Організація амбулаторної ортопедичної допомоги

Захворювання опорно-рухового апарату у дорослих міських жителів займають по поширеності одне з провідних місць, а їх соціальні наслідки (тимчасова непрацездатність та інвалідність) по тяжкості перевищують такі при туберкульозі, хворобах нервової системи та органів чуття, хвороби органів дихання та травлення. За офіційними статистичними даними поширеність хвороб кістково-м`язової системи склала в 2008 р 131,3 випадки на 1000 дорослих.

Жінки страждають захворюваннями кістково-м`язової системи дещо частіше, ніж чоловіки.

Звернення з приводу хвороб кістково-м`язової системи та сполучної тканини складають 8-10% від числа всіх відвідувань амбулаторно-поліклінічних установ і до 30% від числа звернень до пластичних хірургів. Спеціальні дослідження, проведені Російським НДІ травматології та ортопедії ім. Р. Р. Вредена в декількох містах РФ, показали, що частота захворювань кістково-м`язової системи складає від 102 до 250 випадків на 1000 дорослих жителів. Найчастіше серед цих захворювань зустрічаються остеохондроз і спондильоз, деформуючий артроз, міозит і периартрит (табл. 1).

Таблиця 1. Частота захворювань кістково-м`язової системи в залежності від статі (на 1000 жителів)

Жінки страждають захворюваннями кістково-м`язової системи дещо частіше, ніж чоловіки.

Незважаючи на те, що ряд вчених вважають захворювання опорно-рухового апарату долею осіб похилого віку, доведено, що серед 20-29-річних цими захворюваннями страждають 3%, до 30-39 років частота ортопедичних захворювань зростає в 2,5 рази, а до 40-49 років вона ще подвоюється (табл. 2).

Таблиця 2. Частота ортопедичних захворювань в залежності від віку (на 1000 жителів)

Наведені показники захворюваності розраховані за даними обертаності за 3 роки. Захворюваність, виявлена шляхом медичних оглядів, склала 161,6 випадки на 1000 жителів старше 14 років. При медичних оглядах виявлено значне число захворювань, які клінічно не виявлялися або з приводу яких хворі не зверталися за медичною допомогою (плоскостопість, шпори п`ят, деформуючий артроз).

Захворювання кісток, м`язів і суглобів, що реєструються в поліклініках щорічно, складають лише 36,3% від істинної захворюваності опорно-рухового апарату.

Серед причин тимчасової непрацездатності в РФ в 2001 р на частку хвороб кістково-м`язової системи довелося 11,2%, а тривалість втрати працездатності становить 128,1 дня на 100 працюючих, в середньому 15,6 дня на одного хворого.

Первинний вихід на інвалідність при цих захворюваннях-2,8 на 10 000 працюючих, а число інвалідів сягає 10,9 на 10 000 жителів. При цьому більше половини (51,4%) інвалідів стають повністю непрацездатними (I-II група інвалідності).

Більшість хворих (96,5%) користуються амбулаторною допомогою, від організації якої багато в чому залежить результат захворювання.

В даний час хворі із захворюваннями опорно-рухового апарату звертаються до лікарів різних спеціальностей: до хірургів (41,4%), невропатологів (21,4%), терапевтам (14,6%) та іншим фахівцям. Найчастіше хворі з одним і тим же захворюванням лікуються у різних фахівців. Так, 31,5% хворих з деформуючим артрозом лікуються у хірургів, 34,9% - у фізіотерапевтів,

18,4% - у невропатологів, 12,3% - у терапевтів, а 2,9% - у інших фахівців. Тому питома вага хворих з неуточненими діагнозами, недообстежених і з неповно або неправильно призначеним лікуванням виявляється досить високим. Наприклад, протягом чотирьох років від моменту звернення в поліклініку були обстежені рентгенологічно 96,5% хворих з деформуючим артрозом, 31,3% хворих з остеохондрозом і спондилезом, 94,8% хворих на ревматоїдний артрит, 92,1% хворих з плоскостопістю . Протягом трьох років з числа хворих з деформуючим артрозом отримували фізіотерапію тільки 39,9%, лікувальну фізкультуру - 19,6%, масаж - 1,8% - серед хворих з остеохондрозом і спондилезом фізичні методи лікування призначалися лише 35.5%, ЛФК - 16 , 2%, масаж - 7,3% хворих. Під диспансерним наглядом перебували 0,6% хворих з ортопедичними захворюваннями.

Частина пацієнтів із захворюваннями органів руху лікуються у лікарів ревматологічних і артрологических кабінетів: з ревматоїдним артритом, хворобою Бехтерева, деформуючий остеоартроз з ураженням великих суглобів. У цих кабінетах доцільно концентрувати пацієнтів зі «свіжими» захворюваннями, при наявності активного запального процесу, які потребують неоперативному медикаментозному лікуванні. Надалі при наявності або загрозу появи ортопедичних наслідків (дегенеративно-дистрофічних змін опорно-рухового апарату, деформації суглобів) доцільно направити хворого для подальшого спостереження до фахівця-ортопеда. Для організації амбулаторної ортопедичної допомоги дорослим у формі ортопедичних кабінетів в поліклініках необхідно мати 1,7 посади лікаря на 100 000 дорослих жителів. При наявності травматолого-ортопедичного відділення в АПУ доцільно прийом ортопеда виділити з прийому постраждалих з травмами.

Ортопедичний кабінет (прийом) є спеціалізованим структурним підрозділом поліклініки для дорослих, де вирішуються такі завдання: виявлення та надання кваліфікованої спеціалізованої лікувально-діагностичної допомоги хворим із захворюваннями опорно-рухового апарату-диспансерне спостереження за больнимі- експертиза трудоспособності- проведення профілактичного лікування-встановлення зв`язків і контактів в роботі з лікарями дитячих ортопедичних кабінетів, ревматологічних кабінетів, травматологічних пунктів, профпатологами, МСЕК.

Відповідно до зазначених завдань лікар-ортопед проводить:

Лікуванню в ортопедичному кабінеті для дорослих підлягають хворі з наступними захворюваннями:

1) захворювання м`язів і сухожиль - тендовагініт кисті, пальців, стопи- ганглії на кисті і стопі: бурсіт- сіновіт- стенозирующий лігаментит, хвороба де Кервена- контрактура Дюпюітрена;

2) захворювання хребта - спонділіт- спонділоартроз- деформуючий спонділез- анкілозуючий спондилоартрит (хвороба Бехтєрєва) - хвороба Шейерманна-May;

3) захворювання суглобів - деформуючий артроз, артріт- періартріт- ортопедичні наслідки ревматичного артріта- хвороба Гоффа- хондроматоз суглобів;

4) доброякісні пухлини кісток і м`яких тканин;

5) вроджені деформації опорно-рухового апарату;

6) деформація внаслідок захворювань головного або спинного мозку - хвороба Літтла- хвороба Фрідрейха- ортопедичні наслідки поліомієліту;

7) деформація внаслідок порушення статики - сколіоз, варусні і вальгусні викривлення конечностей- плоскостопість, шпори п`ят;

8) наслідки травм опорно-рухового апарату - контрактури, несправжні суглоби, незрощені переломи, остеомієліт.

Лікар ортопедичного кабінету застосовує в лікуванні хворих методи неоперативного лікування: блокади, пункції, фізіотерапію, ЛФК, масаж, гіпсові пов`язки. Для проведення оперативних втручань необхідно мати чисту операційну. При неможливості виділити окрему операційну можна використовувати чисту (планову) операційну хірургічного або травматологічного відділення поліклініки.

Ортопед поліклініки для дорослих може здійснювати в порядку надання додаткових послуг диспансерне спостереження за хворими наступних груп.

I група - здорові особи без істотних факторів ризику біологічного і соціального характеру. Спостерігаються дільничним терапевтом або цеховим лікарем за місцем роботи. Для них проводяться заходи з профілактики хвороб кісток, м`язів і суставов- пропаганда здорового способу життя та активного відпочинку.

II група - практично здорові, але знаходяться під загрозою виникнення захворювань опорно-рухового апарату (перенесені хвороби, травми, підвищений ризик захворювань або травм виробничого або побутового характеру). Потребують щорічного спеціалізованому обстеженні у хірурга або ортопеда, в раціональному працевлаштуванні, в консультаціях з лікувального харчування, користування протезно-ортопедичними виробами та ін.

До I і II груп диспансерного обліку належать 89,1% дорослих жителів.

III група (9,1%) - особи з проявом захворювань кістково-м`язової системи в стадії компенсації: з тимчасовою втратою працездатності (не частіше одного разу на два роки при тривалості непрацездатності до 3 тижнів.), З наслідками травм (після діафізарних і внутрішньосуглобових переломів довгих трубчастих кісток, переломів хребта, пошкоджень зв`язок і сухожиль), після завершення лікування. Мають потребу в систематичному спостереженні ортопеда (призначення дозованих навантажень, ЛФК, масажу, фізіотерапевтичних процедур- контроль дотримання лікувальних заходів при загостреннях), санаторно-курортному лікуванні, працевлаштуванні.

IV група (1,1%) - ортопедичні хворі з субкомпенсованим перебігом захворювання: невеликі обмеження функції, загострення (до трьох разів на рік), тимчасова втрата працездатності (щорічно з тривалістю до 3-4 тижнів.), Сповільнена консолідація, гнійні, тромбоемболічні та інші ускладнення. Потребують продовження лікування, в зміні місця роботи, професії або посади. Перевірка - 2 рази на рік.

V група (0,6%) - хворі в стадії декомпенсації ортопедичного захворювання (різке зниження функцій опорно-рухового апарату, тривала непрацездатність, понад трьох разів на рік в межах 1-1¹/₂ міс. при кожному загостренні), інвалідність. Перевірка - 3-4 рази на рік.

Хворі IV і V груп диспансерного обліку потребують організації інтенсивного оперативного і неоперативного відновного лікування із застосуванням усього арсеналу засобів і методів реабілітації.

На посаду лікаря ортопедичного кабінету призначається фахівець, який пройшов підготовку з лікування пошкоджень і захворювань опорно-рухового апарату. Ортопед підпорядковується завідувачу відділенням поліклініки і головного ортопеда-травматолога району (міста), працює в тісному контакті з дільничними терапевтами, хірургами, ревматології, артролога-ми, профпатологами, дитячими ортопедами, лікарями підліткових кабінетів. Ортопеда надаються дві посади медсестри. Навантаження його на прийомі становить 6 осіб на годину. Тривалість робочого дня - 5¹/₂ ч (як лікаря, провідного виключно амбулаторний прийом).

В ортопедичному кабінеті для дорослих ведеться наступна основна документація: амбулаторна історія хвороби, диспансерная карта (ф. 30), операційний журнал, журнал гіпсових робіт, журнал реєстрації листків непрацездатності, журнал КЕК, журнал запису на госпіталізацію, журнал обліку інвалідності, журнал консультацій (для хворих, які проживають поза зоною обслуговування поліклініки і відвідали ортопеда одноразово для консультації), журнал обліку профілактичної роботи, журнал обліку сани-тарно-освітньої роботи.

Головний лікар поліклініки, що має ортопедичний кабінет, клопоче перед комітетом з охорони здоров`я про виділення поліклініці додатково по 0,5 ставки методиста ЛФК і масажиста, а також додаткової кількості рентгенівської плівки.

Ортопеда виділяється три дні на місяць для проведення організаційно-методичної та профілактичної роботи в районі. У ці дні ортопед відвідує дитячі ортопедичні кабінети, проводить аналіз захворюваності органів руху у працюючих на промислових підприємствах району, відвідує підприємства, працює в МСЕК для отримання і аналізу даних про інвалідність від ортопедичних захворювань.

Аналіз роботи ортопедичних кабінетів показав їх високу ефективність. Це виразилося в зниженні середньої тривалості тимчасової непрацездатності (у порівнянні з цим показником при лікуванні у хірургів) з 14,5 до 11,3 дня (при деформуючому артрозі - з 16,9 до 14,5, при періартриті - з 13,3 до 12,1, при епікондиліті - з 14,6 до 12,5, при стенозирующем лигамент - з 23,9 до 14,8 дня). Зменшився первинний вихід на інвалідність з 3,9 до 3,5 на 10 000 робітників і службовців. Значно покращилася якість діагностики. Фізіофункціонального лікуванням забезпечені 75-80% хворих, 10% хворих взяті під диспансерний нагляд.

Травматологія та ортопедія. Н. В. Корнілов