осмолярность

Під осмолярностью розуміють кількість частинок в 1 кг води (моляльность розчину - це число молей в 1 л води). Осмотична активність (молярность) є важливою характеристикою водного простору. Осмолярность визначає обмін рідини між посудиною і тканиною, тому її зміни метуть істотно позначатися на інтенсивності обміну води і іонів і порушеннях їх обміну.

Молярна концентрація плазми коливається в межах від 295 до 310 ммоль / л за даними одних авторів (В. Ф. Шкода-Титаренко, 1989) і від 285 до 295 ммоль / л за даними інших (Г. А. Рябов, 1979).

Онкотическое або колоїдно-осмотичний тиск обумовлений білками (2 моєму) і становить в середньому 25 мм Hg.

Осмолярність плазми становлять Na + і аніони (88%), решта 12% - глюкоза, сечовина, К +, Mg ++, Са ++, білки. Осмотичну активність сечі визначають сечовина (53%), аніони (30%), Na + (9%), решта 8% припадають на К +, NH4 +, Са ++. Осмотичну активність визначають за допомогою осмометрів, принцип роботи якого заснований на визначенні криоскопической константи даного розчину і порівнянні її з криоскопической константою води. Важливо зауважити, що обсяг досліджуваної рідини становить всього 50-100 мкл (осмометр фірми «Wescor», США).

У разі відсутності осмометрів можна скористатися розрахунковими методами, проте треба пам`ятати, що вони дають помилку ± 20%.

Найбільш поширені з них (А. П. Зільбер, 1984):

ОСМ = l, 86Na + глюкоза + 2 AM + 9,

або

ОСМ = 2 Na + глюкоза + сечовина + К (ммоль / л),

де ОСМ - осмолярність (мосм / л),

AM - азот сечовини (ммоль / л).

Найбільш точні результати отримані за допомогою формули, запропонованої А. Б. Антиповим з співавт. (1978):

ОСМ = 308,7 - 0,06 РСО2 - 0,6 Нb + 0,1 Na + 0,155 AM-

Для розрахунку осмотичного тиску пропонується наступна формула:

Осм. тиск (мм рт.ст.) = осм-ть (мОсм / кг) • 19,3 мм рт. ст. / мОсм / кг

Онкотичноготиск визначається білками плазми і становить lt; 1% від загального осмотичного тиску.

Таблиця 1

Осмотичний тиск плазми і речовини, що його визначають

Осмотично активні речовини	осмолярность (МОсм / кг)	Осм. тиск (мм рт. ст.)
Na	280	5404
азот сечовини	4	74
глюкоза	6	116
білок	1,2	23 (колл.-осм.)
всього	291,2	5620

Для обчислення колоїдно-онкотичного тиску пропонується наступні формули (В. А. Корячкин з співавт., 1999):

КОД (мм Hg) = 0,33 • загальний білок (г / л)

КОД (кПа) = 0,04 • загальний білок (г / л)

У нормі вона становить 21-25 мм Hg або 2,8-3,2 кПа.

Осмолярность - це показник, до якого реаніматологи «не звикли» і незаслужено мало використовують у своїй роботі. Зміни осмолярності можуть викликати порушення життєво важливих функцій і загибель хворого.

Гіперосмолярна синдром може виникнути при гестозі, гіповолемії, кишкових свищах. Особливо часто він виникає при дефіциті води (лихоманка, гіпервентиляція, нестримне блювання та ін.), Підвищенні рівня глюкози, сечовини (ниркова недостатність), введення натрію хлориду. Клінічна картина характеризується, в першу чергу, порушеннями з боку центральної нервової системи, зокрема, ознаками дегідратації мозку - гипервентиляцией, судомами, комою.

Необхідно відзначити, що простір розподілу води - це внутрішньо-і позаклітинна рідина:

простір розподілу для Na - позаклітинна рідина;
для глюкози - поза- і внутрішньоклітинна рідина;
для білків - вода плазми.

Щоб уникнути несприятливих ефектів при проведенні інфузійної терапії, необхідно врахувати осмолярність і колоїдно-осмотичний тиск інфузійних середовищ.

З таблиці 2 видно, що осмолярність реополіглюкіну, желатиноля, сухий плазми вище осмолярності плазми відповідно в 1,5 1,7- 1,3 рази, а КОД поліглюкіну - в 2 рази, реополіглюкіну - в 4 (!) Рази, гемодезу - в 3,2, желатиноля - в 2,7, 10% розчин альбуміну - в 1,5 рази.

Таблиця 2

Осмоляльність і КОД досліджених інфузійних розчинів (В. А. Гологорскій з співавт., 1993)

Найменування препарату	осмоляльність, мосмоль / л	КОД, мм Hg
декстрани
- поліглюкін	294	51
- Реополіглюкін на 5% глюкозі,	329	110
- Реополіглюкін на фіз. розчині	335	95,6 Відео: Клітини і ділення клітин
плазмозаміщуючі розчини
- гемодез	260	80,8
- желатиноль Відео: молярна, моляльность, осмолярність, осмоляльність і тонус - в чому різниця?	425	67,2
білкові препарати
- Альбумін 5%	233	19,8
- Альбумін 10%	232	38,8
- Суха плазма	503	12,0
- Свіжозаморожена плазма	290	18,5
- Гідролізат казеїну	360	5,4
розчини амінокислот
- амінон	+1069	7,2 Відео: Як обчислити вашу власну осмолярність
- левамін Відео: Лабораторні значення і концентрації	820	3,8
- альвезин	1 058	9,2
кристалоїдні препарати
- фізіологічний	290
- Рінгера-Локка	321
- 5% р-р бікарбонату натрію	929
-10% Р-р маннитола	1131
розчин глюкози
- 5%	295
- 10%	683
- 20%	1375

На 1 г альбуміну в кровотік надходить 14-15 мл води-

На 1 г гідроксиетилкрохмалю - 16-17 мл води-

На 1 г декстрану - 20-25 мл води.

Таким чином, колоїди в порівнянні з кристаллоидами вимагають набагато менших обсягів і забезпечують більш тривалий відшкодування ОЦК. Істотним їх недоліком є здатність викликати коагулопатії (при дозі gt; 20 мл / кг), осмотичнийдіурез і при підвищеній проникності мембран (сепсис, РДСВ) збільшувати «капілярну витік» рідини через альвеоло-капілярну мембрану.

Кристалоїди більш ефективні для відшкодування дефіциту інтерстиціальної рідини.

КОД свіжозамороженої плазми і 5% альбуміну наближається до фізіологічного, проте розчини амінокислот і гідролізат білків виявилися різко ГІПЕРОСМОЛЯРНОЇ. Це відноситься до 10% розчину манітолу і 10-20% розчину глюкози.

Гиперосмолярность розчину Рінгера-Локка та 5% розчину бікарбонату натрію обумовлена великою концентрацією іонів натрію.

У реанімаційній практиці необхідний постійний моніторний контроль за КОД і осмолярностью плазми, що дозволяє більш кваліфіковано проводити інфузійну терапію.

Введення розчинів зі зниженою осмотичної активністю може викликати Гіпоосмолярна синдром. Розвиток його найчастіше пов`язано з втратою натрію і переважанням, щодо його, вільної води. Залежно від цього співвідношення виділяють: гіповолемічний, нормоволемічної і гіперволемічна гіпоосмолярність.

Симптоматика Гіпоосмолярна синдрому залежить від ступеня зниження осмолярності і швидкості зниження. При незначному зниженні до значень 285-265 мосмоль / л симптоми або відсутні, або є мінімальними. При зниженні осмотичної активності до 230 мосмоль / л виникають порушення з боку центральної нервової системи з розвитком коми і смерті. Попередніми симптомами можуть бути: нудота, блювота, псевдопараліч, судоми, спазми, млявість, загальмованість, збудження, делірій, тремор у спокої і при русі, епілептичний статус, ступор (В. С. Курапова з співавт., 1984).

Слід зазначити, що і осмолярність сечі в набагато меншому ступені використовується в реаніматології для оцінки стану водно-сольового обміну та ефективності терапії. Однак за показником осмолярності сечі можна прогнозувати розвиток гострої ниркової недостатності (ГНН). Існує загальна думка практиків про те, що ОПН легше попередити, ніж лікувати. Так, К. Т. Агамалов, А. А Дівонін (1982), використовуючи показник кліренсу вільної води (СН2О) після операцій зі штучним кровообігом, прогнозували розвиток гострої ниркової недостатності. СН2О є чутливим показником концентраційної функції нирок. У нормі він становить від 25 до 100 мл / год і збільшується при розвитку ниркової недостатності за 24-72 години до її розвитку.

СН2О обчислюють за методом, запропонованим Smith. Вимірюють осмоляльность сечі (Ом) і плазми (Оп), відношення між якими в нормі більше одиниці. Потім розраховують осмолярність кліренс Сосм - обсяг плазми, повністю очищений від осмотично активних речовин за 1 хв (в мілілітрах) за формулою:

Сосм = (Розум • Ом) / Оп,

де Сосм - осмолярність кліренс,

Розум - швидкість сечовиділення (мл / хв).

Кліренс осмотично вільної води (СН2О) являє собою різницю між обсягом сечі і осмолярності кліренсом:

СН2О = Розум - Сосм.

Вважається, що Сосм нижче 0,3 мл / хв вказує на розвиток шокової нирки. Гостру ниркову недостатність можна запідозрити при зниженні відносини осмолярність сечі / осмолярність плазми lt; 1,2.

На жаль, незважаючи на своєчасний прогноз розвитку ниркової недостатності, профілактика її залишається питанням складним і суперечливим.

На розподіл води в організмі при критичних станах значно впливає зміна проникності мембран. При таких ускладненнях вагітності, як гестоз, емболія навколоплідними водами, гнійно-септичні ускладнення відбувається збільшення проникності ендотелію. Основною метою інфузійної терапії в цих ситуаціях є підтримка адекватного серцевого викиду, забезпечення перфузії при мінімальному гідростатичному тиску, для того, щоб не допустити виходу рідини в інтерстицій.

Ефект інфузії того чи іншого плазмозамінники можна уявити, використовуючи таблицю 3.

Таблиця 3

Ефект від введення 250 мл деяких розчинів (Е.М. Шифман, 1997)

розчин	Приріст ОЦП (мл)	Приріст інтерстиціального обсягу (мл)	Приріст внутрішньоклітинного об`єму (мл)
5% глюкоза	18	70	165
Рінгера-лактат	50	200	0
5% альбумін	250	0	0
25% альбумін	1000	-750	0