Гипонатриемия і гіпернатріємія

Відео: Гіпокаліємія. Симтоми, причини та методи лікування

Визначення і сутність

Гипонатриемия означає зменшення плазмової або сироваткової концентрації натрію нижче 135 ммоль / л, а гипернатриемия - збільшення плазмової концентрації натрію за межі 145 ммоль / л.

Ці терміни означають співвідношення в плазмі кількості натрію і води і не відносяться до збільшення або зменшення загального вмісту натрію в організмі.

Гипонатриемия і гіпернатріємія є первинні порушення водного балансу, що виникають в результаті розлади в системі регуляції осмолярності, діяльність якої спрямована на підтримку (в основному за рахунок зміни екскреції і засвоєння води) осмолярності плазми крові в вузьких межах, що становлять 280-295 мосм / кг води .

Осмолярність плазми (Р0См) являє собою загальне число знаходяться в плазмової воді твердих речовин виражене в мосм / кг води. Оскільки натрій є основним катіоном плазми крові, його концентрація змінюється паралельно осмолярності плазми, що виражається наступним рівнянням:

Ефективна осмолярність або тонічність створюється за рахунок концентрацій тих речовин, які підвищують осмотичний градієнт на клітинних мембранах і викликають переміщення води. Сечовина, яка вільно дифундує через клітинну мембрану, має однакову концентрацію в позаклітинній рідині і в клітці і не впливає на тонічність.

При нормальній концентрації глюкози тонічність плазми можна приблизно підрахувати як 2 (Na + K) ммоль / л.
Гостра гіпонатріємія і гостра гипернатриемия представляють собою стану, при яких зміни плазмової концентрації натрію відбуваються швидко (менш ніж за 48 годин). Як буде показано нижче, швидкість зміни плазмової концентрації натрію має як діагностичне, так і прогностичне значення.

При псевдогіпонатріеміі визначаються неправдиві низькі концентрації натрію в плазмі крові. У нормі плазма містить більше 90% води і близько 10% твердих речовин. Збільшення вмісту в плазмі крові твердих речовин, наприклад при гіперліпідемії або гіперпротеїнемії, викликає відносне зменшення вмісту в ній води. Незважаючи на те що вміст натрію в плазмової воді може бути нормальним, значення концентрації натрію, виражене в ммоль / л плазми, знижений.

Гипонатриемия з гіпертонічності відноситься до клінічних станів, при яких в результаті підвищення концентрації осмотично активних речовин (за винятком натрію), наприклад глюкози, відбувається переміщення води з клітини в плазму крові та розведення міститься в пий натрію.

Поширеність і причини

гипонатриемия

Гипонатриемия є найбільш поширеним електролітним порушенням, яке трапляється в клінічній практиці. Причини цього стану перераховані в табл. 53. Гостра гипонатриемия найбільш часто зустрічається у хворих, що знаходяться в стаціонарі, яким вводять гипотонические розчини в кількостях, що перевищують здатність організму до екскреції вільної -води (наприклад, при надмірному внутрішньовенному введенні глюкози).

Псевдогілонатріемія	гіперліпідемія гіперпротеїнемія мієломна хвороба Макроглобулііемія Вальденстрема
Гіпоіатріемія з гіпертонічності	гіперглікемія інфузія маінітола Отруєння токсичними продуктами етиленгліколь Етиловий спирт металевий сліот
«Справжня» гипонатриемии (гіпонатріємія з Гіпоосмолярна) гіперволемічна	нефротичний синдром Цироз печінки Застійна серцева недостатність Гостра або хронічна ниркова недостатність Позаниркових втрати натрію
гіповолемічного	блювота пронос перитоніт панкреатит опіки Ниркові втрати натрію застосування діуретиків тіазиди амілорид дефіцит мінералокортикоїдів осмотичнийдіурез Патологічні стани, що характеризуються втратою хлориду натрію Нирковий канальцевий ацидоз Кістозне поразку мозкової речовини нирок Стан після обструкції сечових шляхів
нормоволемічної	Синдром неадекватного виділення АДГ Захворювання центральної нервової системи травма менінгіт енцефаліт абсцес мозку Пухлина мозку Синдром Гієна-Барре гострий психоз епілепсія хвороби легенів бронхогенний рак бактеріальна пневмонія туберкульоз аспергільоз Гостра дихальна недостатність новоутворення Підшлункової залози дванадцятипалої кишки вилочкової залози лімфома лейкоз порушення метаболізму Гостра інтермітуюча порфірія Алкогольний абстинентний синдром, включаючи білу гарячку Прийом лікарських препаратів, що викликають затримку води діуретики Пероральні кошти, що викликають зниження вмісту глюкози в крові Хлорпроламід толбутамід Седативні і снодійні засоби опіати барбітурати протипухлинні препарати вінкристин циклофосфан протизапальні засоби індометацин Ацетилсаліцилова кислота ацетамінофен клофібрат карбамазепін ізопротеренол Ізольована глюкокортикоїдів недостатність гипопитуитаризм Раптова відміна великих доз глюкокортикоїдних гормонів гіпотиреоз Виражене зниження вмісту в організмі калію, обумовлене застосуванням діуретиків або іншими причинами "перемикання осмостата"

У рідкісних випадках з гострою гипонатриемией надходять хворі на шизофренію і психогенної полідипсія. Оскільки в нормальних умовах людина в змозі виводити від 15 до 20 л води на добу, важка гіпонатріємія спостерігається в результаті масивного застосування гіпотонічних розчинів (більш 15 л на добу) або супутнього порушення здатності екскретуватися вільну воду, що буває при серцевій або нирковій недостатності, цирозі печінки або постійної секреції антидіуретичного гормону при прийомі ліків або гіповолемії.

Хронічна гипонатриемия має більшого поширення, ніж гостра гіпонатріємія, і цей стан можна часто спостерігати при захворюваннях, що супроводжуються набряками. Виявлення гипонатриемии у хворих з цирозом печінки мулі серцевою недостатністю, які споживають помірна кількість рідини (менше 1,5 л на добу), свідчить про настання стадії затримки натрію і води і про несприятливий прогноз.

Однією з найбільш поширених причин гипонатриемии є застосування лікарських препаратів. Найчастіше в розвитку гіпонатріємії винні діуретики, пероральні гнпоглікемнзірующіе кошти, опіати і барбітурати.

Незважаючи на те що в нормі сигналом до секреції антидіуретичного гормону (АДГ) є підвищення вмісту в плазмі натрію (осмолярність плазми), існує кілька фізіологічних стимуляторів вивільнення АДГ, що не залежать від осмолярності.

Якщо одночасно присутні осмолярність і неосмолярние фактори регуляції вивільнення АДГ, причому дія їх різноспрямовано (наприклад, поєднання гипонатриемии, яка пригнічує вивільнення АДГ і неосмолярних факторів, що викликають його вивільнення), то домінують останні, що призводить до вивільнення АДГ на тлі гіпонатріємії. Сильними стимуляторами вивільнення АДГ є біль, нудота, блювота, артеріальна гіпотензія, гіповолемія і емоційні розлади.

Іноді гіпонатріємія може виникати при важкому, нелеченом віпотіреозе, що межує з мікседематозной комою. Ще однією рідкісною причиною гипонатриемии є «перемикання осмостата», при якому поріг придушення освіти АДГ зміщується нижче середнього рівня, що становить 275 мосм / кг.

Причиною гипонатриемии при надниркової недостатності є «е тільки зменшення вмісту в організмі рідини внаслідок дефіциту мінералокортикоїдних гормонів, але і постійне вивільнення АДГ в результаті глюкокортикоидной недостатності, що буває також при гіпопітутарізме або різкій відміні лікування глюкокортикоїдних гормонами.

Синдром неадекватного виділення АДГ зустрічається при великому числі патологічних станів, що вражають в основному центральну нервову систему і легені (див. Табл. 53). Найбільш поширеною причиною цього клінічного синдрому залишається бронхогенний рак легені.

Метаболічними причинами синдрому неадекватного виділення АДГ, на які слід звернути увагу, є гостра інтермітуюча порфірія, алкогольний абстинентний синдром і біла гарячка.

гіпернатріємія

Причини гипернатриемии наведені в табл. 54. Гостра гипернатриемия описана у новонароджених, які перебувають на штучному вигодовуванні і отримують приготовані за рецептами гіпертонічні розчини. У дітей хронічна гипернатриемия найбільш часто спостерігається при гастроентериті, що протікає з діареєю, і інфекціях, що викликають лихоманку і збільшення втрат води через дихальні шляхи.

гостра гипернатриемия

Внутрішньовенне введення бікарбонату натрію Після зупинки серця З метою нейтралізації лактатацидоза Випадкове використання під час гемодіалізу гіернатріеміческого розчину Введення гіпертонічного розчину хлориду натрію з метою викликати викидень Стан після утоплення в морській воді Випадкове годування новонароджених поживними сумішами, що містять надмірну кількість натрію

хронічна гипернатриемия

Порушення механізму виникнення спраги Нездатність вживати воду різка слабкість пригнічення свідомості Великі втрати гіпертонічної рідини Лихоманка і задишка осмотичнийдіурез інфузія маннитола Зондове харчування концентрованими білковими сумішами Цукровий діабет Період одужання після обструктивних уражень сечових шляхів і ниркової недостатності Центральний нецукровий діабет пошкодження голови Хірургічні втручання в області гіпофіза метастази пухлини Краінофарінгіома пухлина епіфіза лімфома лейкоз гранульоматозне захворювання туберкульоз саркоїдоз інфекції менінгіт енцефаліт судинні порушення крововилив тромбоз Лігування внутрішньої сонної або передньої сполучної артерії Ідіоматичний нефрогенний нецукровий діабет Прийом лікарських препаратів літій Демеклоціклія Метоксіфлюраі амфотерицин вінбластин колхицин

У дорослих частіше зустрічається хронічна гипернатриемия, ніж гостра. Загальним майже для всіх випадків хронічної гипернатриемии у дорослих є фізична нездатність до вживання води, причинами якої можуть бути різка загальна слабкість або пригнічення свідомості.

У деяких випадках причиною гіпернатріємії може бути відсутність почуття спраги. У літніх хворих, які отримують через зонд багаті білками поживні суміші без достатньої кількості води, швидкий розвиток гіпернатріємії обумовлено великими втратами рідини з сечею в результаті осмотичного діурезу.

Гостра гипернатриемия у дорослих зустрічається рідко. Є повідомлення про такі причини важкої гипернатриемии, як випадкове використання під час гемодіалізу розчину, що містить велику кількість натрію, і застосування гіпертонічного розчину хлориду натрію при спробі викликати викидень у жінки. Гостра гипернатриемия може також проявлятися у хворих, які отримали велику кількість бікарбонату натрію після зупинки кровообігу або з приводу лактатацидоза.

Причиною нецукрового діабету центрального типу є часткове або повне припинення виділення АДГ. Незважаючи на те що в минулому найбільш поширеними причинами центрального нецукрового діабету вважали ідіопатичний нецукровий діабет і пухлини головного мозку, в даний час доведено, що в більшості випадків причиною є травма і іпофізектомія.

Причина нефрогенного нецукрового діабету полягає в стійкості нирок до дії АДГ. Серед найбільш поширених причин придбаної стійкості нирок до АДГ слід вказати на вживання лікарських препаратів (літій, демеклоціклін, метоксіфлюран) і електролітні порушення (гіперкальціємія, гіпокаліємія).