Орієнтовна схема історії хвороби по офтальмології

1. Титульна сторінка

Курація хворих та написання історії хвороби - важливий елемент медичного навчання, що підводить підсумок засвоєння знань і умінь за фахом, стимулюючий клінічне мислення і звичку чітко формулювати основні клінічні положення.

Перед курація необхідно повторити методи дослідження офтальмологічних хворих. В ході курації потрібно дотримуватися правил медичної етики і деонтології, санітарної культури, дбайливо ставитися до діагностичного устаткування клініки.

Історію хвороби необхідно писати від руки в зошиті або на скріплених стандартних аркушах, розбірливо і акуратно, відповідно до наведеного зразка.

2. Паспортна частина: прізвище, ім`я та по батькові, вік, стать, місце проживання, місце роботи, професія, коли і ким направлений.

3. Скарги хворого: загальні та специфічні.

4. Anamnesis morbi: коли і як виникло захворювання, перебіг захворювання, попереднє лікування і його ефективність.

5. Anamnesis communis: інфекційні та онкологічні захворювання, травми, операції, генетичний і алергологічний анамнез, шкідливі звички та професійні фактори.

6. Status praesens objectivus: короткий опис об`єктивного стану органів і систем.

7. Status localis (ophthalmicus) - Див. Далі: результати офтальмологічного дослідження у вигляді таблиці, окремо для кожного ока.

8. Попередній діагноз.

9. Допоміжні методи дослідження: лабораторні, рентгенологічні, ультразвукові, імунологічні, бактеріологічні та ін.

10. Диференціальна діагностика або обгрунтування діагнозу: діагностичні та диференційно-діагностичні критерії (з 3-4 захворюваннями, можна у вигляді таблиці), на підставі яких визначається форма, стадія та інші елементи клінічного діагнозу.

11. Остаточний клінічний діагноз.

12. Лікування: Хірургічне, консервативне загальне і местное- групи препаратів і очікувану дію (протизапальну, десенсибілізація, поліпшення кровообігу і ін.) Медикаментів (виписати 2-3 рецепта), фізіотерапевтичні та інші методи лікування.

13. Щоденник (За 1-2 дні) - опис перебігу захворювання.

14. Прогноз для зору (коротко обгрунтувати, дати рекомендації).

15. Епікриз (Скорочений виклад історії хвороби).

16. Особиста підпис куратора.

STATUS LOCALIS (OPHTHALMICUS)

ХАРАКТЕРИСТИКА, СТАН ОРГАНУ ЗОРУ	OCULUS DEXTER	OCULUS SINISTER
Гострота ЗОРУ (приклад)	без кор. 0,1 з кор. + 1,0 shp = 0,9	без кор. 1 /&infin- pr.I.certa з кор. НЕ кор.
РЕФРАКЦІЯ	Емметропія, міопія або гіперметропія, їх ступінь Астигматизм (прямий, зворотний, змішаний)
цветоощущение	Нормальне (тріхромазія), протанопия, дейтеранопія, трітанопія, анепія
темнової адаптації	Чи не порушена, гемералопия
ПОЛЕ ЗОРУ (При наявності вогнищевих дефектів (худобою) - зобразити їх на схемі)
ХАРАКТЕР ЗОРУ	Бінокулярний, монокулярное, одночасне
ВНУТРІШНЬООЧНИЙ ТИСК	17-27 мм рт.ст. (За даними тонометрії) або Tn, Т + 1, Т + 2, Т + 3 або Т-1, Т-2, Т-3 (пальпаторно)
ЧУТЛИВІСТЬ війкового тіла	Хворобливе при пальпації, безболісне
РУХЛИВІСТЬ ОЧІ І СТАНОВИЩЕ ЙОГО В очниці	Обмеженість руху за напрямками, екзофтальм, енофтальм, сходяться, розходиться паралітичну, косоокість співдружності (кут відхилення)
ПОВІКИ	Стан шкіри, вій, рухливість, положення, колір
ОЧНА ЩІЛИНУ	Звужена, S-образна, не замикаються, розміри
слізна ОРГАНИ	Сльозотеча, сухість ока, положення слізних точок, стан слізної залози
кон`юнктивіт	Прозорість, ін`єкція судин, наявність фолікулів, колір
склери	Ін`єкція судин очного яблука, колір
лімб	Наявність новоутворень, дистрофічних змін, ширина, стан мікросудин
рогівки	Форма, розмір, прозорість, блиск, наявність преципітатів, чутливість (Приклад)
ПЕРЕДНЯ КАМЕРА	Глибина, прозорість, вміст, рівномірність
РАЙДУЖНА ОБОЛОНКА	Колір, рельєф, стан і реакція зіниць
РЕФЛЕКС ОЧНОГО ДНА	Колір, рівномірність, наявність помутнінь
кришталика	Форма, положення, прозорість, штучний кришталик
СКЛОВИДНЕ ТІЛО	Прозорість, наявність помутнінь, крововиливи (Частковий гемофтальм)
ОЧНЕ ДНО	Колір, чіткість кордонів, рівень диска зорового нерва, наявність і відносні розміри екскавації, стан і співвідношення судин (калібр, звивистість), стан сітківки (центр, периферія, наявність вогнищевих змін - геморагії, запалення і т.п.)