерозу- ці ускладнення нерідко також включаються в термін «подагричнийнефропатія». Але все ж класичними слід вважати зазначені вище три види ураження нирок, що підтверджуються і експериментальними даними [Bluestone R. et al., 1975- Waisman J. et al., 1975].

Клінічні ознаки подагричної нефропатії залежать від тих характерних змін, які виникають в нирках при цьому захворюванні і нерідко поєднуються в одного і того ж хворого.

Убогий сечовий синдром (невелика протеїнурія з цилиндрурией, мікрогематурією і лейкоцитурией) довгий час може залишатися єдиним проявом подагричної нефропатії, поки не виникають ознаки ниркової недостатності з більш-менш тривалим періодом зниження концентраційної здатності нирок, а потім азотемией і артеріальною гіпертонією.

Не завжди подагричне ураження нирок супроводжується класичними проявами подагри - подагричний артрит і наявністю тофусів в області вушних раковин, суставов- є випадки безсимптомної гіперурикемії і прихованого розвитку подагричної нирки [Klinenberg J. et al., 1975] зі смертю від уремії, наприклад, чоловіків в сім`ях, схильних до захворювання на подагру [Dunkan Н., Dixon А., 1960].

Найбільш типовим варіантом подагричної нирки є хронічний подагричний інтерстиціальний нефрит, що обумовлює у хворих на подагру протеїнурію і прогресуючу ниркову недостатність. В основі інтерстиціального процесу лежить поява кристалічних і аморфних відкладень сечової кислоти і уратів в області збірних трубочок мозкового шару і пошкодження в цих місцях паренхіми нирок. Ці відкладення особливо виявляються при дослідженні свіжоприготованих зрізів тканин.

Виявляються також розширення збірних трубок, в основному через обструкції, скупчення в інтерстиції лімфоцитів, моноцитів, гігантських клітин, фібробластів, з якими пов`язують прогресування склеротичних ізмененій- нейтрофільних інфільтрацію зазвичай вважають ознакою приєдналася пієлонефриту. Навколо кристалів можуть утворюватися подагричні вузлики (своєрідні мікротофуси).

Механізм зазначених змін до кінця не ясний - одна з існуючих гіпотез, що змінила припущення про роль змін місцевого pH в утворенні кристалів, пояснює їх міграцією інтратубулярних кристалів в інтерстицій нирок [Emmerson В., 1976]. Нерідко виявляється гломерулосклероз з мезангіального склерозом, потовщенням БМ капілярів схильні пов`язувати не стільки з гіперурикемією, скільки з гіпертонією [Pardo V. et al., 1968]. Тому остаточно причину наступаючого при подагрі нефросклероза (ішемія?) І зниження функції нирок поки з`ясувати не вдається.

Іншим характерним нирковим ускладненням подагри є утворення каменів. Показано, що 10-20% хворих на подагру страждають на сечокам`яну хворобу [Lavan J. et al., 1971]. Процес утворення рентгенонегатівних каменів при подагрі також до кінця не ясний. Як і раніше обговорюється вплив стійкого закислення сечі. Останнім часом стали приділяти увагу вивченню ролі кальцію в освіті сечокислих каменів [Сої F., Kavalach А., 1974].

Виникає обструкція сечовивідних шляхів створює умови для застою сечі і приєднання інфекції-пієлонефрит може зумовити або погіршити гіпертонічний синдром у хворих на подагру і сприяти судинним змінам в нирках. Тому при лікуванні хворих з даними варіантом подагричної нефропатії, крім підтримки діурезу на високому рівні (тривале вживання великої кількості рідини), спроб ощелачивания сечі, суворого контролю гіперурикемії необхідні періодично проводяться курси антибактеріальної терапії.

Однак у всіх цих випадках основним і лікуванні є зниження рівня сечової кислоти крові з використанням НЕ урикозуричних засобів, а препаратів типу алопуринолу, гальмують синтез сечової кислоти. У ряду хворих одночасно зі зниженням гіперурикемії вдається домогтися і поліпшення функціональної здатності нирок.

Хворий Г., 48 років, поступив в клініку зі скаргами на резчайшая біль в правому плечовому суглобі, загальну слабкість, сухість у роті, нудоту, блювоту. 10 років тому виявлено підвищений артеріальний тиск (до 200/120 мм рт. Ст.) І рідкісні ниркові кольки з відходженням уратів. Урологічного обстеження не проводилося. П`ять років тому вперше гостро розвинувся артрит міжфалангового суглоба I пальця лівої кисті з резчайшей болем, припухлістю, почервонінням шкіри, лихоманкою.

Через 3 роки в зв`язку з черговим нападом болю в суглобах був госпіталізований в нашу клініку. При надходженні маса тіла хворого 98 кг. Виявлено значну зміну конфігурації міжфалангових суглобів кистей з обмеженням рухів в них. Під шкірою кистей були ущільнення, деякі з них із`язвіться, зазначалося відходження крошковідние маси. Подагричні вузлики виявлені і на лівій вушній раковині. У крові вміст сечової кислоти 0,6 ммоль / л. КФ знижена до 18 мл / хв. Діагностовано подагра, подагричний нирка з явищами ХНН.

В результаті лікування алопуринолом в дозі 300 мг / добу поліпшився загальний стан, припинилися болі в суглобах, знизився вміст сечової кислоти в крові до 0,4 ммоль / л. При цьому було відзначено деяке збільшення КФ (з 18 до 27,7 мл / хв). Після виписки нерегулярно приймав аллопуринол, рекомендованої дієти не дотримувався. З явищами важкої ниркової недостатності і серцевоїдекомпенсації надійшов повторно в клініку. У зв`язку з вкрай високим рівнем азотемії (сечовина 79,92 ммоль / л) і різко зниженою КФ (до 5 мл / хв) було розпочато лікування гемодіалізом.

Третій варіант подагричного ураження нирок - гостра сечокисла блокада нирок - зазвичай виникає при швидкому розвитку масивної гіперурикемії, що супроводжується підвищеною урикозурией і преципітацією сечової кислоти (кристалічної або аморфної) всередині тубулярного апарату нирок. При цьому основні зміни виявляються в збірних трубках, в епітелії яких виявляються ознаки фагоцитозу крісталлов- одним з кінцевих процесів відкладення сечової кислоти і клітинних реакцій є утворення интерстициального подагричного вузлика [Kanwar G., Manaligod J., 1975].

Нерідко одночасно утворюються сечові камені і пісок, що призводить до постренальной обструкції. Все це і обумовлює типову для даного варіанту подагричної нефропатії клінічну картину - гостру олігуріческом ниркову недостатність [Kjellstrand С. et al., 1974]. Іноді клінічна картина доповнюється виникненням подагричного артриту і ниркової коліки. Зазвичай виражена гіперурикемія розвивається при масивному розпаді клітинних нуклеопротеидов з гіперпродукцією сечової кислоти, що спостерігається насамперед у осіб страждають ЛЕЙКЕМІЧНИХ і лімфопроліферативні захворювання, особливо в зв`язку з лікуванням великими дозами цитостатиків.

В даний час можливість розвитку гострої блокади нирок у даної групи хворих вже добре відома, тому в комплекс терапевтичних впливів в цих випадках включаються препарати типу алопуринолу, інгібітори карбоангідрази, рясне пиття і спроби ощелачивания сечі. Ці заходи можуть рекомендуватися для попередження і лікування гострої сечокислий ниркової блокади іншої етіології. У деяких випадках, однак, доводиться вдаватися до гемодіалізу, найбільш ефективно снижающему гиперурикемию і при своєчасному проведенні повністю ліквідує гостру олигурию.

Таким чином, ураження нирок при подагрі проявляється декількома варіантами, з яких найбільш часто зустрічається хронічний інтерстиціальний нефрит. Клінічна картина подагричної нефропатії часто доповнюється симптомами артеріальної гіпертонії і інфекції сечових шляхів (аж до розвитку пієлонефриту), що, природно, вимагає додаткових терапевтичних заходів, нерідко в зв`язку з пізньою діагностикою, з використанням хронічного гемодіалізу або трансплантації нирки.

У той же час на відміну від інших хронічних захворювань нирок реально існує можливість попередження як захворювання на подагру так, і, отже, ураження нирок при ній. Відома роль у виникненні подагри надлишкового харчування, зловживання алкоголем. Переїдання, як і гіподинамія, настільки часті в даний час, - безсумнівний фактор ризику захворювання на подагру. Тому як в попередженні, так і в лікуванні її помірно калорійна дієта з обмеженням пуринів і активний спосіб життя мають вирішальне значення.

У комплекс заходів, спрямованих на попередження подальшого прогресування подагри, необхідно включати підтримку обсягу плазми. Відомо, що перебування таких хворих в умовах жаркого клімату, тривалі теплові процедури призводять до почастішання подагричних нападів. Тому багато пити (до 2 л і більше рідини на добу) є важливою умовою лікування подагри.

Істотна роль належить корекції артеріальної гіпертонії, так як при високих цифрах артеріального тиску відзначається зниження екскреції уратів. Безсумнівно, при подагрі протипоказані препарати, що викликають гіперурикемію, зокрема тіазидові сечогінні, саліцилати та ін. Перераховані лікувальні заходи в певній мірі дозволяють зменшити дозу використовуваних лікарських засобів (урікозурікі, урикостатики). Однак в більшості випадків тільки додавання цих препаратів, які повинні призначатися систематично і повторними курсами під контролем вмісту сечової кислоти в плазмі, дозволяє знизити гіперурикемію.

Призначення урикозурических препаратів (наприклад, антуран в дозі 300-400 мг / добу) показано в тих випадках, коли гіперурикемія обумовлена зниженням виділення сечової кислоти або є непереносимість урікостатіческіх препаратів - алопуринолу та його аналогів. Необхідно враховувати, що при зниженні КФ або відносної щільності сечі використання урикозуричних засобів недоцільно, так само як і при сечокам`яній хворобі. При цьому слід призначати алопуринол, зменшуючи його дозу при наявності хронічної ниркової недостатності з 300-600 до 100-200 мг / сут.

клінічна нефрологія

під ред. Тареева Е.М.

Поділитися в соц мережах: