Гипонатриемия і гіпернатріємія. Анамнез

Відео: Водно-електролітні порушення

анамнез

гипонатриемия

Велику цінність на додаток до даних, отриманих при опитуванні хворого, родичів та інших лікарів, має ретельне вивчення історії хвороби пацієнта, включаючи записи медсестри і лікаря про перебіг хвороби, листи призначень, листи реєстрації введеного і виведеного кількості рідини, а також записи, що стосуються динаміки маси тіла і кількості перелитих внутрішньовенно рідин безпосередньо перед зміною змісту натрію в плазмі крові.

Історія цього захворювання. При зборі анамнезу необхідно з`ясувати, коли почалася гіпонатріємія або гіпернатріємія, а також відзначити наявність коливань психічного стану хворого в період зміни концентрації натрію в плазмі крові.

Наявність в анамнезі блювання, проносу, запаморочення, що сталося нещодавно збільшення або зменшення маси тіла, асциту, набряків і набряклості особи може дати інформацію для оцінки обсягу рідини, що міститься в позаклітинному просторі організму.

Важливо з`ясувати наявність в анамнезі болю, оскільки вони можуть приводити до виділення АДГ- крім того, протизапальні препарати, що застосовуються з метою полегшення болю, також можуть призводити до затримки води.

Сімейний анамнез. У деяких хворих з полікістозом нирок або кістозною хворобою мозкової речовини, що протікають з втратою хлористого натрію, захворювання може носити сімейний характер.

Соціальний анамнез. Якщо хворий вживає велику кількість пива, можлива пивна гіпонатріємія. Завзяті курці можуть мати схильність до затримки АДГ в крові.

Лікарський анамнез. Список лікарських препаратів, що викликають гіпонатріємію, наведено в табл. 53. Для оцінки гипонатриемии необхідно ретельно зібрати лікарський анамнез.

Анамнез попередніх захворювань. Наявність в анамнезі оперативних втручань на щитовидній залозі або гіпофізі може привести до діагнозу гіпотиреозу або глюкокортикоидной недостатності.

гіпернатріємія

З`ясування причини гипернатриемии можуть допомогти наступні питання:
1. Який рівень сечовиділення? Поєднання поліурії з гіпернатріємією свідчить про порушення секреції АДГ (центральний нецукровий діабет) або вплив АДГ на ниркові канальці (нефрогенний нецукровий діабет).

2. Чи відчуває пацієнт спрагу? Відсутність спраги при гіпернатріємії є ненормальне явище і може бути причиною гіпернатріємії.

3. У стані пацієнт вгамовувати спрагу за рахунок пиття води? Різка слабкість і порушення відчуття спраги можуть призводити до гіпернатріємії в результаті недостатнього заповнення втрат води.

4. Перевищують чи невідчутні втрати рідини норму? Лихоманка і задишка або гастроентерит і пронос можуть привести до великих втрат гипотонической рідини, які буває важко заповнити.

5. Чи отримував хворий концентровані розчини? Зондовое нітаніе багатими білками розчинами і внутрішньовенне введення бікарбонату натрію можуть призводити до гіпернатріємії.

фізикальне обстеження

Найбільш важливим аспектам фізикального обстеження є ретельна оцінка симптомів, що характеризують обсяг рідини у позаклітинному просторі, яка дає можливість здійснити раціональний підхід до діагностики як гипонатриемии, так і гіпернатріємії. Симптоми, перераховані в табл. 55, заслуговують особою уваги.

симптоми	клінічне значення
Ортостатичне підвищення частоти пульсу	Зменшення обсягу позаклітинної рідини
Ортостатична артеріальна гіпотензія	Зменшення обсягу позаклітинної рідини
Огляд голови і шиї одутлість особи Патологія зіниць, набряк диска зорового нерва, ригідність м`язів шиї Набухання шийних вен Грудна клітина Одностороннє стридорозное дихання	Нефротичний синдром, гіпотиреоз Ураження центральної нервової системи з синдромом неадекватної виділення АДГ гиперволемия Бронхогенний рак, що супроводжується синдромом неадекватної виділення АДГ
серце
Додатковий III тон, ритм галопу, тахікардія	Застійна серцева недостатність
Черевна порожнина
асцит	Цироз печінки
набряки	Застійна серцева недостатність, цироз печінки, нефротичний синдром
неврологічні симптоми Апатія, сонливість, дихання Чейна-Стокса, мляві сухожильні рефлекси Підвищення м`язового тонусу, м`язової активності, сухожильних рефлексів, судоми	важка гипонатриемия важка гіперіатріемія

діагностичні дослідження

гипонатриемия

У всіх випадках, за винятком найбільш очевидних, допомога в діагностиці може надати визначення змісту в крові азоту сечовини, креатиніну, глюкози і електролітів. Якщо загальна концентрація білка в крові перевищує 100 г / л або концентрація ліпідів вище 1 г / л, у хворого може бути псевдогіпонатріемія.

Гіперглікемія призводить до зниження концентрації натрію в плазмі крові, ступінь якого можна розрахувати (при збільшенні концентрації глюкози на кожні 5,5 ммоль / л концентрація натрію знижується на 1,6 ммоль / л).

Зазвичай немає необхідності в вимірі осмолярності плазми, оскільки, як вказувалося в розділі «Основні відомості», її можна обчислити, знаючи концентрації в плазмі крові натрію, калію, глюкози і азоту сечовини. Занадто велика розбіжність (gt; 10 мосм / кг) між значеннями вимірюваної і обчисленої осмолярності плазми може спостерігатися при отруєннях такими агентами, як етиловий спирт, метиловий спирт або етиленгліколь.

Велику допомогу в диференціальної діагностики різних причин гипонатриемии надає визначення концентрації натрію в сечі (діагностичний алгоритм - рис. 38).


Низька концентрація калію в сечі (lt; 20 ммоль / л) може спостерігатися при гострій нирковій недостатності, дефіциті гормонів кори надниркових залоз, застосуванні калійзберігаючихдіуретиків або іонообмінних смол (наприклад, кайекселат).

Велика екскреція калію може спостерігатися при використанні діуретиків, нефропатиях, що характеризуються втратою хлориду натрію, нирковому канальцевому ацидозі і метаболічному алкалозі. Низька концентрація хлору і висока концентрація натрію в сечі свідчать про бікарбонатуріі і зустрічаються при метаболічному алкалозі зі зниженням об`єму крові і вмісту натрію.

Осмолярність сечі, що перевищує 350 мосм / кг води, свідчить про синдром неадекватного виділення АДГ або надниркової недостатності, проте для того щоб поставити діагноз синдрому неадекватного виділення АДГ, необов`язково настільки значне підвищення осмолярності. При наявності важкого Гіпоосмолярна синдрому в порівнянні з осмолярністю плазми крові осмолярність сечі, складова 240 мосм / кг води, може бути високою.

У діагностиці гипонатриемии може допомогти обчислення кліренсу вільної води, який можна отримати за такою формулою:

де V - об`єм сечі, Uосм - осмолярність сечі. Ефективний кліренс вільної води еСн2о при гіпонатріємії може бути більш інформативним, ніж СН2О. Ефективний кліренс вільної води отримують за наступною формулою:

де UNa і Uk - концентрації в сечі натрію і калію, а PNa - концентрація натрію в плазмі крові, виражені в ммоль / л. Обчислення кліренсу вільної води може допомогти в з`ясуванні відносного вкладу надлишкового споживання води та зниження здатності до екскреції вільної води в розвиток гіпонатріємії.

В результаті стимулюючого ефекту гіпоосмолярності у здорових суб`єктів СН2О може досягати 10 мл / хв або 15 л / сут. Отже, у хворого з паралічем нижньої половини тіла і наростаючою гипонатриемией, що має РNа, рівну 124 ммоль / л, UNa - 20 ммоль / л, UK- 11 ммоль / л і діурез, становить 6000 мл / добу, гіпонатріємія обумовлена як зниженням ефективного кліренсу вільної води (4500 мл / добу), так і надмірним споживанням води, що перевищує 4,5 л / сут.

Здатність екскретуватися воду можна визначити на підставі обчислення Uосм протягом 4 годин після швидкого перорального прийому води в кількості 20 мл / кг маси тіла (близько 1200 мл протягом 10-15 хв). У здорових осіб Uосм при водному навантаженні може досягати таких низьких значень, як 50- 150 мосм / кг.

Хворі з порушеннями екскреції вільної води не в состояни досягти настільки високого ступеня розведення сечі. Ця проба не дозволяє провести диференціальну діагностику різних причин недостатнього розведення сечі.

Для діагностики локальних пошкоджень, що призводять до синдрому неадекватного виділення АДГ, можуть використовуватися додаткові методи дослідження: рентгенографія і томографія органів грудної клітини, радіоізотопне сканування головного мозку, електроенцефалографія і комп`ютерна томографія головного мозку.

гіпернатріємія

При обстеженні хворого з гіпернатріємією використовуються багато лабораторні методи дослідження, що застосовуються при гіпонатріємії (біохімічний аналіз крові, визначення концентрації електролітів і осмолярності сечі).

Велику допомогу в діагностиці нецукрового діабету надає реакція відносної щільності сечі (краще визначати осмолярність сечі) на дегідратацію і введення АДГ. Здорові особи в стані підвищити осмолярність сечі до 1000 мосм / кг у відповідь на позбавлення води протягом 12- 15 год.

У хворих, що знаходяться в стаціонарі, які не мають захворювань нирок, Uосм може досягати 750 мосм / кг. Якщо після позбавлення рідини здорові особи і хворі, які не страждають захворюваннями нирок, отримують АДГ, подальше підвищення U0CM у них не відбувається.

Навпаки хворі центральним нецукровий діабет не здатні виділяти гіпертонічну сечу у відповідь на дегідратацію, максимальна Uосм У них досягає 150-200 мосм / кг, а у відповідь на екзогенне надходження АДГ у цих пацієнтів відзначається значне зростання осмолярності сечі (до 450 мосм / кг).

Хворі з легким центральним нецукровий діабет можуть виробляти злегка гіпертонічну сечу (U0CM в межах 400- 450 мосм / кг) і у відповідь на екзогенне надходження АДГ Uосм у них зростає ще більше. Хворі з нефрогенний нецукровий діабет не в змозі підвищити осмолярність сечі як при дегідратації, так і при введенні АДГ.

Безвода дієта небезпечна для хворих на нецукровий діабет, тому якщо маса тіла під час дослідження падає більш ніж на 3%, її слід припинити.

Іноді при гіпонатріємії застосовуються інші методи дослідження, наприклад інфузія гіпертонічного розчину хлориду натрію, проте їх буває важко інтерпретувати і, крім того, вони можуть становити небезпеку розвитку серцевої недостатності у схильних до цього хворих.