Малоінвазивна технологія у хворих з вродженими деформаціями грудної клітки

Мета дослідження: використовуючи свій досвід оперативного лікування, звернути увагу хірургів на деякі особливості цієї операції у хворих старшого віку.

При проведенні торакопластікі з використанням дуги Лоренца відзначений ряд ускладнень, частина з яких обумовлена особливостями технології самої операції (пошкодження плеври при проведенні дуги), але інша частина залежить від вікових особливостей (ригідність грудної клітини у хворих старше 16-18 років).

Прооперовано п`ять пацієнтів у віці 18 років з воронкоподібною деформацією грудної клітки третього ступеня. Для стабілізації ГРК ми застосовували дугу Лоренца, модифіковану проф. Розумовським А.Ю. При виконанні операції за технологією Д. Насса рекомендується надломити хрящі ребер, що не завжди вдається. При установці дуги залишкова деформація вершини воронки усувається, тобто немає жорсткої опори решт дуги на ребра. Під впливом сили тиску ГРК на дугу остання може зміщуватися по косо розташованим ребрах, мнучи м`які тканини в міжреберні проміжки.

Важливим фактором є наявність загрудинної горба у багатьох хворих з воронкоподібною деформацією грудної клітки. Опора грудини на дугу доводиться на вершину цього загрудинної горба. У дітей і підлітків до 15 років каркас грудної клітини більш еластичний і видавлюється дугою, усуваючи деформацію. У хворих старше 16-18 років грудна клітка стає більш ригидной, і дуга не завжди виправляє деформацію повністю. Залишкова деформація і міцність дуги призводить до того, що дуга не прилягає щільно до задньої поверхні грудної стінки. Залишається проміжок між пластиною і задньою поверхнею грудної стінки. В такому випадку дуга може надавати локальне тиск на серце і легені.

Щоб уникнути цього небажаного явища необхідно або сильніше надломлювати хрящі на провіднику, що не завжди вдається, або доповнити MIRPE мобілізацією ГРК по Равич, тобто провести поперечну стернотомію і томию хрящів ребер в місцях їх найбільшої деформації і усунути (зруйнувати) загрудинний горб, який часто є дуже міцним і складається з хрящової тканини деформованих ребер. Після цієї процедури ГРК стає мобільним, і дуга рівномірно видавлює його назовні і щільно прилягає до задньої поверхні грудної стінки.

Ну і, нарешті, якщо вже ми все одно робимо серединний розріз, то чому потрібно використовувати дугу Лоренца і робити додатково ще два бічних розрізу, а не використовувати пластину типу Палти і обійтися без бічних розрізів? Це право вибору оперує хірурга, але ми вважаємо, що дуга Лоренца значно надійніше і дозволяє тривалий час (3-4 роки) стабільно утримувати ГРК в положенні корекції, що є дуже важливою умовою для збереження досягнутої корекції і виключення рецидиву в віддаленому післяопераційному періоді. Деякі хірурги відзначали зміщення дуги і навіть її переворот, що вимагало повторної операції. Для виключення цих ускладнень необхідно:

Відео: 3d-реконструкція вдгк.mov

• правильно отмоделировать дугу, щоб кінці її щільно облягали реберний каркас грудної клітини;
• середню частину дуги краще залишати рівною, без дугоподібної кривизни. Це зменшить ризик перевороту дуги в післяопераційному періоді;
• правильно вибрати потрібний міжреберних проміжок для введення дуги з урахуванням виду деформації грудної клітки;
• кінці дуги фіксувати до ребер.

висновки:

Відео: Пермські кардіохірурги освоюють нові технології

1. У хворих старше 16 років міцність каркасу передньої стінки грудної клітки не завжди дозволяє обійтися без мобілізації ГРК.
2. Застосування дуги Лоренца дозволяє надійно стабілізувати ГРК в положенні корекції на тривалий термін (2-3-4 року), необхідний для запобігання рецидиву.
3. Видалення загрудинної горба при мобілізації ГРК створює умови для щільного прилягання пластини до задньої поверхні передньої грудної стінки.

Губа А.Д., Шатохін В.Д.
Міська клінічна лікарня № 5 «МедВАЗ», м Тольятті

Відео: У ДКБ №5 освоюють нові методи лікування