Гипонатриемия і гіпернатріємія. Оцінка

Відео: Водно-електролітні порушення в нейрореанімаціі

оцінка

гипонатриемия

Діагностичний підхід до гіпонатріємії показаний в алгоритмі.

Якщо лікар виключає псевдогіпонатріемію і гипонатриемию з гіпертонічності, то допомога в диференціальної діагностики причин гипернатриемии може надати оцінка обсягу позаклітинної рідини.

Гипонатриемия з гіповолемією. У хворих спостерігається тахікардія, ортостатична артеріальна гіпотензія, зменшення потовиділення в пахвових областях, олігурія, підвищення вмісту азоту сечовини в крові і іноді - невелике підвищення сироваткової концентрації креатиніну.

Про надниркової недостатності свідчать підвищення концентрації азоту сечовини крові, гіпонатріємія, гіперкаліємія і слабкий метаболічний ацидоз з нормальною концентрацією аніонів.

Гипонатриемия з гиперволемией. Хворі цієї категорії страждають або нирковою недостатністю, або захворюваннями, що супроводжуються набряками. Гипонатриемия з`являється на пізніх стадіях захворювань, що призводять до розвитку набряків, і супроводжується олігурією і низькою концентрацією натрію в сечі (20-30 ммоль / л).

Гипонатриемия при клінічних станах, що характеризуються нормоволемією. Діагностика та лікування хворих цієї категорії найбільш складні. Перш за все слід виключити синдром неадекватного виділення АДГ.

Діагностичними критеріями синдрому є:
1. Нормальна функція нирок, наднирників і гіпофіза.
2. Поєднання гіпонатріємії з гіпотонічно плазми крові.
3. Невідповідність підвищення осмолярності сечі ступеня гипонатриемии. У нормі при відносній щільності сечі менше 1003 (осмолярність сечі менше 100 мосм / кг) падіння концентрації натрію в плазмі крові або її осмолярності на 1-3% має давати підвищення відносної щільності сечі.
4. Висока концентрація натрію в сечі (gt; 20 ммоль / л).
5. Відсутність клінічних ознак гіперволемії або гіповолемії.
6. Нормалізація концентрації натрію в плазмі крові при обмеженні води.

У хворих з «перемиканням осмостата» спостерігаються хронічна гіпонатріємія, захворювання, що призводять до ослаблення організму, наприклад туберкульоз, стійкий присутність в крові АДГ при осмолярності плазми, що становить 275 мосм / кг або нижче, і нормальна реакція на водне навантаження (осмолярність сечі нижче 100 мосм / кг).

Чистий глюкокортикоїдна недостатність відрізняється від хвороби Аддісона, характеризується нормальною секрецією мінералокортикоїдних гормонів і відсутністю гіповолемії. Це стан нелегко відрізнити від синдрому неадекватного виділення АДГ.

Для диференціювання глюкокортикоидной недостатності від синдрому неадекватного виділення АДГ Goldberg рекомендує терапевтичну пробу з внутрішньовенним введенням 50 мг гідрокортизону. Він вважає, що специфічними ознаками глюкокортикоидной недостатності є значне зростання обсягу сечі і падіння відносної щільності сечі протягом 3-6 годин після введення глюкокортикоїдів.

гіпернатріємія

Оцінка обсягу позаклітинної рідини допомагає і при обстеженні хворого з гіцернатріеміей.

Гіпернатріємія з гиперволемией. Хворі цієї категорії зустрічаються рідко і дане клінічне стан є результатом введення рідин, що викликають гіпернатріємія. Оскільки збільшення об`єму циркулюючої крові відбувається раптово, застій в легенях або набухання шийних вен у них спостерігаються частіше ніж периферичні набряки.

Гіпернатріємія з гіповолемією. У хворих зі зменшенням об`єму циркулюючої крові в результаті внепочечних втрат рідини спостерігається зменшення концентрації натрію в сечі нижче 20 ммоль / л і висока осмолярність сечі.

У хворих з порушеннями функції нирок, що приводять до втрати натрію, концентрація натрію в сечі перевищує 20 ммоль / л і спостерігаються різні значення осмолярності сечі. Для обох груп хворих характерні ознаки зменшення об`єму позаклітинної рідини, описані раніше.

Нормоволемічна гипернатриемия. У пацієнтів з нормоволемічної гіпернатріємією ознаки зменшення об`єму позаклітинної рідини або гіперволемії відсутні. Перш за все у них відзначається втрата води без втрати натрію. При екстраренальної втрати води виділяється гіпертонічна сеча.

У хворих з центральним нецукровий діабет зазвичай в анамнезі є вказівки на пухлину головного мозку або хірургічне втручання з приводу пухлини мозку, раптовий початок полиурии (gt; 5 л / добу), гіпотонічно сеча (відносна щільність нижче 1003), осмолярність нижче 150- 200 мосм / кг і низька концентрація натрію в сечі (lt; 20 ммоль / л).

Хворі з легким центральним нецукровий діабет, у яких відзначається дегідратація, можуть виділяти слабогіпертонічную сечу, причому осмолярність сечі у них не досягає максимальних значень до тих пір, поки не буде забезпечено екзогенне надходження вазопресину (АДГ). Методика диференціальної діагностики центрального (помірний і важкий) і нефрогенного нецукрового діабету дана в розділі «Діагностичні дослідження».

Клінічне значення порушень балансу натрію

Згідно з даними літератури приблизно у 60% хворих, що мають концентрацію натрію в плазмі крові нижче 128 ммоль / л, спостерігаються неврологічні симптоми. Гостра гіпонатріємія (тривалістю менше 12 годин) зазвичай призводить до ступору, комі і інсульту.

Хронічна гіпонатріємія може супроводжуватися сонливістю, апатією, слабкістю, судомами, порушенням психічного стану зі зниженням фізіологічних або появою патологічних сухожильних рефлексів, диханням типу Чейна-Стокса і гіпотермією. Летальність при гострій гіпонатріємії становить 50%, а при хронічній симптоматичної гіпонатріємії-12%. Повідомлень про летальні випадки хронічної безсимптомної гіпонатріємії немає.

Згідно з даними різних дослідників, у дітей, що мають плазмову концентрацію натрію вище 150 ммоль / л, частота виникнення неврологічних симптомів становить від 16 до 90%. До цих симптомів відносяться дратівливість, підвищення сухожильних рефлексів і м`язового тонусу, м`язові посмикування, судоми і локальні парези.

У дорослих спостерігаються хорея, судоми, підвищення м`язової активності і пригнічення чутливості. На підставі даних, зібраних Covey і Arieff з різних досліджень, було встановлено, що при гострій гипернатриемии у дітей летальність перевищує 40%, а при хронічній гипернатриемии в цій віковій групі летальність нижче 10%.

У 2/3 дітей після ліквідації гострої гипернатриемии зберігається неврологічні ускладнення. У дорослих летальність при гострій гипернатриемии перевищує 65-70%, а при хронічній гипернатриемии становить 60%, проте такий високий рівень смертності зумовлений такими основними патологічними станами, як лактатацидоз, діабетична гіперосмолярна кома і постреанимационном хвороба.

Ці дані свідчать про необхідність оперативної і швидкої діагностики і лікування гострих порушень вмісту натрію в плазмі крові. Починати діагностичний пошук необхідно навіть при хронічній безсимптомною гипернатриемии або гіпонатріємії, оскільки ці порушення можуть бути єдиними ключовими симптомами таких серйозних, але потенційно виліковних захворювань, як надниркованедостатність і рак легенів.