Клінічна діагностика захворювань кульшового суглоба

Похилий вік багатьох пацієнтів, обтяженість супутніми захворюваннями, нерідко спостерігається надлишкова маса тіла, гіподинамія, обумовлена основною патологією - все це диктує необхідність всебічного обстеження хворих. Ретельний підхід до визначення показань і протипоказань до хірургічного лікування обумовлений тією обставиною, що більшість операцій на тазостегновому суглобі вельми травматичні і супроводжуються значною крововтратою. Крім того, необхідно пам`ятати, що причиною деяких поразок тазостегнового суглоба, наприклад, асептичного некрозу головки стегнової кістки, можуть бути системні захворювання (системний червоний вовчак, склеродермія та ін.) Або прийом гормональних препаратів.

Загальне обстеження хворих, як правило, проводиться амбулаторно і включає: огляд терапевтом і, за свідченнями, невропатологом, кардіологом, ендокринологом, пульмонологом, урологом, гастроентерологом, а також іншими фахівцями-виконання клінічного аналізу крові та сечі, визначення тривалості кровотечі і часу згортання крові - біохімічне дослідження крові з визначенням рівнів цукру, білірубіну, креатиніну, трансаміназ, протромбінового індексу, австралійського антигену і носійства ВІЛ-інфекції. Інструментальне дослідження включає ЕКГ, флюорографію- за показаннями виконують рентгенографію або МРТ попереково-крижового відділу хребта. На підставі всебічного обстеження і висновки фахівців проводиться передопераційна підготовка, по завершенні якої анестезіолог спільно з хірургом, виходячи з обсягу передбачуваної операції, визначають ступінь анестезіологічного та операційного ризику, а також стратегію медикаментозної періопераційної захисту.

Обстеження функції тазостегнового суглоба ґрунтується на оцінці вираженості больового синдрому, положення і опороспособности кінцівки, амплітуди рухів, стану м`язового апарату, укорочення кінцівки, функціонального стани контралатерального тазостегнового і колінних суглобів, поперекового відділу хребта. Найбільше значення в скаргах пацієнтів має больовий синдром, який і служить причиною звернення до лікаря. Біль в тазостегновому суглобі при коксартрозе посилюється при навантаженні або русі і відчувається, насамперед, в паховій області. Однак вона може віддавати по передній і бічній поверхнях стегна в сідничний область, в передню частину колінного суглоба і по передній поверхні гомілки до гомілковостопного суглоба. Іноді єдиним проявом ураження кульшового суглоба може бути біль в області колінного суглоба, наприклад, при початкових стадіях асептичного некрозу головки стегнової кістки (АНГБК).

Біль, обумовлена захворюваннями кульшового суглоба, має широку і вариабельную иррадиацию (нерідко на початкових стадіях АНГБК хворі тривало і безуспішно лікуються від радикуліту або гонартроза), і її необхідно диференціювати від больового синдрому, що виникає при інших захворюваннях: сакроілеіт, бурситі вертельной області, ентезопатії призводять м`язів, нейропатії латерального шкірного нерва стегна, випаданні міжхребцевих дисків з появою корінцевих болів, сімфізіта. Виділяють передню (пахову), латеральну (вертельную) і задню (сідничний) локалізації больового синдрому. Найбільш важлива і прогностично несприятлива пахова біль, пов`язаний, як правило, з внутрішньосуглобової патологією. Латеральна біль частіше обумовлена бурситом вертельной області і рідше - коксартрозом. Біль в ділянці сідниць пов`язана з патологією хребта або змінами в м`язах. Складнощі у визначенні джерела больового синдрому обумовлені низкою анатомо-фізіологічних особливостей будови поперекового відділу хребта і тазостегнового суглоба. По-перше, суглоб иннервируется L_IV (L_III) Корінцем спинного мозку, тому його роздратування при вертеброгенной патології і захворюваннях тазостегнового суглоба можуть викликати схожий больовий синдром. По-друге, є спільність вегетативної іннервації структурних елементів поперекових рухових сегментів і тканин тазостегнового суглоба. По-третє, при поперековому остеохондрозі, спондилоартрозі і сподилолістезі нерідко формуються зони нейроостеофіброза, обумовлені спільністю вегетативної іннервації елементів поперекового відділу хребта і тазостегнового суглоба. По-четверте, для дегенеративно-дистрофічних захворювань (ДДЗ) хребта характерна наявність міотоніческім рефлекторних синдромів, багато з яких нагадують симптоми коксартрозу.

З анамнезу з`ясовують інтенсивність і характер болю, її наявність в спокої, чи проходить вона у спокійному стані, потребує хворий в анальгетиках, чи впливає біль на образ його життя, змушує відмовитися від звичних занять, і як вона позначається на його професійній діяльності. На закінчення бесіди необхідно попросити хворого сформулювати запит: що б він хотів отримати в результаті хірургічного лікування.

Оцінка функції суглоба складається з визначення ступеня щоденної активності і ходи. У поняття щоденної активності включають можливість підйому по сходах і користування громадським транспортом, свободу і час пересування, використання додаткової опори при ходьбі, можливість надягання шкарпеток і черевиків. Хода характеризується ступенем опори на ногу, кульгавістю і відстанню, яке може пройти хворий. Отримані дані заносять в протокол обстеження хворого з патологією кульшового суглоба.

Обстеження пацієнта проводять у вертикальному положенні, під час ходьби і лежачи. При обстеженні в вертикальному положенні необхідно звернути увагу на наступні ознаки:

Відео: Заміна кульшового суглоба, що робити? "Про найголовніше" з Сергієм Бубновським. 23.01.2015 р

Нахил таза, який визначається по різному рівню передніх верхніх остей. Причиною нахилу можуть бути ураження кульшового суглоба з розвитком приводить або відводить контрактури, укорочення ноги чи первинний сколіоз.
Ротаційна деформація, яку визначають із розвороту надколінка і стопи. Найбільш частою причиною зовнішньої установки ноги є неусунення передній вивих стегна і диспластичний коксартроз на пізніх стадіях захворювання. Внутрішня ротація спостерігається при наслідки перелому задніх відділів западини, а також при задньому вивиху стегна.
Підкреслений поперековий лордоз, причиною якого може бути фіксована згинальних контрактура одного або обох тазостегнових суглобів.
Атрофія м`язів: вторинна при ураженні кульшового суглоба внаслідок гіподинамії кінцівки і первинна при ураженні м`язів або неврологічному захворюванні. Її ступінь визначається при вимірюванні сантиметровою стрічкою на трьох рівнях стегна.
Тест Тренделенбурга (Trendelenburg) виявляє значну слабкість м`язів, що відводять тазостегнового суглоба (середньої і малої сідничної). Попросіть пацієнта підняти одну ногу від підлоги. У нормі, щоб утримати рівновагу, що відводять м`язи сторони, яка несе масу тіла, скорочуються і піднімають протилежну сторону (рис. 1). Якщо абдуктор слабкі, таз може «завалюватися» на протилежному боці, і хворий втрачає рівновагу /

Рис.1. Тест Тренделенбурга:
а - в норме- б - при патології.

Найбільш частими причинами позитивного тесту Тренделенбурга є захворювання тазостегнового суглоба, ураження корінця L_v. При дослідженні хворого під час ходьби зазвичай спостерігаються два типи неспецифічних порушень ходи:

антапгіческая хода зазвичай вказує на хворобливий тазостегновий суглоб - пацієнт вкорочує час фази перенесення ваги тіла на уражений суглоб, як би перестрибуючи через уражену сторону, щоб уникнути хворобливого скорочення м`язів, що відводять стегно;
хода Тренделенбурга (кульгавість абдукторов) вказує на слабкість м`язів, що відводять з боку патологічно зміненого тазостегнового суглоба. Під час ходьби при перенесенні тіла на уражену сторону протилежна сторона таза опускається вниз, і тіло перекошується на здорову сторону. При двосторонньому ураженні це нагадує «качину ходу».

При обстеженні хворого в положенні лежачи необхідно переконатися в тому, що обидві передні верхні ості розташовуються на одному рівні, а ноги лежать паралельно. Необхідно звернути увагу на наступні порушення.

1. Деформація, особливо фіксована згинальних контрактура, зовнішня ротація або призводить контрактура. Вони часто розвиваються послідовно, у міру прогресування захворювання тазостегнового суглоба (рис. 2а). При значній згинальній контрактуре хворий не може повністю випрямити ногу, поки не сяде на кушетці. При фіксованій приводить контрактури уражена кінцівка може перехрещувати здорову ногу, будь-яка спроба відвести стегно супроводжується болем і призводить до перекосу тазу. Зменшена згинання в тазостегновому суглобі може компенсуватися посиленням попереково-крижового лордозу, який маскує фіксовану сгибательную контрактуру. Якщо ця контрактура чітко не визначається, то можна використовувати тест Томаса. Поперековий лордоз усувають за рахунок згинання другої ноги в тазостегновому суглобі до кута 90 ° (положення хребта контролюється підкладанням руки під спину), і при цьому проводиться спостереження за становищем досліджуваної ноги (рис. 2б).

2. Різна довжина ніг, яка виявляється при різниці в положенні п`ят або надколінка. Якщо є їх невідповідність, необхідно шляхом вимірювання встановити:

справжню (анатомічну) довжину ноги - відстань від вершини великого вертіла до суглобової щілини колінного суглоба (стегно) і від суглобової щілини колінного суглоба до верхівки зовнішньої кісточки (гомілка) (рис.3). Якщо одна нога зігнута або ротировался назовні, то перш ніж почати відбір проб, потрібно надати другій нозі таке ж становище;
відносну довжину ноги - відстань по прямій від передневерхней ості клубової кістки або фіксованою точки на тулуб (кінець грудини, пупок) до стопи- різниця в результатах вимірювання найчастіше обумовлена перекосом таза.

3. Положення. При хворобливому тазостегновому суглобі з явищами синовіту найбільш зручним положенням є помірне згинання, відведення і зовнішня ротація. Згинання, приведення і зовнішня ротація спостерігаються у хворих з вираженим коксартрозом.

Важливим моментом діагностики захворювань області тазостегнового суглоба є пальпація. При положенні хворого на спині можна пропальпувати передній відділ тазостегнового суглоба, який проектується латеральнее пульсації стегнової артерії і нижче пупартовой складки. Хворобливість в цьому місці може означати або синовіт кульшового суглоба, або бурсит клубово-Гребешкова м`язи. Бурсит необхідно диференціювати від інших причин припухлості в цій області (стегнова грижа, лімфаденіт). Хворобливість в області почала привідних м`язів стегна уздовж верхнього або нижнього країв лонної кістки може бути причиною ентезопатії аддукторов. Крім того, активне приведення проти зовнішнього опору призводить до посилення болю. При положенні хворого на боці хвороблива пальпація області великого вертіла спостерігається при бурситі або ентезопатії абдукторов. Важливим моментом є пальпація області горбистості сідничної кістки при згинанні ноги в тазостегновому і колінному суглобах. Причиною хворобливості цієї області можуть бути седаліщно- сідничні бурсит, синдром грушоподібної м`язи.

4. Руху. За винятком розгинання, всі інші рухи найкраще досліджувати в положенні хворого на спині.

Відео: Артроз тазостегнового суглоба. Артроз тазостегнового суглоба - це захворювання лімфи!

Рис.2. Типова порочна установка ноги при коксартрозе (приведення, згинання та зовнішня ротація) (а) - проведення тесту Томаса для виявлення прихованої згинальних контрактури протилежної тазостегнового суглоба (б).

Рис.3. Вимірювання довжини кінцівок (пояснення в тексті).

Згинання (близько 120 °) досліджують при зігнутому коліні для того, щоб розслабити м`язи задньої групи (рис. 4 а). Для оцінки амплітуди відведення (близько 45 °) і приведення (близько 30 °) ноги пацієнта повинні бути витягнуті, а таз розташовуватися рівно на кушетці. Візьміть гомілку рукою, а іншою рукою відведіть ногу при стабілізації таза. Фіксація таза рукою необхідна для того, щоб визначити, коли закінчується безпосередньо відведення в тазостегновому суглобі і триває за рахунок руху разом з тазом (рис. 4 б, в). Внутрішню і зовнішню ротацію (близько 45 ° кожна) перевіряють при зігнутих колінному і тазостегновому суглобах до кута 90 °. При захворюванні тазостегнового суглоба, перш за все, страждають ротаційні руху. Ротацію також можна оцінити і при повністю розігнути ноги (рис. 4 г, д).

Мал. 4. Дослідження амплітуди рухів в тазостегновому суглобі: а, б - ротація- в - пріведеніе- г - згинання- д - відведення (рука хірурга стабілізує таз).

Для оцінки амплітуди розгинання (близько 15 °) слід покласти хворого на живіт, однією рукою знерухомити таз тиском вниз, а інший - виконати розгинання в тазостегновому суглобі (рис.5).

На закінчення огляду лікар оцінює периферичний кровопостачання і іннервацію кінцівки. Всі отримані дані клінічного обстеження хворого доцільно занести в спеціальну карту, що дозволить об`єктивізувати результати подальшого лікування. У нашій практиці ми використовуємо для цієї мети оціночну шкалу Харріса.