Пухлини та інфекційні гранульоми

Відео: Затримка росту і мовного розвитку дітей Результати NSP

Наявні дані по епідеміології злоякісних пухлин свідчать про їх неоднакове поширення серед населення земної кулі, про існування двох типів структури пухлинних процесів - «західного» і «східного». «Західний» тип характеризується переважним ураженням нижніх відділів дихальної і травної системи. «Східний» тип відрізняється переважанням пухлин верхніх відділів дихальної і травної системи.

При цьому «східний» тип має свої особливості. Так, на півночі Азії переважають новоутворення носа і навколоносових пазух, в країнах Південної і Південно-Східної Азії більш поширені новоутворення глотки і складають близько 40% всіх локалізацій пухлин Дане положення, висунуте більше двадцяти років тому керівником Всесоюзного центру по епідеміології пухлин верхніх дихальних шляхів професором Н. А. Карповим, знаходить своє підтвердження і тепер. Воно прозвучало, зокрема, в ряді доповідей на VI конгресі оториноларингологів країн Азії та Океанії, що відбувся в Індії (Нью-Делі, 9-13 листопада 1987 р.)

Структура злоякісних новоутворень на більшій частині території нашої країни, в тому числі і в Куйбишевської області, відповідає «західному» типу, при якому верхні дихальні шляхи не належать до основних локалізацій пухлинних процесів. Новоутворення верхніх дихальних шляхів складають в середньому лише 3-4% пухлин всіх локалізацій. Більше половини новоутворень верхніх дихальних шляхів припадає на пухлини гортані, друге місце займають пухлини, глотки, третє - пухлини носа і навколоносових пазух. Новоутворення вуха зустрічаються значно рідше.

Оскільки в Міжнародних гістологічних класифікаціях пухлин передбачено підрозділ їх за клінічним ознакою лише на доброякісні та злоякісні без врахування ступеня злоякісності, поширення та чутливості до іонізуючого випромінювання, зрозуміло прагнення клініцистів подолати ці недоліки, виробити класифікацію, максимально задовольняє вимогам практики.

Найбільш прийнятною в оториноларингологічній практиці є класифікація Н. А. Карпова, яка використовується в нашій клініці з незначними змінами вже протягом багатьох років. У даній класифікації враховуються такі ознаки пухлини: клінічний ознака - ступінь злоякісності (доброякісні, пограничні, злоякісні, високозлокачезтвенние пухлини), морфологічна ознака - тканинне походження і ступінь клітинної диференціювання, біологічний ознака - чутливість до іонізуючого випромінювання, зростаюча у міру зниження ступеня диференціювання клітинних елементів . Розкриємо основні положення класифікації.

Тип пухлини

I тип. Високодиференційовані пухлини.
1 я група. Доброякісні пухлини.
2 я група. Прикордонні пухлини (мають деякі властивості, властивими злоякісних пухлин: схильністю до рецідівіровапію, до руйнування сусідніх кісткових утворень і ін.).

II тип. Диференційовані пухлини.
1 я група. Епітеліальні злоякісні пухлини.
2 я група. Сполучнотканинні злоякісні пухлини.
3-я група. Нейрогенні (нейроектодермальні) злоякісні пухлини.

III тип. Низькодиференційовані тонзіллярние високозлоякісні пухлини. Класифікація предусматірвает загальноприйняте розподіл за стадіями з роздільним позначенням трьох інгредієнтів пухлинного процесу: первинної пухлини - Т (tumor), регіонарних метастазів - N (nodulus) і віддалених метастазів - М. (metastasis), при відсутності останніх застосовується позначення М0, при наявності - M1 .

Ступінь поширення первинної пухлини

1 я ступінь - Т1 - пухлина вражає одну анатомічну частину органа;
2 я ступінь - Т2 - пухлина вражає не більше двох анатомічних частин органу;
3-я ступінь - Т3 - пухлина вражає більше двох анатомічних частин органу, що не поширюючись за його межі;
4 я ступінь - Т4 - пухлина вражає велику частину органу, поширюючись за його межі.

Ступінь поширення регіонарних метастазів

N0 - регіонарні метастази не визначаються;
N1 - односторонній рухливий (зміщується і в горизонт ментальною, і у вертикальній площинах) одиночний вузол;
N2 - двосторонні рухливі поодинокі узли- односторонні рухливі множинні узли- односторонні обмежено рухливі узли- односторонні рухливі контрлатеральной вузли;
N3 - однобічні нерухомі узли- односторонні обмежено рухливі контрлатеральной узли- двосторонні обмежено рухливі вузли;
N4 - двосторонні нерухомі узли- пакети вузлів, спаяних між собою і з найближчим кістковим утворенням (хребцем, нижньою щелепою, соскоподібного відростка, ключицею). У табл. 4 представлено розподіл пухлинного процесу по стадіях.

Приклади формулювання діагнозу

Рак гортані, I стадія, T1, N0, М0.
Ретикулосаркома язичної мигдалини, IV стадія, Т4, N3, M1,
Естезіонейробластома порожнини носа, III стадія, Т2, N2, М0.

Перейдемо до розбору кожної з основних груп пухлин. Доброякісні новоутворення характеризуються високим ступенем диференціювання, що не інфільтруючим, що не деструктивним ростом (навіть при бурхливому зростанні), вони не дають метастазів, як правило, не рецидивують і не виявляють чутливості до іонізуючого випромінювання.

Доброякісні пухлини верхніх дихальних шляхів і вуха відрізняються різноманіттям за своєю будовою, оскільки зможуть розвиватися з усіх тканин, що утворюють ці органи. Тут зустрічаються пухлини з епітелію, м`яких тканин, кісткової, хрящової нервової тканин. Крім того, можуть бути пухлини змішаного гистогенеза і неклассіфіціруемие.

Найчастішими доброякісними пухлинами носа, глотки, гортані і вуха є папіломи, гемангіоми і фіброми. В навколоносових пазухах, які уражаються доброякісними пухлинами значно рідше, ніж порожнину носа, найчастіше виявляється остеома (рис. 12). Її переважна локалізація-лобова пазуха, рідше - пазухи гратчастої кістки. У верхньощелепної пазусі зазвичай спостерігаються доброякісні одонтогенпие пухлини - Цементома, адамантиноми і ін.

папіломатоз гортані

Зупинимося докладніше на найбільш часто зустрічаються у верхніх дихальних шляхах і вусі доброякісних пухлинах. Перш за все розглянемо папілом. Це - пухлина, яка розвивається з плоского і перехідного епітелію, вона може бути в залежності від кількості в стромі пухлини сполучної тканини м`якої і твердої.

Найбільш часто папілома локалізується в гортані. Папіломи гортані виникають в будь-якому віці, у дітей і у дорослих, але головним чином вони виявляються у дітей у віці 1,5-5 років. У хлопчиків папіломи гортані виявляються вдвічі частіше, ніж у дівчаток, у чоловіків - в 4 рази частіше, ніж у жінок.

Папіломи гортані у дорослих і дітей характеризуються різним перебігом. У дітей папіломи множинні, розташовуючись на голосових складках, займають більшу їх частину, звужують просвіт гортані і викликають утруднене дихання. У перші п`ять років життя дитини папіломи швидко ростуть, часто рецидивують, незважаючи на лікування, однак майже ніколи не малігнізпруются, а до періоду статевого дозрівання можуть мимовільно зникнути. У дорослих людей папілома гортані - одиничне освіту на голосовій складці, повільно зростаюче. Приблизно в 1/4 спостережень виявляється тверда папілома з проліферативним занурювальним зростанням, що призводить до її малігнізації - переродження в плоскоклітинний рак. Це зазначається в 15-20% і дає підставу розцінювати папілом гортані у дорослих як облігатних передрак.

Папіломи розташовуються насамперед на голосових складках і тому першим симптомом захворювання, як правило, є нараушеніе голосу. Охриплість носить постійний характер і може перейти в Афон. Поряд з прогресуючою охриплостью виникає утруднене дихання через гортань, воно наростає і з часом у хворого розвивається стеноз гортані.

Зі сказаного випливає, що лікарям необхідно дуже уважно ставитися до змін голосової функції у маленьких дітей і вважати тривалий час зберігається охриплість у них тривожним симптомом, що вимагає обов`язкового направлення дитини на консультацію до оториноларинголога.

Діагноз папилломатоза гортані встановлюють при ларингоскопії (прямий у дітей і непрямий у дорослих), причому, як правило, без особливих зусиль, оскільки папіломи мають дуже характерний зовнішній вигляд. Це - пухлина з нерівною, дрібнозернистої поверхнею, на широкій основі, блідо-рожевого або червоного кольору (тверда папілома, має білястий колір), що нагадує за формою кольорову капусту, ягоду малини, півня гребінь. Розміри папіломи дуже варіабельні: вона може бути одиничним вузликом завбільшки з маленьку горошину, але може заповнювати і майже всю порожнину гортані, располгаясь на голосових і переддверно складках з обох сторін.

Лікування папілом гортані залишається досі справою складним. Основним методом лікування є хірургічне втручання. Переважно видаляти папіломи ендоларінгеально, у дітей - при прямій ларингоскопії, у дорослих-при непрямий. При частих рецидивах папілом, велике поширення їх в гортані доводиться використовувати зовнішній доступ до гортані для видалення папілом: тіреотома або ларінгофіссуру.

Для запобігання рецидиву захворювання ділянки слизової оболонки, на яких розташовувалися папіломи, змащують препаратами, що володіють протипухлинною активністю: подофілліна (30% спиртовий розчин), колхамін (0,5% мазь), проспідином (30-50% мазь, аерозоль). Змазування проводять через день, на курс лікування 15-20 процедур.

На поверхню рани слизової оболонки, що залишилися маленькі папіломи можна впливати холодовим агентом [рідкий азот з температурою -183 ° С (-195,6 °)], ультразвуком (інтенсивністю 2 Вт / см2, в безперервному режимі при тривалості опромінення 5 хв), вуглекислим лазером (рівень потужності 15-25 Вт, експозиція 01-05 с).

При часто рецидивуючих папіломах, крім хірургічних втручань і місцевого впливу цитостатичними препаратами або фізичними факторами, використовують і загальну хіміотерапію в вигляді внутрішньом`язового або внутрішньовенного введення діпіна, йодбензотефа, спірізідіна, проспідіпа. Найбільший ефект відзначається від проспідіпа, що вводиться в вену. На курс лікування дорослим рекомендується 2500-3500 мг препарату, дітям - 1000-2400 мг (з розрахунку 3 мг / кг).

Лікування протипухлинними синтетичними препаратами доцільно поєднувати з призначенням елеутерококу, вітаміну А, препаратів кальцію і брому, новокаїну. Останній використовують у вигляді внутрішньовенних вливань 0,5, 1, 2% розчинів по 2, 5, 10 мл (в залежності від віку хворого), на курс 25 вливань.

Незважаючи на таке комплексне і навіть комбіноване лікування при папилломатозе гортані, клінічне одужання або значне поліпшення вдається констатувати приблизно в 60% спостережень.

І.Б. Солдатов