Захворювання кисті

Відео: Травми і захворювання кисті: консервативне лікування

Плямистий посттравматичний остеопороз (Синдром Зудека) - це ускладнення, що виникає після ударів і переломів кісток передпліччя і кисті.

Ознаки. Виявляються виражений набряк, напруженість м`яких тканин кисті і пальців, місцеве підвищення або пониження температури, червоний або білий ціаноз, шкіра ураженої кисті истончена, глянсуватими, западини і складки її згладжені.

Рухи в лучезапястном, п`ястно-фалангових і міжфалангових суглобах різко обмежені і болючі. Є трофічні порушення - гіпергідроз, гіпертрихоз, гіперкератоз, ущільнення долонно апоневрозу по типу контрактури Дюпюітрена. Порушується шкірна больова чутливість (гіпер- або гіпалгезія).

лікування - тривале і наполегливе. Проводять провідникові і футлярні новокаїнові блокади, анестезію згиначів пальців кисті. Після купірування больового синдрому обережно призначають ФТЛ: легкі теплові процедури, легку ЛФК, легкий масаж. У стадії стійкої декомпенсації в періоді ремісії проводять санаторно-курортне лікування (радонові ванни, грязі).

Синдром зап`ястного каналу (карпальний синдром). Зап`ястний канал розташований над дистальним рядом кісток зап`ястя. Задня та бокові стінки його обмежені кістками зап`ястя, передньою стінкою каналу є retinaculum flexorum (Рис. 1). Вміст зап`ястного каналу - сухожилля поверхневих і глибоких згиначів II-V пальців, оточені ліктьовий синовіальної сумкою, а також сухожилля довгого згинача I пальця з його променевої синовіальної сумкою і серединний нерв.

Мал. 1. Синдром зап`ястного каналу: 1 - сухожилля згиначів пальців-2 - серединний нерв- 3 - ліктьові артерія і Відень 4 - зв`язка зап`ястного каналу- 5 - сухожилля променевого згинача кісті- 6 - променевої зап`ястний канал- 7 - ліктьовий зап`ястний канал

У запястном каналі можуть здавлювати не тільки сухожилля згиначів всіх пальців, але і серединний нерв, який швидко реагує на ішемію. У зв`язку з цим на перший план виступають неврологічні розлади.

До причин компресії відносять як місцеві чинники (переломи і вивихи кісток лучезапястного суглоба і їх наслідки, хронічна професійна травматизація, захворювання синовіальних піхв сухожиль з гіпертрофією і звуженням зап`ястного каналу), так і загальні (системні захворювання сполучної тканини, ендокринопатії, порушення метаболізму та ін. ).

клінічна картина синдром зап`ястного каналу включає парестезії і

болю в пальцях, слабкість протиставлення і відведення I пальця. Нерідко виникає гіпотрофія тенара.

Парестезії виникають і вночі, і вдень. Майже всі пацієнти відчувають біль переважно в дистальному відділі кінцівки (пальці, кисть, передпліччя). Біль зазвичай тупий, ниючий, відчувається в глибоких тканинах руки.

Раннім симптомом тунельного синдрому є оніміння рук вранці, яке супроводжується зниженням або втратою больової чутливості. Найбільш часто порушується чутливість за долоннійповерхні III і II пальців, потім IV і I пальців.

Порушення рухів при синдромі зап`ястного каналу з`являються в пізній стадії стійкого ураження гілок серединного нерва. Спочатку виявляється парез відповідних м`язів, а через 2-3 тижнів. стає помітною і атрофія (в першу чергу, атрофія м`язів тенара).

Вегетативні розлади при синдромі зап`ястного каналу зустрічаються часто і проявляються акроцианозом або зблідненням (спазм судин пальців), порушенням потовиділення (гіпер- або гіпогідроз), зміною трофікишкіри і нігтів.

При обстеженні хворих з синдромом зап`ястного каналу використовують діагностичні тести.

тест згинання (Рис. 2, а) і розгинання (Рис. 2, б) кисті: пасивне максимальне згинання та розгинання кисті і фіксація її в цьому положенні протягом 1 хв. При синдромі зап`ястного каналу в межах цього часу виникає парестезія I-III пальців.

Мал. 2. Тест згинання (а) і розгинання (б) зап`ястя

Тест Тіннеля: легка перкусія на рівні зап`ястного каналу викликає парестезію пальців і иррадиацию болю в ліктьову ямку, це різко виражене при тяжкого ступеня стенозу (рис. 3).

Мал. 3. тест Тінеля

Лікування синдрому зап`ястного каналу проводять різними методами, в залежності від стадії захворювання і переважаючого клінічного прояву.

Зменшення набряку досягається шляхом розвантаження пальців і кисті (іммобілізація руки за допомогою гіпсової лонгет) - призначають протинабрякові засоби: протягом перших 2-3 днів - загального дегидратирующего дії (фуросемід, верошпирон), потім дають місцевий ефект (введення параневрально на рівні каналу глюкокортикоїдів, постійне магнітне поле), сеанси голкорефлексотерапії.

З препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію, призначають еуфілін, трентал, компламин, кавінтон.

Найбільш ефективні локальні введення гідрокортизону параневрально (рис. 4) по 25 мг 2-3 рази з інтервалом 5-7 днів.

Відео: Діагностика захворювань і пошкоджень кисті

Мал. 4. Схема введення гідрокортизону в наручний канал: 1 - серединний нерв- 2 - утримувач згиначів

При неефективності неоперативного лікування застосовують хірургічне лікування.

Оперативне лікування полягає в перетині удержівателя згиначів (рис. 5). Це дозволяє розвантажити серединний нерв і сухожильні піхви згиначів пальців, ніж досягаються нормалізація тканинного тиску в області зап`ястного каналу і поліпшення кровопостачання серединного нерва.

Мал. 5. Схема декомпресії зап`ястного каналу

Післяопераційну рану зашивають, хвору руку иммобилизуют гіпсової лонгетой до зняття швів (10-12 днів). В післяопераційному періоді хворому призначають ЛФК, масаж, вітаміни групи В, теплові процедури, прозерин.

Працездатність відновлюється через 4-5 тижнів.

Ульнарний синдром зап`ястя. Ульнарний синдром зап`ястя (синдром каналу Гійона) - компресійний обмеження ліктьового нерва в так званому каналі Гійона (рис. 6).

Мал. 6. Ульнарний синдром зап`ястя

причини: удари з гематомами, вивих, переломи крючковидной кістки, переломи шиловидного відростка ліктьової кістки, пухлини (частіше ганглій) і ін.

ознаки: гіпестезія на долоннійповерхні V пальця і ліктьовий поверхні IV пальця, слабкість згинання і приведення V пальця. Позитивні симптоми поколачивания (тест Тінеля) по проекції ліктьового нерва на рівні так званого каналу Гійона і пальцевого стискання нерва на зазначеному рівні (здавлення каналу I пальцем протягом 1 хв).

Лікування неоперативне, як і при синдромі зап`ястного каналу. При неефективності - оперативне лікування.

Крепитирующий тендовагініт. Крепитирующий тендовагініт розвивається в результаті перевантажень лучезапястного суглоба зі значним напруженням м`язів в нижній третині передпліччя, на 3,5-4,5 см проксимальніше тильній поперечної наручний борозни. В основі захворювання лежить асептичне запалення паратенона.

ознаки: болю, набряклість на тилу передпліччя, хворобливість, крепітація ( «скрип снігу») при рухах пензлем.

лікування: іммобілізація кисті гіпсовою лонгетой протягом 10-12 днів (з захопленням I пальця і з невеликим тильним розгинанням кисті), фонофорез гідрокортизону (10 сеансів), компреси сдімексідом (30-40% розчин), озокеритові аплікації. При відсутності успіху - оперативне лікування.

Хвороба де Кервена - Стеноз першого фіброзного каналу при асептичному запаленні сухожиль розгиначів. У ньому проходять коротка м`яз разгибателя I пальця і довга відводить I палець м`яз. Ці дві м`язи в функціональному відношенні синергисти, відчувають постійну навантаження при виконанні хватательной функції кисті.

Стеноз першого каналу зустрічається у жінок у віці 45-55 років. Початок захворювання нерідко збігається з клімактеричним періодом.

Перший симптом хвороби де Кервена - раптово виникла гостра біль на рівні шиловидного відростка променевої кістки при утриманні будь-якого предмета. При первинному зверненні пацієнта основна скарга - на локальний біль в області шиловидного відростка і зниження сили захоплення предметів I пальцем.

При пальпації на рівні шиловидного відростка променевої кістки виявляють помірну припухлість без ознак запалення. Виявляють порушення функції, обмеження розгинання і відведення I п`ясткової кістки.

Класичний симптом хвороби де Кервена описав Н. Fincelstein (1930): I палець в положенні променевого приведення щільно утримується іншими пальцями, при цьому виникає біль в проекції першого фіброзного каналу, яка різко посилюється при відведенні кисті в ліктьову сторону (рис. 7).

Мал. 7. Хвороба де Кервена. тест Фінкельштейна

лікування - комплексне.

Неоперативне лікування - загальне: регуляція периферичного кровообігу-місцеве: 1) фонофорез гідрокортизону (10 сеансів) - 2) масаж з «Долгит-кремом» - 3) введення в I канал під тильну зв`язку зап`ястя суспензії гідрокортизону (по 25 мг 1-3 рази через 7 днів).

При неефективності неоперативного лікування показано оперативне - декомпресія сухожилля за допомогою розтину або часткового видалення фіброзіроваться стінки каналу (рис. 8).

Мал. 8. Співвідношення анатомічних структур зап`ястя з променевої сторони: 1 - поверхнева гілка променевого нерва 2 - тильна зв`язка запястья- 3 - зовнішня підшкірна вена I пальця- 4 - лінія розрізу для розкриття першого каналу- 5 - сухожилля довгої відводить м`язи-6 - сухожилля короткого розгинача I пальця

Після оперативного лікування одужання при хворобі де Кервена настає у 90-97% хворих.

Стенозуючий лігаментит кільцеподібних зв`язок пальців (замикається палець). На долонній поверхні I-V пальців розташовані кістково-фіброзні канали, утворені потовщеною долонній фасцією. Сполучнотканинні волокна протягом фіброзних каналів мають спрямовану орієнтацію у вигляді зміцнювальних зв`язок: кільцеподібних на рівні проксимальної і середньої фаланг і хрестоподібних, співпадаючих з міжфалангових суглобами (рис. 9, а).

Мал. 9. Стенозуючий лігаментит: а - схема будови кістково-апоневротического каналу сухожиль згиначів II-V пальців: 1 - сухожилля сгібателей- 2 - сухожильну влагаліще- 3 - кільцеподібна связка- 4 - власне палацовий нерв- 5 - хрестоподібна связка- 6 - пальцевая ладонная артерія- б - стенозуючий лігаментіт- в - схема лігаментотоміі

Анатомічна будова кістково-фіброзних каналів, що грають роль «блоків» для сухожиль згиначів при згинанні пальців, обумовлює точки найбільшої напруженості на рівнях кільцеподібних зв`язок I-V пальців і щелевидной петлі поверхневих згиначів II-V пальців.

Найбільш часто спостерігається стеноз кільцеподібних зв`язок I пальця (рис. 9, б), рідше III і IV і лише в поодиноких випадках - II і V. Хворіють переважно жінки.

Стеноз кільцеподібних зв`язок - поліетіологічное захворювання. Причини його виникнення найчастіше пов`язують з професійною перевантаженням, коли превалює ручна праця.

ознаки: відчуття клацань при згинанні і розгинанні пальця, болючість при натисканні на долоню над п`ястно-фалангових суглобом відповідного пальця і щільне пухлиноподібне утворення в цьому місці.

Защелкивание пальця може виникнути гостро і розвинутися поступово.

V багатьох хворих болі в пальцях на початку захворювання або з плином часу починають віддавати в проксимальному напрямку в кисть і передпліччя. Хворі скаржаться на функціональну недостатність пальця при виконанні різних домашніх робіт. Особливо важко і болісно згинання та розгинання вранці після сну. Частіше хворіють жінки від 18 років і старше 60 років.

Лікування стенозу кільцеподібних зв`язок пальців кисті визначається стадією захворювання і його прогресуванням. При поступовому розвитку стенозу і рідкісному замиканні, що не перешкоджає функціонуванню кисті, можливе використання неоперативних методів (фонофорез гідрокортизону, озокеритові аплікації, введення гідрокортизону в синовіальний канал).

Якщо неоперативне лікування неефективне, то призначають оперативне лікування.

Під місцевою анестезією розтинають (рис. 9, в) зв`язку, що охоплює сухожилля, січуть рубцово-змінені ділянки синовіальноїпіхви і ущільнену частина кільцеподібної зв`язки. Якщо досягнуто вільне ковзання і немає замикання, то рану зашивають наглухо. Активне функціонування пальця з перших днів після операції сприяє попередженню Рубцевих зрощень.

Контрактура Дюпюітрена. У 1832 р Г. Дюпюїтрена (G. Dupuytren) описав клінічну картину деформації, вважаючи її причиною рубцеве переродження долонно апоневрозу, і запропонував метод оперативного лікування - апоневротомію. З того часу типова деформація пальців кисті носить назву контрактури Дюпюітрена (рис. 10).

Мал. 10. Контрактура Дюпюітрена. Ступінь згинальних контрактури: а- 1 б - II- в- П1

Єдиної причини розвитку захворювання немає. Існує багато припущень про причини його розвитку: порушення функціонування ендокринних залоз, хронічна інтоксикація, генетичний фактор, часта травматизація кисті, професійна вібраційна хвороба, стійке порушення периферичного кровообігу і ін.

Патоморфологически встановлено, що анатомічним субстратом контрактури є рубцеве зміна долонній фасції, а ступінь вираженості змін пропорційна ступеню згинальних контрактури.

При вивченні насиченості організму хворих з контрактурою Дюпюїтрена андрогенами встановлено зниження вмісту андрогенів в сироватці крові. Це свідчить про нейрогормональних зміни і, безсумнівно, позначається на частоті захворювання чоловіків.

За поширеністю дистрофічного процесу на кисті визначені в основному три типові різновиди: долонно-пальцева локалізація, долонна і пальцевая.

За вираженості згинальних контрактури пальців виділяють три ступеня. I ступінь - наявність щільних підшкірних вузлів відповідно ходу променів долонно апоневрозу, без обмеження функції пальців. II ступінь характеризується поширенням ущільнення, укороченням рубцевих тяжів апоневрозу з формуванням згинальних контрактури пальця і обмеженням розгинання в межах до 90 °. III ступінь супроводжується наростанням згинальних контрактури пальця і обмеженням його розгинання в межах менше 90 °.

Зазвичай контрактура Дюпюітрена вражає обидві кисті. Одночасно можуть вражатися і стопи (хвороба ледерхозен).

Вулиць старше 45-50 років захворювання повільно прогресує протягом 10- 15 років і більше. Вулиць 35-45 років хвороба характеризується відносно швидко прогресуючим розвитком контрактури пальців кисті протягом 3-5 років.

У хворих до 30 років захворювання розвивається стрімко з несприятливим перебігом в післяопераційному періоді (келоїдні рубці, стійкі контрактури).

Діагностика включає огляд, пальпацію, вимірювання кутів згинання пальців, визначення поширеності патологічного процесу, рентгенографію кисті.

У ранньому періоді хворий скаржиться на відчуття «втоми» в руках, відчуття «оніміння» в пальцях кисті, похолодання пальців навіть в теплу пору, відчуття набряку в кистях, особливо вранці.

У початковій стадії визначаються щільна і малорухлива шкіра на долоні, помітне втягнення шкірних складок на долоні, в подальшому контрактура прогресує і спостерігається долонний підвивих середніх фаланг- хапальний функція кисті порушується, кисть не розкривається, глибокі складки і втягнення кисті є причиною пролежнів, мацерації шкіри і запального процесу.

Лікування має бути комплексним, етіотропним і патогенетичним, індивідуалізованим і починатися при ранніх симптомах захворювання.

Неоперативне лікування проводять як попередження прогресування захворювання, створення умов для тривалої ремісії і збереження форми і функції кисті.

У схему комплексного лікування включають препарати, що сприяють нормалізації механізмів, що регулюють судинний тонус, реологічні властивості крові, гормональний статус (пирроксан, тразикор, кавінтон, троксевазін, тестостерону пропіонат, вітамін Е). Курс лікування проводять 2 рази на рік.

Відео: Хвороби винограду Мільдью

Місцеве лікування спрямоване на розсмоктування, розм`якшення рубцово-зміненого апоневрозу, поліпшення периферичного кровотоку. Призначають фонофорез гідрокортизону, вітаміну Е, озокеритові або парафінові аплікації, електрофорез лідази або ронідаза, масаж і ЛФК кисті та передпліччя.

При первинній формі патологічний процес на кисті як би зупиняється на багато років, якщо дотримується режим профілактичного лікування.

Оперативне лікування на кисті при даному захворюванні відноситься до технічно складним. Його необхідно проводити в спеціалізованих відділеннях хірургії кисті, де є інструменти і кваліфіковані фахівці.

Показання до оперативного лікування:

1) II-III ступінь згинальних контрактури пальців з порушенням форми і обмеженням функції кисті;

2) рецидиви і рубцеві деформації кисті з обмеженням функції. Всі операції умовно ділять на радикальні і паліативні. До перших

відноситься субтотальне висічення всіх поздовжніх поперечних і сагиттальних волокон на поверхні кисті, що усуває контрактуру і реально попереджає рецидив і прогресування захворювання. Паліативні операції полягають в висічення тільки рубцово-змінених ділянок апоневрозу, що сприяє повному або частковому усуненню згинальних контрактури, але не гарантує від рецидиву і дисфункції кисті.

Особливого ставлення вимагають повторні операції з приводу рецидивів контрактур. При цьому необхідно враховувати всі прийоми реконструктивної хірургії кисті.

Важливе значення має хірургічний доступ при різних варіантах контрактур пальців кисті. Його слід обирати індивідуально, залежно від методу і техніки оперативного втручання (рис. 11). Найбільш раціональні з представлених доступів - дугоподібні розрізи на долоні і поздовжні на пальцях.

Мал. 11. Хірургічні доступи до долоні апоневрозу: 1 - по Г. Дюпюітрену (а) і по Іселіну (б) - 2 - по Е. Лекслеру- 3 - по Кафліку- 4 - по Ф. Буріану- 5 - по Tobiasek- 6 - по Гріффіти - 7-8 - по В. Буннеллю- 9-10 - по Л. Н. Брянцевой- 11 - по М. В. Волкову

Післяопераційне лікування. У ранній період, до зняття швів, необхідно попередити набряк тканин, інфікування рани і сприяти поліпшенню загоєння первинним натягом. У комплекс лікувальних заходів включають протинабрякові засоби (гіпотермія, піднесене положення кисті, магнітотерапія). Після зняття швів через 12-14 днів необхідно підготувати шкіру для фізіотерапевтичних процедур - теплі ванни (36 ... 38 ° С), змазування шкіри долоні вазеліном, живильним кремом, потім починають озокеритові або парафінові аплікації, електрофорез калію йодиду, лідази, ронідаза, масаж, ЛФК.

Протягом 1-1¹/₂ міс. на ніч хворий повинен надягати знімну гіпсову лонгет.

Найкращі результати спостерігаються при I і II ступеня. При III ступеня деформації, коли є артрогенні контрактури, результати менш сприятливі.

Травматологія та ортопедія. Н. В. Корнілов