Пухлини та інфекційні гранульоми. Папіломи

Відео: [Казахстан] Голос до і після операції з приводу папилломатоза гортані + інтерв`ю

Папіломи в носі і навколоносових пазухах, порожнини рота і глотки

Папіломи в носі і навколоносових пазухах, порожнини рота і глотки, вусі частіше бувають поодинокими у вигляді обмежених утворень рожевого або білястого кольору, м`якої або плотноватой консистенції. Ростуть вони повільно. У носі, навколоносових пазухах і вусі можуть рецидивувати і малигнизироваться. Лікування хворих той же, що і при папилломатозе гортані.

Друге місце по частоті серед доброякісних новоутворень верхніх дихальних шляхів і вуха займають судинні пухлини-зазвичай це - гемангіоми. Розрізняють капілярні (з артеріальних стовбурів), кавернозні (з венозних судин) ангіоми і лімфангіоми (з лімфатичних судин). Найчастіше гемангіоми локалізуються в носі і глотці, рідше - в гортані і вусі. Знаходяться вони, як правило, на широкій основі, особливо в глотці.

У нашій клініці спостерігалася протягом 4 років молода дівчина (вперше вона звернулася, коли їй було 15 років), у якій гемангіома займала частину м`якого піднебіння, піднебінно-глоткових дужку, бічну стінку рото і носоглотки справа.

У порожнині носа гемангіоми можуть перебувати на медіальній стінці (зазвичай в передньонижні відділі перегородки носа, в області locus Kiesselbachi) і на латеральної. У цьому останньому випадку гемангіома має значні розміри, володіє швидким інфільтруючим ростом, схильністю до рецидиву, т. Е. Виявляє тенденцію до малігнізації, що дозволяє віднести її до групи прикордонних пухлин. Гемангіоми в силу характерного зовнішнього вигляду не викликають діагностичних труднощів. Нерідко першим симптомом захворювання виявляється кровотеча.

Хочу підкреслити, що, встановлюючи причину носової кровотечі, слід пам`ятати про існування судинних пухлин і ретельно проводити риноскопию після зупинки кровотечі.

Я пам`ятаю пацієнта 35 років, надійшов у клініку в порядку надання екстреної допомоги з приводу дуже сильного носової кровотечі. Хворим себе він вважав протягом 2 міс, коли вперше виникла кровотеча з правої половини носа і стало повторюватися кожні 3-5 днів. Кровотеча в домашніх умовах не зупинялося, і пацієнт надходив в черговий ЛОР-стаціонар, де йому проводилася передня і навіть задня тампонада носа. Кровотеча зупинялося, після видалення тампонів виникало знову - іноді не відразу, так що пацієнта виписували додому, але через кілька днів він звертався знову.

З`явилася і стала наростати анемія. З черговим рецидивом носової кровотечі хворий поступив в нашу клініку. Кровотеча була дуже рясним і зупинилося тільки після виконання задньої тампонади носа. Гематолог, який консультував хворого, відкинув захворювання системи крові. Після видалення тампонів з носа (виконаного дуже обережно, щоб не травмувати слизову оболонку і не викликати повторної кровотечі) і анемизации слизової оболонки порожнини носа була виявлена пухлина розміром близько 1 см в діаметрі, розташована в задніх відділах нижньої носової раковини, на її нижній поверхні. Пухлина була видалена петлею, область підстави - електрокоагуліровани. Гістологічне дослідження тканини виявило кавернозную гемангиому. В подальшому носова кровотеча у хворого не відновлювалося.

Лікування. Якщо гемангіоми мають обмежене поширення і ростуть екзофітної, застосовують хірургічне лікування - видалення пухлини з подальшим кріодією, електрокоагуляцией, ультразвуковим або 02-лазерньш впливом на її підставу. Якщо пухлина розповсюджена або є обставини, що утрудняють хірургічне втручання (наприклад, аматомо-топографічного порядку), то проводять склерозирующую терапію.

Для цього застосовують 70 ° етиловий спирт або гідрохлорнда хінін. Останній використовують у вигляді 10% розчину, що вводиться в кількості 0,2 мл - 2 мл (в залежності від розміру пухлини) інтратуморалию. Етиловий спирт вводять також інтратуморалию по 3-5 мл. Курс лікування тим і іншим препаратом складається з 15-30 ін`єкцій. Гідрохлориду хінін відноситься до групи ототоксических ліків, тому лікування їм потрібно проводити на тлі вітамінотерапії, антигістамінних і дезінтоксикаційних засобів. При великих гемапгіомах, що виходять з латеральної стінки порожнини носа, внутріносових втручання не забезпечує радикальність лікування, тому доводиться вдаватися до великих впсносовим операціями після попередньої перев`язки зовнішніх сонних артерій.

Така доброякісна пухлина, як фіброма, зустрічається переважно в гортані і носоглотці. У гортані фіброма протікає цілком доброякісно, це - зазвичай невелика одинична пухлина, розмірами від просяного зерна до горошини, що розташовується по вільному краю голосової складки. Виявляється фіброма гортані голосовими порушеннями, іноді може викликати кашель і дуже рідко, при великих розмірах (з вишневу ягоду) - утруднення дихання. Видаляють фиброму ендоларінгеально доступом при непрямій ларингоскопії (переважно - микроларингоскопии) гортанними щипцями. Голос після операції повністю відновлюється. Як правило, фіброми гортані НЕ рецидивують.

фіброма носоглотки

Фіброма носоглотки - найчастіша пухлина цієї локалізації. Її називають також ювенільної Ангіофіброми і фібромою основи черепа. Зустрічається пухлина у хлопчиків і у юношей- розташовується в зведенні носоглотки, часто проникає в порожнину носа через хоани. Ця пухлина, володіючи експансивним ростом, викликає внаслідок стискання атрофію кісткових стінок і може вростати в порожнину черепа. Зростає фіброма носоглотки швидко і нерідко рецидивує навіть після удаваного радикального видалення. Обидві ці обставини дозволяють з повною підставою віднести юнацьку ангіофібром до прикордонних пухлин.

Клінічна картина фибром носоглотки досить характерна: наростаюче утруднення, а потім неможливість носового дихання через одну половину носа (згодом - через обидві), закладеність вуха, рецидивирующее носова кровотеча, головний біль. При задній риноскопії визначається пухлиноподібне утворення багряно-синюшного кольору на широкому підставі-при пальпації можна виявити, що пухлина щільна н горбиста. З огляду на поверхневого розташування кровоносних судин пальцеведослідження нерідко супроводжується кровотечею.

Лікування при юнацьких Ангіофіброми хірургічне. Видалення фіброми досить складна операція через особливості локалізації (підстава черепа) і можливості профузного, небезпечного для життя хворого кровотечі.

Існує кілька способів операцій при фіброма носоглотки. Найчастіше пухлина видаляють при рінотоміі по Денкер або Муру, іноді епутріротовим підходом. Оскільки операція супроводжується рясним кровотечею, їй передує перев`язка зовнішніх сонних артерій, безпосередньо перед видаленням пухлини.

Хочу зупинитися ще на одній пухлини, яку з такою ж підставою, ніж фиброму основи черепа, можна віднести до прикордонних пухлин. Це - тімнаноюгулярная парагангліома (її ще називають яремної гломусної пухлиною, хемодектоме, а останнім часом відносять до апудоми), з повільним, але деструктивним ростом (руйнуючи кістку, вона вростає в барабанну порожнину і порожнину черепа), схильністю до рецидиву. Описані в світовій літературі кілька спостережень метастазування парагангліоми в регіонарні лімфатичні вузли, внутрішні органи і кістки, як нам здається, можна кваліфікувати як множинне ураження АПУД-системи.

У початковій стадії захворювання тімпаноюгулярная парагангліома проявляє себе відчуттям закладеності вуха і суб`єктивним шумом в ньому. При отоскопії виявляється рожева і випнута в бік слухового проходу барабанна перетинка, часто виявляється симптом Брауна (при обтурації зовнішнього слухового проходу і підвищенні в ньому тиску за допомогою воронки Зігле починає пульсувати барабанна перетинка). Надалі, у міру збільшення пухлини і руйнування кістки, відзначаються прогресуюче зниження слуху, тупий біль у вусі, кровотеча з вуха, наріз лицьового нерва, запаморочення, симптоми ураження IX- X- XI- XII пар черепних нервів.

Діагностика тіміаноюгулярной парагангліоми важка, зазвичай діагноз встановлюють через кілька років після початку зростання пухлини.

Лікування в основному хірургічне, обсяг операції залежить від розміру пухлини і її поширеності: невелику пухлину можна видалити при ендоауральний тимпанотомія, велику - шляхом хірургічного втручання за типом розширеної радикальної операції вуха. При пухлинах, що руйнують піраміду скроневої кістки і поширюються в порожнину черепа, використовують комбіноване лікування - після операції призначають дистанційну гамма-терапію.

Віддалені результати лікування тімпаноюгулярних парагангліїв задовільні, при невеликих пухлинах лікування досягається в 78-91% спостережень.

В останні роки при значних хірургічних втручаннях з приводу тімпаноюгулярной парагангліоми і фіброми носоглотки застосовують емболізацію артерій, що дозволяє значно зменшити кровотеча. Висока ефективність цього методу була відзначена в доповідях на XII Національному конгресі оториноларингологів і шийно-лицьових хірургів Німецької Демократичної Республіки, що відбулося в 1986 р в Дрездені.

Охарактеризувавши найчастіші доброякісні пухлини верхніх дихальних шляхів і вуха, перейдемо до розгляду злоякісних новоутворень цієї локалізації.

І.Б. Солдатов