Лапароскопічна апендектомія

Відео: Лапароскопічна апендектомія. типові помилки

Апендектомія - одне з найбільш поширених хірургічних втручань. Гострий апендицит протягом життя виникає у 7% населення. До невирішеним проблемам лікування цього захворювання відносять не тільки пізню діагностику з розвитком важких ускладнень, а й марні апендектомії, частота яких досягає 20-40%. Повноцінна ревізія черевної порожнини при виявленні незміненого червоподібного відростка через розріз у правій клубової області неможлива.

Марна апендектомія може привести до небажаних наслідків як в найближчому, так і у віддаленому післяопераційному періоді. До останніх відносять вторинне безпліддя у жінок, спаечную непрохідність кишечника, освіта гриж і ін. Лапароскопія дозволяє встановити точний діагноз гострого апендициту у 95 97% випадків, а при відповідних показаннях виконати лапароскопічну апендектомія (ЛА) [1-8].

У практиці гінеколога необхідність апендектомії по ходу основного втручання виникає досить часто. Це стосується операцій, які виконуються з приводу ендометріозу, спайкової хвороби, гнійно-запальних захворювань придатків, коли червоподібний відросток виявляється втягнутим в рубцево-інфільтративний процес, що поширюється на ілеоцекальний відділ кишечника. Збереження апендикса в цій ситуації небезпечно і безглуздо. Негайне залучення хірурга не завжди можливо організаційно, а його навички і ставлення до лапароскопії можуть не влаштовувати оперує гінеколога. Тому ми вважаємо, що хірург-гінеколог повинен володіти технікою ЛА, так само, як і загальний хірург - технікою аднекс- і цистектомії.

Оперативна техніка

Положення хворого. Лапароскопію починають в горизонтальному положенні. У разі прийняття рішення про ЛА створюють позицію Тренделенбурга на лівому боці (30 °), що дозволяє відвести петлі кишечника і великий сальник від правої клубової ямки. Монітор розташовують праворуч біля ножного кінця операційного столу. Хірург знаходиться зліва від пацієнта, асистент - навпроти нього (рис. 18-1).


Анестезіологічне посібник. Операцію проводять під загальним внутрішньовенним або ендотрахеальний наркозом. Останній переважніше, так як забезпечує релаксацію і безпечніший на етапах електрохірургічного впливу.

Доступи. Голку Вереша і перший троакар вводять Параумбілікально, виконуючи напівмісячний розріз вище пупка. Ретельний огляд сліпої кишки, апендикса та органів малого таза, як правило, вимагає додаткового 5-міліметровий інструменту, який вводять через прокол в лівій клубової області. При наявності в черевній порожнині випоту його ретельно аспирируют. У разі виконання ЛА третій, 10-міліметровий троакар вводять в правій мезогастральной області на рівні пупка (рис. 18-2). Деякі хірурги використовують четвертий, 5-міліметровий троакар, який вводять над лобком. При деструктивних формах гострого апендициту показано до- і інтраопераційне введення антибіотиків.

Варіанти лапароскопічної апендектомії

Після завершення діагностичного етапу лапароскопії приймають остаточне рішення про обсяг втручання. У нормі червоподібний відросток легко переміщується інструментом, змінює свою форму, що говорить про відсутність напруги, очеревина його бліда, судинний малюнок не порушений. Як і при відкритій апендектомії, принципове значення має спосіб обробки брижі та кукси червоподібного відростка. Існують три способи виконання ЛА - екстракорпоральний, комбінований і інтракорпорального.

1. Екстракорпоральний спосіб полягає в тому, що лапароскопически уточнюють діагноз, знаходять і захоплюють затискачем дистальний кінець апендикса, а потім разом з брижі витягують його назовні через доступ 3. Далі виконують звичайну апендектомія з накладенням кисетного і Z-образного швів. Черевну порожнину промивають, осушують і дренують. Спосіб виконаємо при рухомий сліпій кишці, невеликому діаметрі апендикса і відсутності інфільтративних змін в брижі. Цей варіант може бути рекомендований на етапі освоєння техніки ЛА (рис. 18-3).

2. Комбінований спосіб застосовують при короткій инфильтрированной брижі, яку коагулюють всередині черевної порожнини (рис. 18-4). Мобілізований апендикс витягують назовні і обробляють традиційно.

3. інтракорпорального спосіб - загальноприйнятий спосіб виконання ЛА, коли всі етапи втручання здійснюють лапароскопически всередині черевної порожнини.

етапи операції

Тракция. Дістальньгй кінець апендикса захоплюють затискачем, введеним через доступ 3 і піднімають у напрямку до передньої черевної стінки. Червоподібний відросток звільняють від спайок і зрощень, а потім розташовують таким чином, щоб брижі перебувала у фронтальній площині.

Перетин брижі проводять одним з 4 способів.
1. Через доступ 2 вводять електрохірургічний монополярний затискач або диссектор. Дрібними порціями по 2-3 мм захоплюють тканину брижі і коагулюють її, просуваючись у напрямку до основи апендикса (рис. 18-5, див. Кол. Вклейку). Особлива обережність необхідна у районі купола сліпої кишки. Суворо дотримуються такої послідовності дій: невелику порцію тканини захоплюють дисектор, відводять її від кишки і тільки потім коагулюють. Звертають увагу на близькість до інструменту петель кишечника. Цей спосіб найбільш простий, забезпечує надійний гемостаз і займає небагато часу. Необхідно повністю виділити підставу апендикса по всьому колу, підготувавши його до накладання лігатури.
2. Для обробки брижі можна використовувати біполярну коагуляцію, що більш безпечно, але вимагає спеціального інструменту і кілька триваліше за часом. При инфильтрированной потовщеною брижі біполярна коагуляція менш ефективна і вимагає фрагментації брижі.
3. Перевязка брижі лигатурой: біля основи апендикса в брижі формують вікно, проводять через нього лігатуру, обидва кінці якої витягають назовні через троакар. Вузол, сформований екстракорпоральне, опускають в черевну порожнину (рис. 18-6, див. Кол. Вклейку). Брижі перетинають ножицями. Накладення окремих титанових кліпс досить дорого і ненадійно, особливо в інфільтрованих тканинах.
4. Брижу перетинають сшивающим апаратом. Формування кукси апендикса виробляють одним з 3 способів.

1. лігатурні спосіб найбільш поширений в лапароскопії. Вітчизняними та зарубіжними хірургами він визнаний безпечним. Після перетину брижі через доступ 3 вводять ендопетлю, накидають її на апендикс і опускають до підстави, використовуючи затискач (рис. 18-7, див. Кол. Вклейку). Петлю затягують, лігатуру зрізають. Зазвичай на культі червоподібного відростка залишають одну або дві лігатури, накладені один на одного (одну з них можна замінити 8-міліметрової кліпсою). На дистальную культю апендикса також накладають лігатуру, кліпсу або хірургічний затискач, за який препарат після відсікання негайно витягають назовні (рис. 18-8-18-10, см. Кол. Вклейку і рис. 18-11). Розмір кукси над лігатурою дорівнює 2-3 мм. Після відсікання червоподібного відростка слизову оболонку кукси поверхнево коагулюють кулястим електродом, введеним через доступ 2 (рис. 18-12). Нагадуємо, що коагуляція поблизу металевих кліпс неприпустима. При достатньому досвіді тривалість ЛА не перевищує за часом відкриту операцію, складаючи 20-30 хв.

2. Апаратний спосіб. Через 12-міліметровий троакар з доступу 3 вводять ендохірургічним апарат, який зшиває, який накладають роздільно на апендикс і його брижі, перетинаючи послідовно. При невеликій товщині тканин обидві структури прошивають одномоментно (рис. 18-13). Апаратна апендектомія скорочує час операції і дозволяє при необхідності асептично виконати резекцію купола сліпої кишки. Єдиний недолік методу - висока вартість зшиває апарату.





3. Занурення кукси в купол сліпої кишки накладенням інтракорпорального кисетного і Z-образного кисетного швів. Методика була розроблена основоположником ЛА К. Земм [9]. Вона вимагає досить копіткої роботи і досконалого володіння технікою ендохірургіческого шва.

Витяг препарату - відповідальний момент операції. Щоб уникнути поширення внутрішньочеревної інфекції препарат витягують назовні негайно після відсікання. Необхідно запобігти контакту запаленого апендикса з тканинами передньої черевної стінки, в іншому випадку інфікування тканин з великою ймовірністю призведе до розвитку гнійних ускладнень. Для цього використовують один з наступних прийомів:
1. При діаметрі апендикса і брижі менше 10 мм препарат можна безперешкодно отримати через троакар 3.
2. При більшому діаметрі препарату застосовують перехідну гільзу 10/20 мм (рис. 18-14).
3. Апендикс перед витяганням поміщають в контейнер

Закінчення операції. Зону втручання ретельно промивають 500-700 мл розчину антисептика. Пацієнта повертають у вихідне положення, аспирируют промивні води. У черевній порожнині встановлюють дренаж. Рани вшивають.

Післяопераційний період протікає значно легше, ніж після традиційної апендектомії. Хворого активізують до кінця першої доби після видалення дренажу. Дозволяють прийом рідкої їжі. Антибіотики призначають всім пацієнтам. Тривалість госпітального періоду після ЛА 3-7 днів. У неускладнених випадках термін втрати працездатності не перевищує 14 днів.

Ускладнення та їх профілактика

Раневая інфекція - одне з найбільш ймовірних ускладнень ЛА, безпосередньо пов`язане зі способом вилучення апендикса з черевної порожнини.

Внутрибрюшная інфекція у вигляді абсцесів або перитоніту може бути наслідком неадекватної санації і дренування черевної порожнини або неповної аспірації промивних вод. За даними В.М. Сєдова та співавт., В цілому гнійні ускладнення після ЛА спостерігають в 4 рази рідше, ніж після відкритої операції [2].

Рецидив гострого апендициту - незвичайне ускладнення при ЛА. Клінічно проявляється симптомами гострого апендициту в термін 3-6 міс після ЛА. При повторній операції знаходять запалену куксу червоподібного відростка довжиною 2-3 см. Причина ускладнення - неповноцінна мобілізація підстави апендикса при ЛА.

Неспроможність кукси апендикса - рідкісне ускладнення, яке вперше описав Шребера. Воно пов`язане з невиправданим розширенням показань до лігатурного методу при ЛА (тифліт, інфільтрація підстави апендикса) або є наслідком термічного ураження купола сліпої кишки при необережної коагуляції.

Синдром 5-го дня - гострий тифліт, що виникає на 5-у добу після операції. Його виникнення пов`язують з електрохірургічним опіком купола сліпої кишки при необережному використанні монополярной коагуляції. Для ускладнення характерні сильні болі в правій здухвинній ділянці, Дефанс, перитоніальні симптоми, фібрільная температура. На операції виявляють фібринозний тифліт, як правило, без перфорації.

Грижа в точці введення одного з троакаров з`являється, як правило, через 1-4 тижні після операції, коли пацієнт повертається до звичного способу життя. Причина ускладнення - нагноєння рани, гематома черевної стінки або дефект хірургічної техніки при ушивання тканин.

література

1. Gotz F., Pier A., Bacher C. Modified laparoscopic appendectomy in surgery // Ann. Surg. - 1990. - № 4. - P. 6-9.
2. Сєдов В.М., Стріжелецкій В.В., Рутенбург Г.М., гуслі А.В., Чуйко І.В. Ефективність лапароскопічної технології в лікуванні гострого апендициту // Ендоскопічна хірургія. - 1995. - № 2-3. - С. 24-28.
3. Федоров І.В. Лапароскопічна апендектомія: за і проти // ендохирургию сьогодні. - 1995. - № 1. - С. 12-17.
4. Крігер А.Г., Фаллер А.П. Техніка лапароскопічної апендектомії // Ендоскопічна хірургія. - 1995. - № 2-3. - С. 29-33.
5. Котлобовскій В.І., Дронов А.Ф. Лапароскопічна апендектомія у дітей // Тези Російської конференції «ендохирургию в лікуванні невідкладних захворювань і травм грудної та черевної порожнини». Казань, 1995. - С. 84-85.
6. Малков І.С., Шаймарданов Р.Ш., Кім І.А. Ендохірургіческіе втручання при гострих захворюваннях органів черевної порожнини. - Казань, 1996. - С. 64.
7. Галлінгер Ю.І., Тимошин А.Д. Лапароскопічна апендектомія. - М., 1993. -
С. 65.
8. Borgstein P.J., Gordijn R.V., Eijsbouts Q.A., Cuesta M.A. Acute appendicitis - a clear-cut case in men, a guessing game in young women // Surg.Endosc. - 1997. - V. 11. - № 9. -
P. 923-927.
9. Semm K. Endoscopic appendectomy // Endoscopy. - 1983. - № 15. - Р. 59-64.