Пошкодження сечового міхура у дітей

Відео: INJURIES IN SPORT / THE WORST INJURIES IN SPORTS

Травма сечового міхура і уретри у дітей - це важке ушкодження. Як правило, вона поєднується з переломами тазу і кісток нижніх кінцівок, велика скальпована ранами стегон і мошонки і вимагає тривалої госпіталізації. Діагностика цих пошкоджень не завжди буває легким, через що лікування проводиться несвоєчасно і ускладнюється сечовий флегмоной або перитонітом, що тягне за собою повторні хірургічні втручання і нерідко інвалідність хворого.

Пошкодження сечового міхура, як правило, результат важкої комбінованої травми і іноді ускладнює перелом кісток тазу. Рідко воно виникає при падінні дитини на живіт при повному сечовому міхурі або при інструментальному обстеженні без знеболення.

Хвора Г., 5 років, поступила в клініку дитячої хірургії 29 / Х11 1970 року з підозрою на розрив сечового міхура. З анамнезу з`ясовано, що при обстеженні дівчинки в районній лікарні з приводу болю в лівій поперековій ділянці я пиурии під час хромоцистоскопии (дівчинка сильно турбувалася в момент дослідження) з`явилася гематурія і біль внизу живота. Дослідження припинено, дитини госпіталізували в хірургічну клініку. У відділенні діагностовано ввутрібрюшінний розрив сечового міхура. Дівчинка оперирована в екстреному порядку. Вироблено оголення сечового міхура і ушивання рани передньої його стінки дворядними швами. У сечовий міхур введено постійний катетер на 5 днів. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Рана загоїлася. При подальшому обстеженні виявлено лівобічний мегауретер з міхурово-сечовідним рефлюксом і гідронефроз з різким зниженням функціональної здатності нирки. Після нефро-уретеректоміі дитина виписаний здоровим.

Класифікація пошкоджень сечового міхура має велике практичне значення для вибору методу лікування. Всі травми міхура можна розділити на відкриті і закриті. У дітей переважають підшкірні травми міхура (Е. А. Остропольская, А. І. Горенштейн, 1972). Найбільш сучасну класифікацію призводить В. П. Дьяконов (1969). Він ділить всі пошкодження на 4 групи:

1) прості: а) внебрюшінние, б) внутрішньоочеревинні;
2) змішані (поєднання поза- і внутрибрюшинного розриву);
3) комбіновані: а) з переломами кісток таза- б) з пошкодженням інших органів, черепа, кісток скелета і ін .;
4) ускладнені: а) шоком- б) перітонітом- в) сечовий інфільтрацією тканин таза.

Користуючись цією класифікацією, легше оцінити стан потерпілого і намітити план обстеження і лікування.

Під нашим спостереженням перебувало 14 дітей з розривом сечового міхура (11 хлопчиків і 3 дівчинки). Тільки в однієї дитини було відкрите пошкодження, у решти травма підшкірна.

У 6 дітей внебрюшинний розрив сечового міхура, у 8 - внутрішньочеревно. У 4 дітей причиною розриву сечового міхура був важкий перелом тазу. Всі діти оперіровани- 13 осіб одужали і один помер від жирової емболії, пов`язаної з переломом таза та стегна.

клінічна картина

Травма сечового міхура клінічно у дітей не завжди яскраво виражена, що дає привід до діагностичних помилок. Симптоми пошкодження залежать від характеру травми. При внутрішньоочеревинних розривах відзначаються біль в животі і відсутність сечовипускання, що супроводжується наростаючою млявістю дитини і адинамією. Іноді виділяються малі порції сечі, пофарбовані кров`ю. Здуття живота і притуплення в пологих його частинах, пов`язане з накопиченням сечі в черевній порожнині, з`являється дуже пізно. Симптоми подразнення очеревини не виражені.

При внебрюшінний розривах біль в надлобковій області супроводжується занепокоєнням дитини і частими і безрезультатними позивами на сечовипускання, при яких може виділятися невелика кількість кров`янистої сечі. Пізніше з`являється припухлість в області промежини, швидко збільшується і різкий набряк мошонки або статевих губ.

При відкритому пошкодженні сечового міхура з рани виділяється сеча, проте рановий канал при цьому зазвичай буває довгий і звивистий, що ускладнює діагностику.

Хворий Д., 11 років. 30 / XII 1962 р перелазячи через огорожу, сіл на металеве вістря. Сам прийшов додому, звідки був доставлений в клініку з приводу рваної рани лівого стегна у верхній третині. Проведена первинна обробка рани з помірною кровотечею. У задовільному стані відправлений додому. Вночі з`явився біль в рані і часте убоге сечовипускання. На наступний день відзначена гематурія, після чого хворий 1/1 1963 р знову доставлений в клініку. Стан важкий. Живіт помірно роздутий, контурируется розтягнутий сечовий міхур, дно якого визначається на рівні пупка. Ліве стегно і сідницю потовщені, інфільтровані, ціанотичні. Після знята швів з рани виділилося велику кількість забарвленої кров`ю рідини. Проведена катетеризація сечового міхура. Виділилося 800 мл кров`янистої сечі, що послужило показанням до кістографіі. На рентгенограмі чітко видно затікання контрастної речовини зліва в клітковину тазу і на стегно. Діагностовано внебрюшинний розрив сечового міхура, хлопчикові накладено надлобковий свищ, рана на стегні розширена і дренувати. Через 7 днів витікання сечі з рани на стегні припинилося і дренажі витягнуті. На 14-й день видалена трубка з епіцістостоми. Свищ незабаром закрився. Рана на стегні зажила вторинним натягом. Виписаний в хорошому стані з нормальним сечовипусканням і відсутністю патологічних змін в аналізах сечі.


При відсутності чіткого анамнезу для розпізнавання розриву сечового міхура можна застосовувати діагностичну катетеризацию. Як правило, пошкоджений сечовий міхур порожній і по катетеру виділяється кілька крапель кров`янистої рідини. При внутрибрюшинном розриві великих розмірів, коли катетер проникає в черевну порожнину, з нього, навпаки, може виділитися кілька літрів сечі. Особливо чітко цей симптом виражений при старих, недіагностованих своєчасно розривах сечового міхура, коли мляво поточний перитоніт остаточно стирає симптоми пошкодження.

Хворий І., 7 років, 31 / Х11 1967 р.впав на ковзанці. Чи не звернув уваги на травму, сам прийшов додому. На наступний день скаржився на нездужання, температура субфебрильна, з`явилася затримка сечі. Звернувся в урологічне клініку для дорослих, де сечу випустили катетером і хлопчика відпустили додому. Увечері стан погіршився, почав скаржитися на біль в животі. Був госпіталізований в терапевтичну клініку. Стан погіршувався з кожним днем. Наростала слабкість, анемія, потім почав збільшуватися в розмірах живіт і в ній визначалася вільна рідина. Сечовипускання нормальне, але діурез зменшувався зі збільшенням випоту в черевній порожнині. Наявність асциту неясною етнології послужило показанням до діагностичної мікролапаротомія для виключення пухлини черевної порожнини.

Однак дослідження «ексудату» не дало бажаних результатів. Для подальшого обстеження хлопчик був переведений в хірургічну клініку. При катетеризації сечового міхура з метою функціонального обстеження нирок за короткий проміжок часу по катетеру отримано більше літра сечі. Запідозрена травма сечового міхура і проведена цистографія. На рентгенограмі видно химерної форми внепузирная затекло контрастної речовини. 18/1 1968 р проведена екстрена лапаротомія. Виявлено розлитої фібринозний перитоніт, на тлі якого насилу знайдений зморщений міхур з раневим отвором у верхівки, розмірами 2X0,5 см. Розрив вшитий. У сечовий міхур внебрюшинно вставлений надлобковий дренаж, черевна порожнина осушена і широко драгірована. Під впливом активної післяопераційної терапії настало одужання. При обстеженні через півроку дитина здорова.

Основним методом діагностики пошкоджень сечового міхура в даний час є рентгенологічне контрастне дослідження. Більшість авторів вважає найкращим методом висхідну цистографию (Л. Я. Питель, Ю. Л. Питель, 1966- В. П. Дьяконов, 1970 Т. Бургело, П. Шимич, 1972- В. Л. Ямпільський, 1972). Цистографія дозволяє не тільки розпізнати пошкодження сечового міхура, а й диференціювати його внутрішньочеревно розрив від внебрюшінного. Для діагностики необхідні рентгенограми в двох проекціях.

Деякі автори радять проводити рентгенограму під кутом 45 ° (Е. А. Береснєва, 1966). Перед введенням контрастної речовини роблять оглядовий знімок черевної порожнини і таза, який дає уявлення про стан катетера і. крім того, виявляє супутні переломи кісток тазу. Рентгенограми виробляють на великий плівці, що дозволяє побачити всю черевну порожнину і тазові кістки. Для одночасного виявлення вільного газу в черевній порожнині необхідно зробити рентгенограму в латеропозіції, щоб не пропустити розрив полого органу.

М. Н. Жукова (1969) вважає найбільш прийнятним для діагностики пошкоджень сечового міхура метод відстроченої екскреторної цістограмм, а висхідну цистографию вважає небезпечним дослідженням. Однак внутрішньовенна цістограмм у дітей з травмою може не дати чіткого зображення сечового міхура і затека контрастної речовини. Висхідна цистографія більш переконлива. Для запобігання можливих ускладнень, пов`язаних з попаданням контрастної речовини в черевну порожнину або клітковину малого тазу, це дослідження треба робити безпосередньо перед операцією. В таких умовах введення йодовмісного розчину не має шкідливого впливу на організм дитини, а хірургічне втручання виробляють своєчасно.

Важливе значення набуває рентгенологічне дослідження при відсутності в анамнезі дитини вказівок на травму.

Диференціальна діагностика

Внутрішньочеревно розрив сечового міхура необхідно диференціювати від розриву паренхіматозних (печінка, селезінка) і порожнистих органів черевної порожнини.

Травма сечового міхура ніколи не супроводжується настільки сильною кровотечею і в черевній порожнині пет вільного газу. Однак точний діагноз можна поставити тільки після висхідній цистографії. Внебрюшинний розрив сечового міхура слід відмежовувати від травми уретри. Використовують катетеризацию, цисто-і уретрографию.

лікування

Лікування дітей з розривом сечового міхура можливо тільки хірургічним шляхом. Операцію проводять після короткочасної передопераційної підготовки, спрямованої на виведення дитини з шокового стану, обумовленого важкими супутніми ушкодженнями (зігрівання, переливання крові і плазми, крапельне внутрішньовенне введення рідини). При пізньому надходженні з вираженою інтоксикацією, сечовим затекло або перитонітом, передопераційна підготовка повинна бути більш тривалою (2-3 години), причому необхідно відразу ж почати лікування антибіотиками широкого спектра дії. Антибіотики краще вводити внутрішньовенно, використовуючи для цього катетеризацию підключичної вени по Сельдингеру.

Техніка операції при внебрюшинном розриві сечового міхура

Серединним нижнім розрізом, внебрюшинно, оголюють сечовий міхур. При цьому виявляють локалізацію пошкодження і спорожнюють сечовий затік. У верхньому кутку рани широко розкривають очеревину. Через цей розріз легко оглянути всередині-очеревинні органи. При відсутності порушень їх цілості в черевну порожнину вводять антибіотики і зашивають її наглухо. Потім сечовий міхур розкривають, після чого значно легше вшити його пошкодження, використовуючи введену в просвіт палець (отвір потім використовують для накладення епіцістостоми). Ушивання сечового міхура зсередини є помилкою, так як на лігатури, навіть кетгутових, в подальшому розвиваються конкременти.

Ми спостерігали дитини 9 років, у якого сечовий міхур був вшитий зсередини шовком після комбінованого ректовезикальний пошкодження. Інкрустована лигатура збереглася протягом двох років і викликала симптоми, схожі з наявністю каменю міхура, що зажадало її видалення. Шви на рану міхура накладають кетгутом, зовні, в 2-3 ряди, не захоплюючи слизової. Після ушивання розриву в просвіт міхура вводять дренажну трубку з декількома отворами і створюють епіцістостому, для чого вшивають його стінку до дренажу і фіксують до прямих м`язів живота. Рану черевної стінки вшивають пошарово після проведення дренажів по Буяльському.

Надлобковий дренаж фіксують кетгутовимі і шовковими лігатурами до шкіри, щоб попередити його випадання до формування раневого каналу.

При пошкодженні міхура в області шийки необхідно до ушивання його рани ввести через уретру катетер- це попереджає виникнення стриктури. Ушивання шийки без введеного металевого або гумового катетера є грубою помилкою. Нам довелося повторно оперувати дівчинку з травматичної стриктурой уретри після такого ушивання.

Хвора П., 6 років, була збита вантажною машиною і у важкій стані госпіталізована до районної лікарні 5 / IV 1970 р Виявлено перелом тазу і розрив сечового бульбашки у шийки. Відповідно до виписки з історії хвороби, уретра була вільно прохідна для катетері. Після виведення з шокового стані дівчинці була накладена епіцістостоми і вшитий розрив сечового міхура без введення катетера. Через місяць сформувалася рубцева стриктура уретри і хвора була переведена в урологічне відділення для відновної операції. Після двох хірургічних втручань відновилося сечовипускання.

Техніка операції при внутрибрюшинном розриві сечового міхура

Проводять ніжнесредінная лапаротомию з подальшою ревізією внутрішньоочеревинних органів і сечового міхура. Черевну порожнину осушують отсосом, після чого рану сечового міхура вшивають двох-трирядними швами кетгутом. Ушивання виробляють парамукозно, тобто не захоплюючи в шви слизову оболонку. Потім в сечовий міхур через уретру вводять гумовий катетер і перевіряють герметичність швів введенням пофарбованого розчину. Черевну порожнину вшивають наглухо після введення антибіотиків. Постійний уретральний катетер добре фіксують за допомогою липкого пластиру до шкіри статевого члена або промежини.

При наявності сечового перитоніту після осушення черевної порожнини отсосом і ушивання розриву міхура через окремий прокол черевної стінки вводять ніпельний дренаж (для подальшого вливання антибіотиків). Потім черевну порожнину вшивають і в нижньому кутку рани оголюють внебрюшінние частина сечового міхура для епіцистостомії. Міхур розкривають над лобковим зчленуванням і вводять в нього товстий гумовий дренаж. Шви на міхур і фіксацію його до м`язів, як і зміцнення дренажу, виробляють за вказаними вище правилами. Рану черевної стінки вшивають до дренажу.

післяопераційне лікування

При внебрюшінний розривах після накладення епіцістостоми в післяопераційному періоді слід проводити активну аспірацію з сечового міхура, приєднавши дренаж до водоструминний апарату з тиском 5-10 см вод. ст. При цьому в сечовому міхурі не скупчується сеча і рана заживає швидше. Дренаж в околопузирного просторі треба тримати за припинення виділень з нього. Надлобковий свищ повинен функціонувати 3-5 тижнів. При відновленні вільного відтоку сечі через уретру він закривається самостійно незабаром після видалення трубки. Постійний катетер в уретрі стимулює загоєння свища.

При внутрибрюшинном розриві сечового міхура необхідно тримати постійний катетер 5-8 днів при щоденному промиванні антисептичним розчином. Цього терміну достатньо для загоєння рани міхура. При пізній діагностиці і лікуванні внутрішньоочеревинних розривів, коли у дитини є епіцістостоміческій дренаж, час його вилучення залежить від перебігу перитоніту. Всі дренажні трубки необхідно промивати не рідше 1 разу в день і міняти в міру необхідності після формування раневого каналу (не раніше тижня після операції).

У всіх випадках пошкодження сечового міхура в післяопераційному періоді необхідно дотримуватися постільного режиму до 2 тижнів. Активна антибактеріальна терапія і стимулююче лікування, фізіотерапевтичні процедури дозволяють уникнути розбіжності і нагноєння ран. При повному загоєнні ран і свищів, доброму загальному стані і нормальному акті сечовипускання хворого можна виписати під нагляд дитячого хірурга або уролога.

Г. А. Баїра, Н. Л. Кущ