Синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону (снадг): причини, лікування, симптоми

Синдром неадекватної секреції АДГ (СНАДГ) викликаний надмірною або неадекватною секрецією або дією АДГ, що супроводжується:

• гипонатриемией розведення з клінічними проявами гиперволемии (також званої еуволеміческой);
• зниженою осмолярністю плазми;
• порушенням екскреції води з пониженням обсягу виділеної сечі.

Оскільки не у всіх хворих відбувається підвищення вмісту АДГ, то в назві синдрому використовують термін «неадекватна», а не «підвищена» секреція АДГ. Деякі автори також відрізняють справжній СНАДГ від «нефрогенного неадекватного антідіуреза» (викликаного нирковими механізмами, відмінними від дії АДГ).

Виділяють чотири типи СНАДГ.

• Тип 1 - непередбачувана гіперсекреція АДГ, не пов`язана з осмолярністю плазми, зустрічається найчастіше (40%) і зазвичай обумовлена пухлиною, секретирующие АДГ.
• Тип 2 - «порушена установка осмостата», коли осморегуляція здійснюється навколо нижньої межі норми осмолярності.
• Тип 3 - «дефект осмостата», коли осморегуляція відбувається нормально до тих пір, поки в крові не розвивається гіпотонія плазми і, незважаючи на це, секреція АДГ триває.
• Тип 4 - секреція вазопрсссіна регулюється нормально, але при цьому можливе порушення з боку рецепторів до АДГ або секретується альтернативний АДГ.

Причини синдрому неадекватної секреції антидіуретичного гормону

Симптоми і ознаки синдрому неадекватної секреції антидіуретичного гормону

Незважаючи на ту обставину, що гіпо і гіперсекреція АДГ - протилежні (симетричні) стану, не весь набір симптомів цих станів симетричний, а лише деякі. Клініцисту такий аналіз корисно проводити для полегшення запам`ятовування «симетричних» (протилежних) симптомів ендокринних хвороб, що відображають симетричність патогенезу хвороб: гіпо- або гиперсекрецию гормону. Тим більше що симетричні симптоми, як правило, специфічні - зустрічаються при обмеженому колі ендокринних хвороб, тому служать базисними для організації диференційно-діагностичного пошуку.

Симетричні симптоми при порушенні секреції антидіуретичного гормону

Інші симптоми при порушенні секреції АДГ, якщо не збігаються, то не є симетричними.

Патогенез симптомів і ознак

Якщо хворий з СНАДГ споживає нормальний обсяг рідини, то вона в організмі затримується внаслідок підвищеної секреції АДГ. Гиперволемия стимулює секрецію передсердно натрійуретичного пептиду, який підсилює втрату натрію з сечею. В результаті розведення крові і підвищення екскреції натрію вміст натрію в крові падає (гіпонатріємія), і осмолярність крові знижується.

Джерелом підвищеної секреції АДГ може бути гіпофіз (90% випадків) або ектопічна секреція. При СНАДГ виділяють кілька варіантів порушення секреції АДГ:

• нерегулярні піки секреції АДГ, найчастіше з ектопічних пухлин;
• неадекватно підвищений і неподавляемий базальний рівень АДГ;
• порушення граничного значення для критичної стимуляції секреції АДГ: нижчий, ніж в нормі, рівень осмолярності плазми, стимулює секрецію АДГ.

Часто обнаруживаемая при СНАДГ гіпоурікемія викликана підвищеним кліренсом сечової кислоти за рахунок стимуляції рецептора вазопресину VI.

Інтерлейкін-6 викликає СНАДГ при нездужанні, запаленні і стресі, оскільки стимулює секрецію АДГ.

Багато хвороб легенів поєднуються з СНАДГ, хоча механізм розвитку при них СНАДГ в більшості випадків неясний. Найбільш ймовірний фактор - інтерлейкін-6, так як він стимулює секрецію АДГ як in vitro, так і in vivo.

Очевидним є механізм розвитку СНАДГ при дрібноклітинному раку легені, коли ракові клітини синтезують і секретують АДГ або АДГ-подібні речовини, які імунологічно і біологічно відрізняються від АДГ, синтезованого в гіпоталамусі.

Діагностика і диференціальна діагностика синдрому неадекватної секреції антидіуретичного гормону

Діагностичними для СНАДГ служать наступні нижче критерії.

• Знижено ефективна осмолярність (ЕО), яку розраховують за формулою: ЕО = 2 (Na⁺ + До⁺) + Глікемія, (розмірності концентрації натрію і калію - в мЕкв / л, а глюкози в крові - в ммоль / л).
• Неадекватно підвищена осмолярність (концентрація) сечі на тлі гіпоосмолярності в сироватці крові.
• Клінічні ознаки еуволеміі, незважаючи на гіпоосмолярність сироватки крові, тобто відсутні симптоми гіповолемії (тахікардія, ортостатична артеріальна гіпотензія) або гіперволемії (периферичні набряки, асцит).
• Підвищено екскреція натрію з сечею, незважаючи на нормальне споживання натрію і води.

Для остаточного встановлення діагнозу СНАДГ досить виявлення зазначених вище ознак. Однак іноді для верифікації діагнозу проводять тест з водним навантаженням.

Проба з водним навантаженням

Протипоказання. Цей тест не призначають хворим з рівнем Na lt; 125 ммоль / л або осмолярностью плазми lt; 275 мОсм / кг через ризик різкого погіршення гипонатриемии / гіпоосмолярності.

підготовка

• Пробу проводять натщесерце.
• У нічний час напередодні обмежень в прийомі рідини немає,
• Слід уникати прийому кофеїну і куріння.
• Перед початком проби хворого зважують, потім ставляться внутрішньовенний катетер (припустимо, о 08:30).
• Перед пробою хворий знаходиться в спокійному стані 30 хв.

водне навантаження

• До прийому рідини в тесті досліджують осмолярність сечі і крові, а також рівень АДГ (необов`язково).
• Хворий випиває протягом 15 хв воду в обсязі 20 мл на 1 кг маси тіла.
• Вимірюють діурез щогодини протягом 4 ч.
• Визначають осмолярність плазми і сечі, а також зміст АДГ щогодини протягом 4 ч.

фаза відновлення

• Дослідження натрію сироватки крові через 2 години після завершення тесту.
• Дослідження натрію і осмолярності натщесерце на наступний день.

інтерпретація

У здорової людини за 4 год виводиться 78-82% прийнятої рідини. У разі СНАДГ може виводитися 30-40%. Тест рідко застосовують для діагностики СНАДГ, але він може бути корисним при мінливому і рецидивуючому перебігу хвороби.

Становить деяку проблему диференціювання еуволеміческого стану від гіповолемічного із супутньою втратою натрію з сечею (нирковий сольовий діабет), так як концентрація натрію в сечі і фракційна екскреція натрію ідентичні в обох випадках. Один із способів диференціювати ці стани - вводити 2 діб (48 год) 0,9% розчин натрію хлориду зі швидкістю 1 л / 24 год. Це покращує показники гипонатриемии gt; 5 мЕкв / л переважно при гіповолемії. У хворих з СНАДГ не спостерігають зміни концентрації натрію або, принаймні, його змісту lt; 5 мЕкв / л.

Порівняння різних гіпонатріеміческіх станів

Супутні стану, хвороби і ускладнення

При НАДГ можливі такі супутні стану / захворювання і ускладнення.

• Ідіопатичний СНАДГ.
• Затримка води.
• Гипонатриемия.
• Гіпокаліємія.
• Гіпомагніємія.
• Гіпокальціємія.
• Гипоальбуминемия / гипопротеинемия.
• Гіпоосмолярна стан.
• Галюцинації.
• Судоми / малі епілептичні припадки.
• Кома / порушення свідомості.

Лікування синдрому неадекватної секреції антидіуретичного гормону

Лікування полягає в усуненні першопричини. Також проводять такі заходи.

• Обмеження рідини до 500-750 мл / сут.
• Якщо синдром не є швидко проходять епізодом, а стан хронічне і хворий не може різко обмежувати споживання рідини, може бути призначена лікарська терапія. Може виявитися ефективним демеклоціклін, що викликає неповний НД. В даний час проходять клінічні випробування антагоніста вазопресину толваптан.
• У разі гострого стану може знадобитися введення ізотонічного розчину натрію хлориду. Однак при цьому потрібно проявляти особливу обережність, тому що швидка гиперкоррекция гипонатриемии може викликати демієлінізацію вароліевого моста мозку.