Делірій

Відео: Алкогольний делірій (біла гарячка)

визначення

Lipowski під делирием увазі минуще психічний розлад, що відображає гостру недостатність мозку внаслідок дифузного порушення метаболізму.

Це визначення грунтується на даних Engel і Romano, що показали, що делірій є проявом метаболічної недостатності мозку.

Виходячи з визначення, делірій - фізіологічна декомпенсація функцій мозку, аналогічна синдрому серцевої, ниркової або печінкової недостатності.

Історична довідка

Обговорюючи етимологію слова «делірій», Lipowski простежив його використання з часів Гіппократа. У медичну літературу цей термін був введений приблизно в 1 в. до н. е. Слово «делірій» походить від латинського дієслова Delirare, яке означає дослівно «виходити з себе».

Однак з самого початку термін «делірій» використовують як синонім божевілля, божевілля, сплутаність свідомості. Крім того, його вживають як опису того, що минає психічного синдрому, що супроводжує соматичні захворювання, зокрема епізоди високої лихоманки.

У психіатричній літературі делірій називають гострим органічним мозковим сіндромом- в неврологічної літературі - дифузійної або токсичної енцефалопатіей- в загальномедичній літературі його застосовують для опису білої гарячки або гарячкових реакцій.

Engel і Romano звертають увагу на курйозну непослідовність лікарів: вони, як правило, переконані в органічній природі психічних захворювань, але тим не менш зазвичай не цікавляться делирием, а між тим він - єдине психічне захворювання, про яке твердо відомо, що він може бути спричинена порушенням метаболізму мозку.

Через неузгодженість термінології, методологічних підходів і упередженого ставлення лікарів до психіатрії лікарі інших спеціальностей досить часто нехтують цим важливим синдромом.

клініка 

Делірій може бути викликаний в експерименті дуже багатьма хімічними речовинами, наприклад алкоголем, барбітуратами, загальними анестетиками, а також гіпоксією, позбавленням сну і синдромом відміни наркотиків. Крім того, нерідко делірій ускладнює соматичні захворювання, наприклад ниркову недостатність, печінкову недостатність, гіпертиреоз, гіперглікемія, а також післяопераційний період.

Однак патофізіологічні механізми, що лежать в основі розвитку делірію, до цього часу невідомі. Мозок являє собою сукупність нейронів, які дуже чутливі до змін фізіологічного середовища. Зміни рН, кровотоку, концентрації в крові глюкози, метаболічних продуктів, наприклад аміаку, можуть істотно впливати на метаболічну активність мозку.

Клінічно сіндрсм делірію завжди включає наступні види порушень психічних функцій:
1. Нездатність сприймати і засвоювати нову інформацію, що надходить ззовні. Це порушення зазвичай проявляється дезорієнтацію в часі і просторі, порушеннями короткочасної пам`яті і відтворення інформації, помилковою оцінкою нових фактів і осіб як знайомих, уривчастих або нелогічного мисленням. При цьому хворий часто справляє враження людини з спутаним свідомістю, якщо цей термін з`являється в доповіді чергової сестри, слід завжди брати до уваги діагноз делірію.

2. Порушення уваги. У хворого мають місце різного ступеня порушення уваги (від сверхвозбудімості до ступору). Здатність до зосередження, переміщенню і постійній напрузі уваги порушується. Хворий може легко відволікатися, не реагувати на зміни в питаннях, або просто «вимикатися» з контакту.

3. Порушення сну. При делірії завжди є порушення сну. Для делірію характерні переривається або фрагментарний сон, безсоння, ступор. У хворих делірієм клінічно найчастіше спостерігається безсоння, однак видужали хворі нерідко описують її як сноподобное стан. І навпаки, загальмовані хворі можуть перебувати в ступорі, створюючи враження сну майже протягом всього дня. Виявлені медсестрами порушення сну у хворого можуть допомогти поставити рано діагноз делірію. Відновлення нормального сну часто є першою ознакою одужання.

На противагу функціональним психозів, які розвиваються поступово протягом тижнів або місяців, протягом яких спостерігається більш-менш дивне доведення, делірій характеризується гострим початком. Для делірію характерні також коливання між повною свідомістю і сплутаністю.

На початку це стан оборотний, але якщо його вчасно не виявити і не усунути метаболічну причину делірію, воно може прогресувати аж до незворотних порушень функцій мозку і смерті. Залежно від етіології він може тривати від кількох годин до кількох місяців.

Можуть відзначатися нашарування вторинної психотической симптоматики. У хворих з делірієм часто зустрічаються ілюзії і галюцинації, що може привести до помилкового діагнозу функціонального психозу і подальшого неправильного лікування.

типи делірію

Lipowski вважає, що є два клінічних варіанти делірію: гіпоактивність і гіперактивний (по Steinhart - гіповозбудімий і гіперзбудливості типи). Психічний стан хворого може відповідати одному з цих типів протягом всієї хвороби, або ж гіпоактивність стан може змінюватися гіперактивним і навпаки.

Гіпоактивність тип частіше залишається непоміченим через пасивність хворого, викликаної полуступорозним станом. При цьому зазвичай психічну патологію помічають, тільки якщо гальмування поглиблюється до повного ступору або загальмованість змінюється гіперактивним станом. Хворих з гіперактивним типом делірію медичний персонал зазвичай називає «дуже поганого».

Для гіперактивного стану характерні порушення, нетовариськість і лабільність настрою. У хворих нерідко спостерігаються ілюзії і галюцинації, через які їм можна помилково поставити діагноз психозу. У таких ситуаціях досить часто застосовується неправильна і небезпечна тактика лікування: медичні сестри вважають себе не в змозі впоратися з таким хворим і викликають чергового лікаря, а лікар в якості симптоматичного лікування призначає антипсихотичні або седативні препарати. Така тактика зазвичай погіршує картину делірію і відволікає увагу лікарів від соматичної причини захворювання.

Клінічні приклади. Нижче наведено клінічний приклад, який ілюструє гіпоактивність варіант делірію:
Хвора І., 62 років, мати трьох дітей, зі скаргами на гострі болі в грудній клітці надійшла в університетську лікарню для встановлення діагнозу.

При надходженні у ІЕЕ виявлений бронхіт (ймовірно вірусний), помірно виражена інфекція сечовивідних шляхів, помірне ожиріння і компенсована форма діабету. На п`ятий день перебування в стаціонарі у хворої стала розвиватися сонливість і з`явилося байдужість до їжі.

Лікуючий лікар викликав на консультацію психіатра, припускаючи наявність у хворої депресивного синдрому. При аналізі даних історії хвороби було виявлено, що печінкові проби знаходяться на межі норми, а медсестрами зареєстровано збільшення тривалості сну і відзначений один епізод сплутаність свідомості.

У бесіді з психіатром хвора стверджувала, що вона була з ним знайома раніше і що він є другом сім`ї. Хвора дезорієнтована в часі та просторі, відзначаються коливання уваги, розлади мислення. При подальшому обстеженні, включаючи оцінку функції печінки, була виявлена гостра печінкова недостатність.

Даний приклад є у багатьох відношеннях типовим випадком гіпоактивність або ступорозного делірію. До настання погіршення стану у хворої були пропущені порушення свідомості, а в подальшому розцінені як важка депресія.

Слід підкреслити, що в даному випадку лікуючий лікар наполягав на тому, що у хворого немає соматичного захворювання. Лише після консультації психіатра хвора була дообследоваться і була виявлена печінкова недостатність.

Гіперактивний варіант делірію ілюструє наступне спостереження:
Хворий Н., 67 років, пенсіонер, надійшов в університетську лікарню для планової операції з приводу доброякісної аденоми простати. До операції стан хворого було хорошим, операція пройшла вдало.

Післяопераційний період ускладнився інфекцією, швидко усуненою застосуванням антибіотиків. Однак при цьому у хворого виникло занепокоєння і збудження, які були розцінені як реакція на госпіталізацію. Хворий був виписаний додому, де за ННМ доглядала його дочка - медсестра.

Хворому було призначено амнтріптілнн (елавнл) по 50 мг 4 рази на день. Протягом 3 міс хворий спав приблизно по 2 ч протягом ночі, в період неспання його стан характеризувався занепокоєнням, збудженням і періодами сплутаності. Через 3 міс сімейний лікар направив хворого на консультацію до психіатра з приводу передбачуваної депресій.

При початковому психіатричному обстеженні виявлено дезоріентіровзнность, коливання уваги і нелогічне асоціативне мислення. На ЕЕГ виявлено генералізоване уповільнення рнтма. Поставлено діагноз делірію. При ретельному соматичному обстеженні супутніх захворювань виявлено не було. Скасування прийому амітриптиліну через 14 днів призвела до повного відновлення здоров`я.

В даному випадку хворий з післяопераційним делирием був виписаний необґрунтовано рано. Психічні порушення були посилена призначенням амітриптиліну, так як в типових випадках делірій або прогресує, або досить швидко самостійно дозволяється. І нарешті, не дивлячись на досить виразні ознаки делірію (первинна психіатрична симптоматика і характерна картина ЕЕГ), був поставлений помилково діагноз психічного захворювання.