Дементівная хвороба. Диференціальна діагностика

Відео: ОрніФарм Параміксовірус голубів. Практика

Диференціальна діагностика деменції і делірію

Якщо відкинутий діагноз функціонального захворювання і передбачається органічна етіологія деменції, її слід диференціювати з делірієм.

Часто це не становить труднощі.

делірій є інший клінічною формою органічної енцефалопатії.

Делірій викликається багатьма причинами і характеризується типовою картиною змін рівня свідомості. Хворі часто порушені, дратівливі, або сонливі і байдужі, або психічний стан їх різко коливається. При деменції рівень свідомості стабільний. У хворих з делірієм часто спостерігаються типові неврологічні симптоми.

Нерідко зустрічається вегетативна симптоматика, в тому числі порушення реакції зіниць, збільшення частоти серцевих сокращеній- крім того, типові рухові розлади типу тремору і астеріксіса (хлопающій- тремор). При деменції подібні симптоми зустрічаються набагато рідше, для неї більш характерні розлади руху типу хореї при хворобі Гентінгтона або тремору при паркінсонізмі.

У більшості випадків делірій представляє собою гостре стан, а деменція - хронічне. Втім досить важко відрізнити гострий і хронічний тип психічних захворювань, оскільки підгострий делірій може нагадувати деменцію.

Порушення інтелекту відзначаються і при делірії, і при деменції, а іноді ці стани можуть супроводжувати один одному. До тих пір, поки діагноз делірію або деменції останні не заперечують, слід припускати у хворого наявність обох цих порушень.

Літні хворі досить (схильні до делірію. Цей стан часто накладається на існуюче раніше захворювання мозку функціональної або органічної природи. Делирий часто виникає на грунті застосування лікарського засобу або зловживання будь-яким препаратом, синдрому відміни (особливо при алкоголізмі), дегідратації, інфекції, порушення серцево -легочной функції.

Не слід забувати про можливість сонячного і теплового ударів, а також водно-електролітних порушень. Гостро виникли розлади свідомості у літнього хворого слід завжди розцінювати як делірій до тих пір, поки не поставлять точний діагноз.

Якщо у хворого передбачається делірій, необхідна невідкладна діагностика-перш за все її слід зосередити на виявленні інтоксикації, синдрому відміни, метаболічних розладів, гострих інфекцій і дефіцитних станів.

Діагностика деменції повинна бути спрямована в основному на аналіз анатомічних, метаболічних і хронічних інфекційних причин захворювання.

діагностичні дослідження

Первинні лабораторні аналізи

Якщо у хворого передбачається певна специфічна етіологія деменції, то лабораторні аналізи необхідно виконувати тільки в напрямку даного діагнозу.

Додаткові аналізи дадуть, ймовірно, негативні результати.

Найчастіше припустити конкретну причину деменції не вдається. У цих випадках слід проводити початкове лабораторне обстеження у всіх хворих за схемою, зазначеної в табл. 64.

показання	метод аналізу
У всіх хворих	аналіз сечі Біохімічний аналіз крові Серологічні проби на сифіліс Клінічний аналіз крові і ШОЕ Визначення рівня В12 в плазмі і фолієвої кислоти в еритроцитах Проби функції щитовидної залози (зазвичай Т4, споживання Т3, індекс вільного тіроксіна- ТТГ за показаннями) Комп`ютерна томографія черепа(1) ЕЕГ Електрокардіограма і рентгенографія грудної клітини Мазок з Пап і аналіз калу на приховану кров
Інші аналізи	Люмбальна пункція і аналіз спинномозкової рідини психологічні тести Проба з придушенням дексаметазоном Аналіз на виявлення важких металів
Проби, що проводяться за специфічними показаннями(2)
Гідроцефалія з нормальним тиском ліквору	Ізотопна поперековий цистернографія Вимірювання тиску в шлуночках мозку
злоякісні захворювання	Сігмоскопія Іррігосколія рентгенографія черепа рентгенографія кісток
інтоксикації	Скринінг-тести на токсичні речовини Визначення рівня лікарських речовин в плазмі
судинні захворювання	артеріографія ехографія
Інші стани	Визначення газового складу артеріальної крові внутрішньовенна пієлографія Рентгенограма верхніх відділів шлунково-кишкового тракту

(1) У майбутньому ядерний магнітний резонас (ЯМР), можливо, замінить комп`ютерну томографію при оцінці морфології внутрішньочерепних утворень.
(2) Нижче наведені тільки деякі приклади можливих діагностичних методів виявлення окремих причин деменції. Підбір діагностичних методів проводиться за індивідуальними показаннями залежно від підозрюваної причини деменції.

Ця схема включає скринінг-тести для виявлення аномалій, які можуть викликати деменцію. У геріатричних хворих проводять серологічні проби на сифіліс. Необхідно проводити всі ці проби, оскільки подальша тактика визначається їх результатами.

Біохімічний аналіз крові включає стандартні визначення рівня електролітів, глюкози, кальцію, фосфатів, сечової кислоти і функціональні проби печінки і нирок. При клінічному аналізі крові вдається виявити у хворого анемію. Визначення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) - недорогий, простий метод виявлення колагенових хвороб та інших запальних процесів.

Рекомендується дослідження концентрації вітаміну B12 в плазмі. Злоякісна анемія може часто викликати деменцію і проявлятися лише тонкими неврологічними симптомами ще до розвитку основних гематологічних або неврологічних поразок. Мегалобластна анемія виявляється шляхом аналізу змісту фолієвої кислоти в еритроцитах. Дефіцит фолієвої кислоти - можлива, хоча і найменш досліджена причина деменції.

Переважно досліджувати вміст фолієвої кислоти в еритроцитах, так як воно більш точно відображає сумарне надходження ee в організм.

Завжди бажано проводити дослідження функції щитовидної залози, оскільки гіпотиреоз може викликати потенційно виліковна деменцію, протікаючи в інших відносинах безсимптомно. Для цього визначають рівень Т4 (тироксин), споживання трийодтиронина і розраховують індекс вільного тиреотропного гормону (ТТГ), так як він є найбільш чутливим показником цього захворювання.

Подальший хід ендокринологічного дослідження вибирають в залежності від клінічних показань і виявленої при аналізах патології. У докладному обстеженні, крім причин деменції, можна виявити досить серйозні супутні захворювання.

електроенцефалографія

Доцільність проведення електроенцефалографії у хворих з деменцією до теперішнього часу є спірним питанням. Деякі дослідники пропонують проводити ЕЕГ тільки за особливими показниками. Проте, ЕЕГ - безпечний, неінвазивний і чутливий метод виявлення токсичних і метаболічних патологічних процесів в мозку.

У геріатричних хворих в нормі може спостерігатися невелике дифузне уповільнення основного ритму ЕЕГ, у частини хворих з деменцією конфігурація ЕЕГ може бути нормальною. Малоймовірно, щоб ЕЕГ виявила очаговую патологію центральної нервової системи, яка потенційно виліковна і не виявлялася раніше при клінічному дослідженні або комп`ютерної томографії мозку.

У випадках складного діагнозу, при наявності судом, непритомності хворим завжди слід проводити ЕЕГ. Крім того, доцільно проводити ЕЕГ і при ряді інших станів. Наприклад, нормальна крива ЕЕГ, отримана у хворого з важкою психічною патологією, може наштовхнути лікаря на думку про діагностичної помилку. Така картина може спостерігатися не при деменції, а при псевдодеменции. Таким чином, можна вважати електроенцефалографію одним із стандартних методів обстеження хворих з деменцією.

Глибокі зміни кривої ЕЕГ при нормальних даних комп`ютерної томографії та клінічного обстеження (т. Е. При невиявлених вогнищевих змінах мозку) вказують на можливість не виявленого раніше токсичного або метаболічного ураження мозку.

Дифузне уповільнення ритму ЕЕГ не завжди є точним діагностичним тестом, але в поєднанні з іншими клінічними або лабораторними даними може підтвердити передбачуваний діагноз. При динамічному спостереженні перебігу захворювання проводять серійні послідовні дослідження ЕЕГ.

У міру прогресування захворювання можливо прогресивне уповільнення основного ритму ЕЕГ. При серійному дослідженні ЕЕГ потрібно проводити аналіз кривих в тій же лабораторії або аналізувати всі попередні криві ЕЕГ.

Комп`ютерна томографія

Комп`ютерна томографія черепа є, ймовірно, найбільш інформативним методом діагностичної оцінки хворих на деменцію (рис. 44-46). За допомогою комп`ютерної томографії вдається виявити дуже багато патологічні процеси. Що найбільш важливо, комп`ютерна томографія допомагає виявити морфологічний діагноз багатьох потенційно усунених форм деменції.




Нерідко комп`ютерна томографія діагностує субдуральна гематоми, гідроцефалію з нормальним тиском ліквору і внутрішньочерепні новоутворення. Діагноз, поставлений за допомогою комп`ютерної томографії, не завжди буває остаточним, але томографія - прекрасний скринінг-тест, і за його результатами можна призначати подальше більш складні дослідження, наприклад ангіографію або цистернографія. При наявності гідроцефалії хворому проводять поперекову ізотопну цистернографія і консультують його у нейрохірург.

Комп`ютерна томографія дозволяє запідозрити діагноз хвороби Альцгеймера. У типових випадках хвороби Альцгеймера на комп`ютерній томограмі виявляється глибока дифузна атрофія мозку (рис. 47). Ознаками атрофії мозку є розширення борозен, поглиблення звивин, розширення шлуночків.


Перш ніж ставити діагноз на підставі цих ознак, необхідно зіставити їх з віком хворого. Маловираженим атрофія кори головного мозку не є клінічно переконливим симптомом. Незначна і помірна атрофія кори не корелює із захворюваннями центральної нервової системи або з деменцією.

Комп`ютерна томографія також може підтвердити і інші діагнози, наприклад інфаркт мозку. Гідроцефалія з нормальним тиском ліквору передбачається у випадках, коли на томограмі виявляються значні розширення шлуночків без атрофії кори.

Багато неврологічні захворювання мають специфічну томографическую картину. Наприклад, за допомогою томографії можна виявити атрофію хвостатого ядра при хворобі Гентінгтона або ізольовану атрофію лобових часток при хворобі Піка. Оскільки деменція може бути обумовлена багатьма екстра краніальних причинами, наявність нормальної томограми не виключає діагнозу деменції.

Ядерний магнітний резонанс

Ядерний магнітний резонанс (ЯМР) -Новий метод, розроблений для вивчення морфології головного мозку. В майбутньому ЯМР зможе замінити комп`ютерну томографію. Припускають, що новий метод є точним діагностичним інструментом і, так як він використовує магнітне поле, а не рентгенівське випромінювання, більш безпечний, ніж комп`ютерна томографія.