Ускладнення пошкоджень опорно-рухового апарату

Уповільнення консолідації. Відсутність чітких ознак консолідації, появи кісткової мозолі на рентгенограмі через 2 міс. після репозиції і фіксації відламків слід розцінювати як уповільнення консолідації.

Спільними причинами можуть бути вік, аліментарні, ендокринні порушення, авітаміноз, супутні захворювання (діабет, ендартеріїт, атеросклероз і ін.).

До місцевих причин належать незадовільна репозиція, нестабільна фіксація уламків, порушення кровопостачання і іннервації, интерпозиция, дефекти кістки, лімфостаз, запальні процеси в тканинах.

Відео: Новини науки від 09.11.2015

Лікувальна тактика повинна бути спрямована на аналіз причин, які могли призвести до уповільнення консолідації перелому, і їх усунення. Хворого госпіталізують для заміни іммобілізації гіпсовою пов`язкою на більш активний, оперативний метод лікування, наприклад застосування компресійно-дистракційного апарата зовнішньої фіксації.

Помилковий суглоб. Розпізнавання формування помилкового суглоба базується на рентгенологічної інформації: склерозування замикаючих пластинок на кінцях кісткових фрагментів, чітко простежується лінія перелому, надмірне розростання кісткової тканини на кінцях основних уламків (гіперваскулярние суглоби) або, навпаки, повна відсутність ознак консолідації і остеопороз кінцевих відділів уламків (гіповаскулярние суглоби ). Якщо пройшли подвійні терміни середньої тривалості консолідації кістки, то псевдосуглоб вважається сформованим.

Відео: Апплікатри Ляпко.avi

ознаки: біль при осьовому навантаженні, при бічних і ротаційних навантаженнях, набряк м`яких тканин. Рухливість на місці колишнього перелому може бути малопомітною (тугий псевдосуглоб) або вираженою (бовтається псевдосуглоб).

При гіперваскулярной формі шкіра в області неоартроза потовщена, гіперпігментована з відтінком гіперемії, тепліше оточуючих ділянок на 0,5 ... 1,5 ° С. При гіповаскулярной формі шкіра стоншена, з синюшним відтінком, холодніше навколишніх ділянок.

Відео: Використання електростимуляції в ізраїльській реабілітації

Профілактика полягає у своєчасній діагностиці уповільненої консолідації, а також в правильному виборі методу лікування перелому і якісному його виконанні. Важливе значення мають раннє включення в процес реабілітації дозованої опорно-рухового навантаження і використання додаткових засобів корекції обмінних процесів.

Лікування несправжніх суглобів здійснюють переважно оперативними методами з використанням кісткової ауто або аллопластики. Широке поширення для лікування несправжніх суглобів отримали компрессионно-дистракційні апарати Г. А. Ілізарова (рис. 1). Виняток становлять несправжні суглоби шийки стегнової кістки. Сучасне лікування цього патологічного стану - ендопротезування кульшового суглоба.

Мал. 1. Лікування несправжніх суглобів діафіза стегнової кістки (а) і болипеберцовой кістки (б) цвяхом з проксимальним і дистальним блокуванням, чрескостной фіксацією апаратом Ілізарова (в)

Контрактури і анкілози. Кожне пошкодження кінцівки може супроводжуватися розвитком контрактури в одному або в декількох суглобах, тимчасової або стійкої, обмеженою або вираженою.

причини: внутрісуглобні і навколосуглобових пошкодження і переломи, посттравматичні артрити і артрози, тривала іммобілізація (більше 3-4 міс.) і тривале вимушене положення при больовому синдромі. Відсутність рухової активності, застійний набряк, запальний процес порушують обмінні процеси в м`язах, що веде до міодистрофії, зниження скорочувальної здатності м`язових волокон і заміні їх сполучною тканиною. У перші 3-4 тижні. після травми йде активне загоєння ран м`яких тканин, формування рубців, спайок фасциально-м`язових утворень. Якщо в цей період відсутні рухи м`язів і сухожиль (хоча б пасивні і мінімальні), то в області змінного апарату починають формуватися рубці і спайки, що в кінцевому підсумку призводить до розвитку міофасціотенодеза. Цьому сприяють елементи околокостной рани і великі крововиливи. Зв`язки і суглобові сумки втрачають еластичність і зморщуються. В результаті розладів венозного і лімфатичного відтоку в суглобах скупчуються набряклий випіт і фібрин, які служать основою для формування внутрішньосуглобових спайок. Утворені на їх місці рубці (міжм`язові, м`язово-кісткові, внутрішньо- і навколосуглобових, сухожильно-вагінальні) ведуть до стійких контрактур. Руйнування суглобового хряща внаслідок травми або дистрофічних процесів веде до формування міцних рубців і спайок безпосередньо між суглобовими кінцями кісток, що зчленовуються. В результаті формуються фіброзні анкілози, при дуже тривалому бездіяльності суглоба - кісткові.

Ознаки контрактури: обмеження рухів в суглобі, при обмеженні разгібаніяконтрактурасчітаетсясгібательной, пріограніченіісгібанія - розгинальній, при обмеженні згинання та розгинання - сгибательно-розгинальній. При наявності руху, що гойдає в суглобі говорять про тугорухливості суглоба. Повна нерухомість в суглобі називається анкілозом.

Лікування. Проводять активну і пасивну ЛФК, трудотерапії, масаж, теплові процедури (парафін, озокерит), електростимуляцію м`язів, фонофорез лідазу і гідрокортизону, гідротерапію. При міогенного контрактурах показані вправи, спрямовані переважно на розслаблення і розтягування м`язів. При десмогенну контрактурах активні вправи доповнюють пасивними допомогою механотерапії. Лікувальний ефект, досягнутий корригирующими вправами, закріплюють Фіксаційні пов`язками та ортопедичними засобами. Стійкі контрактури успішно лікують за допомогою редрессаціі, зовнішніх функціональних апаратів (рис. 2-4), оперативних втручань (міоліз, теноліз, артроліз).

Мал. 2. Апарат для пасивної механотерапії колінного суглоба

Мал. 3. Шарнірно-дистракційний апарат Волкова-Оганесяна на колінному суглобі

Мал. 4. Апарат Ілізарова для розробки ліктьового (а) і колінного (б) суглобів

При підозрі на розвиток контрактури Фолькманна слід негайно зняти гіпсову пов`язку, надати кінцівки високе становище (профілактика набряку), забезпечити місцеву гіпотермію (15 ... 20 ° С), ввести судинорозширювальні, спазмолітичні і антикоагулянтні препарати. Ефективні периартеріальні новокаїнові блокади, блокада шийного симпатичного вузла, фасціотоміі.

Деформації і укорочення кінцівок. причини: запізніле або неповноцінне лікування переломів і вивихів в гострому періоді травми, дефекти діагностики, важкі роздроблені переломи, гнійні ускладнення.

Рішення проблеми відновлення довжини кінцівки і виправлення деформації без втрати кістки на протязі стало можливим тільки після впровадження методів дистракции за допомогою апаратів зовнішньої фіксації кісток. Методи Г. А. Ілізарова дозволяють виправити будь-які деформації кінцівок і відновити довжину кісток, що особливо важливо для нижніх кінцівок (рис. 5-8).

Мал. 5. Корекція варусной деформації стегнової кістки

Мал. 6. Подовження плечової кістки по Г. А. Ілізарова

Мал. 7. Корекція перелому I п`ясткової кістки і згинальних контрактури I пальця (а), подовження п`ясткових кісток (б) і фаланг (в) по Г. А. Ілізарова

Мал. 8. Лікування хронічного остеомієліту гомілки з наступним подовженням кістки по Г. А. Ілізарова

Відео: Центр Куватова. Комплексна реабілітація після травм

Ускладнення при травматичних вивихах і переломовивіхах. причинами ускладнень бувають переважно: 1) лікувально-діагностичні похибки загального плану і 2) помилки в лікуванні пошкоджень одного суглоба з його анатомо-функціональними особливостями. До них відносяться труднощі діагностики вивиху і переломовивіхі, пов`язані з рентгенографическим підтвердженням, недотримання принципу невідкладного вправляння вивиху, недостатнє знеболювання при вправленні вивиху (травматично вправлення), недотримання термінів та характеру фіксації вправлення сегмента та ін.

Вивих ключиці (повний, неповний). Неповний вивих акроміального кінця ключиці. При неоперативному лікуванні необхідно іммобілізувати верхню кінцівку в положенні відведення плеча до 90 ° і відхилення його вперед на 25 ° з ватно-марлевим пелотом, що тиснуть на вправлений кінець ключиці. У цьому положенні кінцівку стабільно утримують протягом 4 тижнів. Недотримання цих правил веде до рецидиву неповного вивиху.

при повному вивиху акроміал`ного кінця ключиці показано оперативне лікування з обов`язковою іммобілізацією руки гіпсовою пов`язкою на 3-4 тижнів. Раннє видалення металевих конструкцій також веде до рецидиву вивиху (рис. 9). Неправильний вибір металоконструкцій, шляхи їх введення без урахування показань і протипоказань ведуть до міграції фіксатора, перелому, вивиху, появі оссіфікати в оточуючих тканинах, деформації або перелому штифта на рівні акромиально-ключичного зчленування.

Мал. 9. Рецидив вивиху акроміального кінця ключиці після раннього видалення металоконструкції

Вивих плечової кістки. Найчастіше зустрічаються діагностичні помилки при несвоєчасно виявленому вивиху головки плеча з недіагностованою-ним переломом великого горбка плечової кістки та пошкодженням нервів плечового сплетення, особливо у огрядних людей і при застарілих вивихах, коли хворий з тих чи інших причин не звертався своєчасно за допомогою, а також при різко вираженому набряку області плеча і відсутності рентгенологічного контролю.

Велике значення для діагностики ускладнених вивихів плечової кістки мають рентгенограми плечового суглоба в двох стандартних проекціях і в трансторакальной проекції з чітким виявленням всіх кісткових суглобових і позасуглобових утворень. Грубе вправлення і багаторазові спроби його, особливо при недостатньому знеболюванні, ведуть до розтягування м`язів, сприяють інтерпозиції суглобової капсули, ущемлення сухожилля довгої головки двоголового м`яза плеча, а також травмування пахвовій нерва.

Нерідко вивихи плеча супроводжуються відривом сухожиль м`язів-ротатор (надостной, подостной і малої круглої), які кріпляться до великого горбка плечової кістки, що в подальшому веде до порушення відведення плеча і ротації його назовні. Діагностувати це пошкодження відразу після травми вкрай важко. Відсутність активного відведення в плечовому суглобі через 3 тижні. вказує на розрив сухожиль, що є одним з показань до оперативного втручання.

Підвивих в плечовому суглобі може виникнути після вправляння вивиху плечової кістки. Причиною цього є розтягнення або частковий розрив капсули суглоба, часткові пошкодження ротатор плеча, зниження тонусу і сили м`язів верхньої кінцівки в результаті травмування пахвовій нерва при травматично вправлении вивиху головки плечової кістки. Розтягування сумки плечового суглоба у осіб похилого віку може виникнути при лікуванні вбитому перелому хірургічної шийки плеча на косинці, в пов`язці Дезо.

Ліквідацію підвивиху здійснюють иммобилизацией кінцівки на відводить шині при активному неоперативному лікуванні (ЛФК, масаж і ФТЛ).

До помилок, пов`язаних з лікуванням вивихів, відносяться недостатньо ефективне знеболювання, порушення прийомів вправляння вивиху, короткочасність іммобілізації і тривала іммобілізація в положенні приведення плеча до тулуба.

При переломовивіхах плеча важливу роль після вправляння грає оцінка ступеня зміщення великого горбка. Незначне зміщення можна вважати допустимим, так як після консолідації функція суглоба восстанавлівается- при значному зміщенні горбка, коли фрагмент розташовується між акроміону і голівкою плечової кістки, показано оперативне втручання - остеосинтез.

Вивихи кісток передпліччя. Однією з перших помилок при цьому буде відмова від рентгенологічного дослідження ліктьового суглоба в двох проекціях при виразної клінічної картині, а також неякісне його виконання. Воно може спричинити за собою невиявлення внутрішньосуглобовихпереломів венечного і ліктьового відростків ліктьової кістки, а також виростка плечової кістки, що може бути перешкодою до закритого вправляння вивиху. Останнє може виникнути при інтерпозиції сухожиль згиначів передпліччя, іноді з частиною виростка плечової кістки. Перешкоди до вправляння вивиху можна усунути тільки при оперативному втручанні з ретельним гемостазу.

Важливо дотримуватися правил іммобілізації: при заднебокових вивихах кінцівку згинають в ліктьовому суглобі під кутом 95-100 ° і надають передпліччя середнє положення між супінацією і пронацией. Відхилення в сторони призводять до розвитку контрактур. При передньому вивиху передпліччя кінцівку мобілізують в положенні згинання в ліктьовому суглобі під тупим кутом.

Діагностика вивиху головки променевої кістки (частіше зустрічається у дітей) складна, тому важливу роль відіграє якість рентгенограми і укладання при цьому (рис. 10). При переломі Монтеджи або Галеацці необхідно провести рентгенограму, одночасно знімаючи ліктьовий і променезап`ястковий суглоби на одній плівці, і раннє закрите вправлення переломовивіхі.

Мал. 10. Несвоєчасно діагностований ізольований вивих головки променевої кістки

До ускладнень після вправляння вивихів кісток передпліччя відносяться обмеження рухливості в ліктьовому суглобі, розвиток деформації, анкілозу, навколосуглобових оссіфікати і неврологічних порушень.

Профілактикою ускладнень є атравматичность вправляння, боротьба з набряком кінцівки і раннє функціональне лікування.

Вивихи в суглобах кисті. Помилки в діагностиці вивиху півмісяцевої кістки і перілунарного вивиху ведуть

до застарілим вивихів, а останні, природно, вправляються з працею і не завжди вдало. Відкрите ж вправлення також загрожує значними труднощами і веде до розвитку асептичного некрозу напівмісячної кістки. Останнє пов`язано з порушенням її кровопостачання. Хворі при цьому втрачають працездатність. Для запобігання помилки при діагностиці необхідна якісна рентгенограма лучезапястного суглоба у двох проекціях до і після закритого вправлення вивиху (рис. 11).

Мал. 11. Застарілий вивих півмісяцевої кістки

Після вправляння ладонного вивиху півмісяцевої кістки можливе збереження болю в суглобі в результаті синдрому здавлення серединного нерва. Для його усунення показана операція - розсічення поперечної зв`язки зап`ястя. При перілунарном вивиху головка головчатой кістки вивіхівается з зчленування з напівмісячної кісткою в тильну сторону, при цьому виникає багнетоподібний деформація кисті. При діагностиці цього вивиху важливу роль відіграє чітка рентгенограма лучезапястного суглоба в строго бічній проекції.

Лікування - раннє закрите вправлення вивиху.

Вправлення вивиху I пальця в п`ястно-фаланговом суглобі, зміщеного в тильну сторону, нерідко ускладнюється в результаті інтерпозиції сухожилля довгого його разгибателя між головкою п`ясткової кістки і проксимальної фалангою пальця. Клінічно цей стан проявляється удаваним укорочением і випрямленням I пальця, що добре видно на рентгенограмах в двох проекціях. Інтерпозицію сухожилля вдається усунути тільки оперативним шляхом.

При тильних вивихах дистальних фаланг пальців можливі надриви сухожиль розгиначів пальців, що необхідно врахувати при лікуванні для запобігання ускладнень.

Вивихи стегна. Найчастіше зустрічаються помилки в діагностиці підвивиху головки стегнової кістки при відривному переломі заднього краю вертлюжної западини, особливо у людей, які страждають ожирінням вираженому ступені. В цьому відіграють роль недостатня обстеження хворого, неповно зібраний анамнез без врахування механізму травми, недостатньо добре вироблена рентгенограма обох (!) Тазостегнових суглобів в стандартній і аксіальній проекціях і недооцінка отриманих даних травматологом-ортопедом. Помилкою є накладення гіпсової іммобілізації після вправляння вивиху стегна, а не скелетного витягування в положенні відведення кінцівки. Помилки можуть бути пов`язані також з відсутністю контрольних рентгенограм після вправляння вивиху, з недотриманням термінів іммобілізації, особливо при переломі западини (термін не повинен бути менше 4-6 міс), пізнім функціональним лікуванням з витяжкою або ранньої навантаженням на пошкоджену кінцівку. Останнє буде сприяти ранньому виникненню асептичного некрозу головки стегнової кістки і розвитку деформуючого артрозу з больовим синдромом. Слід мати на увазі, що перед вправлення травматичного вивиху стегнової кістки (заднього або переднього) необхідно перевіряти функцію сідничного нерва, щоб чітко визначити характер ураження.

Травматичний вивих стегна (передній або задній) слід вправляти під наркозом із застосуванням міорелаксантів для розслаблення м`язів і зменшення їх ретракції в момент вправляння, щоб грубими маніпуляціями не пошкодити головку стегна, круглу зв`язку і її судини, що живлять суглобовий хрящ, а також суглобовий капсулу, де проходять судини, що забезпечують кров`ю верхню частину шийки стегнової кістки і її голівку. В іншому випадку це буде сприяти виникненню асептичного некрозу головки стегнової кістки і раннього деформирующему артрозу. Останній може розвинутися і після відкритого вправлення застарілого вивиху стегнової кістки.

При поєднанні заднього вивиху стегна з переломом заднього краю вертлюжної западини (рис. 12) і за рецидив вивиху стегна з відривом краю вертлюжної западини неоперативне лікування неефективне, так як неусунення зміщення заднього краю вертлюжної западини створює нестійкість головки в суглобі і позбавляє її опороспособности. В цьому випадку хворому показано відкрите вправлення вивиху з остеосинтезом заднього краю вертлюжної западини і продовженням лікування методом скелетного витягування.

Мал. 12. Рецидив вивиху стегна з переломом западини

При обмеженні кісткового фрагмента в порожнині суглоба безумовно показано оперативне лікування. При закритому вправленні вивиху стегна необхідний виборчий підхід. Так, при передневерхнем (надлобковій) вивиху краще використовувати спосіб Кохера, а при передньонижні (запирательном) - спосіб Джанелідзе. При центральному вивиху стегна слід здійснювати скелетневитягування в двох площинах: спочатку переважно по осі шийки стегна (до 10 кг), а потім, після вилучення голівки стегна, - по осі кінцівки. Цю маніпуляцію необхідно проводити під рентгенологічним контролем (рис. 13).

Мал. 13. Перелом кульшової западини з центральним зміщенням головки стегнової кістки

Вивих гомілки. Помилки в діагностиці при цій локалізації зустрічаються рідко. Найчастіше пропускають підвивих кісток гомілки при відсутності судинно-нервових розладів. Це пов`язано з відсутністю рентгенологічного дослідження пошкодженого колінного суглоба у двох проекціях, коли ортопед ставить діагноз розтягнення зв`язок колінного суглоба. Однак при наростанні болю, набряклості і нестійкості при ходьбі слід запідозрити застарілий підвивих гомілки.

Повні вивихи гомілки діагностують без особливих зусиль, однак при них також потрібно атравматичного вправлення, причому необхідно звертати увагу на стан судинно-нервового пучка в підколінної ямці. Після вправляння необхідно накладати циркулярну гіпсову пов`язку від кінчиків пальців до пахової області в функціонально вигідному положенні колінного суглоба на термін до 2 міс. і вчасно починати ЛФК.

Переломовивихи гомілки або підвивихи вимагають операції - відкритої репозиції з остеосинтезом виростків - і ретельного відновлення конгруентності суглобових поверхонь. В подальшому необхідно дотримуватися термінів іммобілізації гіпсовою пов`язкою і раннього відновного лікування.

Нестабільність колінного суглоба, обумовлена пошкодженням зв`язок, призводить до розвитку контрактури суглоба і деформуючого артрозу з наявністю болів, що є частим ускладненням, що знижує працездатність хворого (рис. 14).

Мал. 14. Не лікувалися підвивих гомілки кпереди внаслідок розриву передньої хрестоподібної зв`язки, що призвів до розвитку гонартроза

Вивихи в гомілковостопному суглобі і суглобах стопи. Діагностичні помилки при вивихах, підвивихах і переломовивіхах, як правило, зустрічаються при недооцінці лікарями клінічних та рентгенологічних даних (особливо правильності взаємини кісток в суглобах з урахуванням механізму травми) (рис. 15). До помилок лікувального характеру відносяться переважно неусунуті підвивихи в гомілковостопному суглобі або несвоєчасне виведення стопи в середнє положення при частковому пошкодженні дельтоподібного зв`язки, коли стопа спочатку встановлюється в варусне положення, а також несвоєчасна навантаження на пошкоджену кінцівку.

Мал. 15. Рентгенограма гомілковостопного суглоба з навантаженням: а - норма б - при розриві зв`язок з`являється нерівномірність суглобової щілини

Нерозпізнаний розрив межберцовогоСиндесмоз при розриві дельтоподібного зв`язки викликає збільшення деформації гомілковостопного суглоба з подальшим розвитком деформуючого артрозу. При розривах латеральної зв`язки гомілковостопного суглоба з підвивихи стопи всередину і медіальної зв`язки і межберцовогоСиндесмоз з підвивихи стопи назовні потрібне оперативне втручання.

При вивихах в суглобах стопи в поєднанні з переломами кісток потрібні, як правило, різні операції з подальшим використанням ортопедичних виробів для стопи або виготовлення ортопедичного взуття. Слід мати на увазі, що помилки в діагностиці та лікуванні при вивихах і переломовивіхах стопи різко порушують функцію останньої і нерідко знижують працездатність хворого. Для виправлення розвилися порушень зазвичай потрібно високоспеціалізована хірургічна допомога.

Травматологія та ортопедія. Н. В. Корнілов